葛志霞，葉 梅，李士芝，趙紅娟，門倩倩

新生兒皮膚薄嫩，皮膚組織中含水量較高，靜脈血管細(xì)小，彈性差，穿刺難度較大，且新生兒血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)育不成熟，容易損傷且恢復(fù)緩慢，血管通透性較高，輸液易外滲，后期治療建立血管通路極困難[1]。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)置入后可為患兒提供一種用于輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)液、血管活性藥物、抗生素、高滲藥物的安全有效的快速通路[2]，減少反復(fù)穿刺的痛苦，減少增加感染的機(jī)會(huì)，減少刺激性藥物對(duì)新生兒外周靜脈的損傷，已在新生兒中有廣泛的應(yīng)用。新生兒PICC首選貴要靜脈[3]，其次為肘正中靜脈、頭靜脈、腋靜脈等，但是由于上肢靜脈分支眾多，角度小，且位置表淺，加之新生兒周圍循環(huán)功能不足，早產(chǎn)兒以及低出生體重兒外周血管細(xì)小，暴露不明顯，致使PICC經(jīng)上肢置管容易穿刺失敗，或誤入頸靜脈以及折返至腋靜脈等，我科打破慣性思維，認(rèn)為股靜脈解剖位置明確，周圍無(wú)重要組織，管徑粗，容易一次性穿刺成功，且送管順暢，建議新生兒PICC中可嘗試常規(guī)選擇右下肢靜脈[4]。我科新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)于2016年1月—2016年12月共留置PICC 170例，因記錄不全排除21例，納入研究149例，其中股靜脈置管98例，其他部位置管51例，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2016年12月在我科留置PICC導(dǎo)管的新生兒149例，其中男74例，女75例；早產(chǎn)兒105例，足月兒44例；胎齡185～275(232.60±21.91)d；出生體重0.64～4.35(1.974±0.836)kg；臨床診斷：新生兒感染2例，超早產(chǎn)兒2例，早產(chǎn)兒103例，肺出血1例，腹脹1例，新生兒窒息13例，氣促、呼吸困難17例，吸入性肺炎1例，胎糞吸入9例；置管日齡為30min至38d，平均置管日齡為1d；留置時(shí)間1～48(16.865±8.911)d；置管部位分別為肘正中靜脈1例，腋靜脈11例，貴要靜脈31例，大隱靜脈8例，股靜脈98例(左股靜脈40例，右股靜脈58例)。股靜脈置管及其他部位置管患兒在性別、胎齡、出生體重等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①需長(zhǎng)期輸入靜脈高營(yíng)養(yǎng)的早產(chǎn)兒或極低出生體重兒；②長(zhǎng)期輸液，或需要輸注對(duì)血管有刺激性藥物且外周血管條件差的患兒；③新生兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有血液系統(tǒng)、凝血障礙等嚴(yán)重性疾病者；②拒絕或中途退出本研究及資料收集不完整者[5]。本研究經(jīng)中心倫理委員會(huì)審批且通過(guò)。

1.2 置管方法

1.2.1 穿刺前準(zhǔn)備 物品準(zhǔn)備：美德康公司生產(chǎn)的1.9Fr PICC穿刺護(hù)理包，3M貼膜，碘伏或安爾碘1瓶，10 mL注射器1個(gè)，5.5號(hào)頭皮針1個(gè)，紗布2包，稀釋肝素液(1 mL含10 U)，生理鹽水，輸液貼，彈力繃帶。環(huán)境準(zhǔn)備：置管室環(huán)境清潔、寬敞、明亮，穿刺前應(yīng)對(duì)置管室以及輻射臺(tái)進(jìn)行消毒，停止一切活動(dòng)，減少人員流動(dòng)，紫外線消毒置管室30 min。人員準(zhǔn)備：全面正確評(píng)估患兒，包括胎齡、臨床診斷、外周血管情況、活動(dòng)能力，評(píng)估穿刺處皮膚是否完整，患兒家屬的知識(shí)水平并告知PICC置管的必要性、操作過(guò)程及置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[6]，患兒家屬簽署PICC置管知情同意書，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑，評(píng)估患兒病情以及血小板計(jì)數(shù)和凝血功能全套，清潔會(huì)陰部并適當(dāng)安撫患兒，注意保暖。由獲得PICC資質(zhì)證書且技術(shù)熟練的兩名置管護(hù)士進(jìn)行置管；護(hù)理人員七步洗手法流動(dòng)水洗手，戴無(wú)菌口罩、無(wú)菌帽子。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 體位安置與體表測(cè)量 將患兒置于預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外線輻射臺(tái)上，頭頸軀干呈一直線，取仰臥位，設(shè)置輻射臺(tái)膚溫37 ℃，并將膚溫探頭粘貼于患兒置管對(duì)側(cè)腹部；患兒右手腕連接心電監(jiān)護(hù)，必要時(shí)吸氧，上半身及雙臂用包被包裹，既固定體位又保暖，注意露出臍部；穿刺側(cè)肢體屈膝外展呈蛙腿狀，大腿外展與軀干縱軸成45°[7]，從預(yù)穿刺點(diǎn)(腹股溝橫紋處)沿靜脈走向到腹股溝中點(diǎn)至臍部，再向上到劍突[8]，測(cè)量置管長(zhǎng)度，貼尿袋于會(huì)陰部，避免尿液感染[9]。

1.2.2.2 預(yù)沖、消毒，建立無(wú)菌區(qū) 操作者打開PICC穿刺包，穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，擺放無(wú)菌物品，撤出導(dǎo)絲，根據(jù)測(cè)量長(zhǎng)度+2 cm對(duì)管道雙人核對(duì)后進(jìn)行裁剪[10]，注意不可出現(xiàn)毛刺，以免刺激血管內(nèi)壁引起機(jī)械性靜脈炎；助手將生理鹽水倒入置管盤，濕潤(rùn)管路，用10 mL注射器抽取肝素鹽水，連接PICC導(dǎo)管，預(yù)沖管路，夾閉導(dǎo)管，檢查管路完整性；將頭皮針剪掉針頭，剪出2段1.5 cm長(zhǎng)的塑料管，套于無(wú)齒鑷上，避免送管時(shí)劃傷管路；助手將碘伏或安爾碘倒入棉球上，充分濕潤(rùn)，注意不可接觸操作者手部或消毒盤；將一次性棉墊鋪于患兒身下，提起穿刺側(cè)肢體足部，操作者以穿刺點(diǎn)為中心，消毒整個(gè)肢體，上至臍部，下至?xí)帲?遍，然后用紗布包裹患兒小腿，并充分消毒足部3遍，待干。助手洗手，穿一次性無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套，鋪雙層無(wú)菌孔巾，暴露整個(gè)下肢。操作者更換手套，并用雙層紗布折疊墊于患兒臀部，抬高使腹股溝充分展平，暴露穿刺部位。

1.2.2.3 穿刺及固定 髖關(guān)節(jié)外展外旋45°并屈膝90°，左手固定患兒膝關(guān)節(jié)并扒緊患兒腿部皮膚，在腹股溝韌帶下緣中點(diǎn)附近觸摸到股動(dòng)脈的搏動(dòng)，在內(nèi)側(cè)2 mm處即為股靜脈與腹股溝韌帶下緣的交點(diǎn)[11]，腹股溝橫線下1 cm處為穿刺點(diǎn)，穿刺針與皮膚夾角為20～30°為好，方向指向臍部，進(jìn)針0.5～1.0 cm后再放低針頭，保持方向不變緩慢進(jìn)行，見暗紅色血液緩慢流出時(shí)停止穿刺，確定為靜脈血時(shí)送導(dǎo)管鞘，由助手拿紗布輕按壓穿刺點(diǎn)上方，避免回血量過(guò)多，退出穿刺鋼針，應(yīng)用防護(hù)好的無(wú)齒鑷夾取PICC導(dǎo)管插入導(dǎo)管鞘，緩慢勻速地送入管路(每次0.5～1.0 cm)，不可暴力送管，當(dāng)導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度后助手用10 mL注射器抽回血，回血順暢且無(wú)搏動(dòng)，推注液體無(wú)阻力，則脈沖式封管，夾閉管路，助手用手固定PICC三角圓盤，操作者退出導(dǎo)管鞘并撕裂，立即將紗布按壓在穿刺點(diǎn)上，按壓5～10 min，至不出血為止，用蘸鹽水的紗布清潔穿刺點(diǎn)及周圍血跡，剪雙層紗布疊成2 cm×2 cm大小方塊按壓在穿刺點(diǎn)上，將穿刺點(diǎn)外導(dǎo)管呈“S”形適當(dāng)加壓固定，取輸液貼對(duì)兩折疊成1 cm×2 cm棉墊墊于圓盤下避免壓傷，3M透明貼膜完全覆蓋，再次抽回血看是否順暢，并用肝素鹽水正壓封管，詳細(xì)記錄置入時(shí)間、部位、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度并貼于透明貼膜邊(不可覆蓋針眼及導(dǎo)管)，最后用彈力繃帶包扎止血，注意觀察患兒肢端血液循環(huán)。

1.2.2.4 定位 置管后應(yīng)常規(guī)行影像學(xué)檢查，確定導(dǎo)管尖端部位，并排除氣胸，當(dāng)導(dǎo)管位于上腔靜脈時(shí)，導(dǎo)管尖端的最佳位置是位于上腔靜脈的下1/3處；當(dāng)導(dǎo)管位于下腔靜脈時(shí)，最佳位置是位于下腔靜脈內(nèi)、膈肌之上，早產(chǎn)兒心影外1 cm處，足月兒心影外2 cm處[12]。

1.2.3 置管后護(hù)理 置管后24 h更換透明敷貼1次，觀察小方紗出血情況，若針眼處無(wú)滲血可撤去方紗。每周更換敷貼1次，若發(fā)現(xiàn)污染或敷貼卷邊翹起隨時(shí)更換[13]，更換完畢后在小標(biāo)簽上登記置管日期、更換日期、置入長(zhǎng)度、外露長(zhǎng)度以及本人簽名。禁止使用10 mL以下的注射器推注液體，應(yīng)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng)2倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容器。沖封管應(yīng)嚴(yán)格遵循SASH原則：即生理鹽水(S)；藥物注射(A)；生理鹽水(S)；肝素鹽水(H)[14]。每周更換肝素帽或無(wú)針輸液接頭1或2次，若有液體或血液殘留應(yīng)及時(shí)更換。更換液體或推注藥物前應(yīng)用乙醇棉片消毒擦拭不少于15s，注意無(wú)菌操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差或四分位間距描述，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組新生兒一次穿刺成功率及導(dǎo)管并發(fā)癥比較 單位：例

表2 兩組新生兒留置時(shí)間比較

3 討論

3.1 新生兒經(jīng)股靜脈PICC置管導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確性及穿刺成功率高 本研究結(jié)果表明，新生兒經(jīng)股靜脈PICC置管一次穿刺成功率以及導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確性高于其他部位置管，這與郭舒文等[15]的研究相符。分析原因，股靜脈解剖位置明確，血管管徑粗，容易穿刺，其周圍無(wú)重要組織，安全系數(shù)較高[16]，而上肢靜脈分支眾多，且角度小，PICC導(dǎo)管送入困難，易發(fā)生誤入頸靜脈或折返腋靜脈等現(xiàn)象，故其他部位置管異位率為7.84%，而股靜脈異位率1.02%。上肢靜脈穿刺一次失敗后，因血管細(xì)，管壁薄弱，會(huì)發(fā)生瘀青，需更改穿刺部位，再次消毒，增加感染的機(jī)會(huì)，而股靜脈一次未成功可拔除穿刺針按壓5～10 min至不出血，觀察無(wú)血腫即可穿刺第二針，因此，經(jīng)股靜脈置管是安全可行的。

3.2 新生兒股靜脈PICC留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng) 新生兒不自主運(yùn)動(dòng)較多，大隱靜脈、腘靜脈以及上肢部位置管一般位于關(guān)節(jié)活動(dòng)處，而股靜脈PICC置管位于大腿根部，不會(huì)隨運(yùn)動(dòng)而擺動(dòng)，因此便于固定且針眼處不易出現(xiàn)因管路摩擦牽拉引起的紅腫熱痛等現(xiàn)象，而留置時(shí)間股靜脈要比其他部位置管留置時(shí)間長(zhǎng)(4.446±1.381)d，這也與留置部位相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 加強(qiáng)對(duì)機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防 機(jī)械性靜脈炎為急性無(wú)菌性炎癥，主要與血管的粗細(xì)、穿刺技術(shù)不熟練、導(dǎo)管對(duì)血管壁的刺激、穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)等因素激惹靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，血液黏稠度增加、凝固性增高所致[17]。上肢靜脈與大隱靜脈血管走形較長(zhǎng)，且血管管徑細(xì)，置管初期患兒肢體活動(dòng)頻繁導(dǎo)致血管與導(dǎo)管反復(fù)摩擦致靜脈內(nèi)膜損傷性靜脈炎，股靜脈管徑粗，位置深，且腿部活動(dòng)對(duì)股靜脈位置置管無(wú)太大影響，因此選擇血管相對(duì)較粗的股靜脈，避免暴力送管，選擇技術(shù)熟練的置管人員，避免反復(fù)穿刺，并在無(wú)齒鑷頭端包裹一次性頭皮針?biāo)芰瞎埽环矫姹苊鉄o(wú)齒鑷直接接觸導(dǎo)管，損傷管路；另一方面起到緩沖作用，避免送管用力過(guò)猛，摩擦血管內(nèi)膜，出現(xiàn)應(yīng)激性血管痙攣致送管困難[18]。其他部位置管中5例靜脈炎患兒有3例為大隱靜脈置管，2例為貴要靜脈置管，股靜脈發(fā)生靜脈炎1例，發(fā)生靜脈炎后，予抬高患肢，每班測(cè)量臂圍或腿圍，相差小于2 cm者每4 h用喜遼妥沿靜脈走向涂抹，待晾干后可粘貼水膠體敷料，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥消退；臂圍或腿圍相差大于2 cm者應(yīng)停止靜脈輸液，直至靜脈炎好轉(zhuǎn)，每班交接并用稀釋肝素鹽水封管，避免導(dǎo)管堵塞。

3.4 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與無(wú)菌操作技術(shù)、置管部位、留置時(shí)間、置管后期維護(hù)等密切相關(guān)。做好穿刺前準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后發(fā)生血流感染的重要方法[19]。本研究中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，置管前對(duì)置管室進(jìn)行空氣消毒，避免人員走動(dòng)，置管時(shí)為患兒粘貼集尿袋，因消毒時(shí)冷刺激，患兒易排尿，套集尿袋可避免尿液污染，且消毒時(shí)將會(huì)陰部及肛門徹底消毒，減少感染機(jī)會(huì)。兩組感染的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患兒個(gè)體原因、治療方案以及其他部位置管例數(shù)較少有關(guān)。股靜脈靠近會(huì)陰部，細(xì)菌容易入侵，造成感染，因此，股靜脈置管后應(yīng)及時(shí)更換尿布，避免尿便污染，貼膜有卷邊或松動(dòng)時(shí)及時(shí)更換。有研究顯示，使用導(dǎo)管超過(guò)35 d，則每天發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的危險(xiǎn)程度增加33%[20]，若仍需要PICC治療，應(yīng)更換導(dǎo)管,本研究中有5例患兒為二次置管，均未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，但因置管時(shí)間大于35 d的樣本數(shù)較少，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行觀察比對(duì)。

3.5 導(dǎo)管堵塞及斷裂的預(yù)防 新生兒PICC導(dǎo)管堵塞表現(xiàn)為推注藥液困難及抽不到回血，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，使用輸液泵確保液體連續(xù)輸注，液體輸完后應(yīng)及時(shí)且快速更換，并快進(jìn)0.3～0.5 mL液體，避免更換液體時(shí)因負(fù)壓導(dǎo)致血液回流堵塞導(dǎo)管；輸注速度應(yīng)每小時(shí)>3 mL[21]，現(xiàn)有臨床試驗(yàn)，PICC輸液泵速最低可以為2 mL/h，每8 h用生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，沖管時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)導(dǎo)管接頭處，避免藥液沉淀[22]，應(yīng)用肝素鹽水(1 mL=10 U)正壓封管，液量為1～2 mL，剩余0.5 mL邊推邊退，形成正壓，并未出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、回抽不暢、推注困難等現(xiàn)象；因1.9Fr導(dǎo)管內(nèi)徑僅0.28 mm，為防止堵管嚴(yán)禁輸血和采血[23]；嚴(yán)格遵守藥物配伍禁忌，輸注脂肪乳劑等藥物前后應(yīng)徹底沖管；推注藥物時(shí)不可使用10 mL以下注射器，不可高壓推注造影劑，避免導(dǎo)管斷裂。

綜上所述，新生兒股靜脈PICC置管導(dǎo)管尖端位置準(zhǔn)確率以及一次性穿刺成功率均明顯高于其他部位置管，而PICC導(dǎo)管并發(fā)癥股靜脈置管發(fā)病率相對(duì)較低，留置時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，與其他部位置管相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此對(duì)比首選上肢靜脈，股靜脈PICC置管也可為新生兒置管首要選擇，為早產(chǎn)兒、極早產(chǎn)兒PICC置管部位提供較多的選擇。