謝深如，曾秀群，李柳英，謝美連

我國(guó)開(kāi)展經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)的臨床應(yīng)用及護(hù)理已有20多年歷史，為病人帶來(lái)極大的好處[1]，特別是在缺乏血管通路、化療、靜脈高營(yíng)養(yǎng)病人的應(yīng)用，達(dá)到保護(hù)病人血管，降低外周靜脈輸液相關(guān)并發(fā)癥的目的，提高了輸液病人的護(hù)理質(zhì)量[2-3]。PICC留置適合中、長(zhǎng)期輸液的病人，病人攜帶PICC期間一般5～7 d需進(jìn)行1次導(dǎo)管日常維護(hù)[4]，日常維護(hù)包括敷料的更換及導(dǎo)管的沖洗。無(wú)接觸技術(shù)源于切除惡性腫瘤手術(shù)時(shí)，在術(shù)野采取措施對(duì)腫瘤組織進(jìn)行隔離，切除腫瘤組織后清除所有接觸腫瘤組織的器械、敷料、更換無(wú)菌手套等，避免腫瘤細(xì)胞污染非腫瘤組織的操作技術(shù)，無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)是通過(guò)不接觸、不跨越無(wú)菌區(qū)進(jìn)行無(wú)菌操作的技術(shù)[5-10]。根據(jù)2016美國(guó)INS《美國(guó)輸液治療政策與流程》指引[11]，PICC日常維護(hù)可在無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)下完成，且Simon Llare等[12]的研究表明，無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)有利于病人護(hù)理結(jié)局可變性的降低。我院婦科年平均住院病人4 523例，婦科惡性腫瘤占22%，婦科化療病人96%留置PICC進(jìn)行化療。為探討無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)在PICC日常維護(hù)中的臨床效果，2019年3月—2019年5月選擇留置PICC的婦科惡性腫瘤化療80例病人進(jìn)行PICC日常維護(hù)的隨機(jī)對(duì)照研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共80例女性病人，根據(jù)病人住院?jiǎn)坞p號(hào)分為對(duì)照組及試驗(yàn)組各40例，對(duì)照組年齡(45.68±11.18)歲，試驗(yàn)組年齡(46.65±13.07)歲，兩組病人年齡方面具有可比性(t=0.358，P>0.05)。對(duì)照組病人中宮頸癌12例，卵巢癌11例，絨癌5例，子宮內(nèi)膜癌6例，外陰癌1例，惡性畸胎瘤3例，惡性葡萄胎2例；試驗(yàn)組病人中宮頸癌15例，卵巢癌7例，絨癌7例，子宮內(nèi)膜癌5例，外陰癌1例，惡性畸胎瘤2例，惡性葡萄胎3例。兩組病人均不知情，病人在當(dāng)次維護(hù)時(shí)進(jìn)行滿意度的填寫(xiě)，在下次進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)時(shí)進(jìn)行PICC相關(guān)并發(fā)癥的記錄。

1.2 材料 本組病人均使用美國(guó)巴德公司的三向瓣膜4F導(dǎo)管，均未用白色小翼固定，皮膚消毒液為上海利康消毒高科技有限公司的安爾碘Ⅱ型皮膚消毒液、施樂(lè)輝10 cm×12 cm的透明敷料及膠帶。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲的成年病人，病人均在住院期間置入PICC管，均為B超導(dǎo)引下肘上置管，本次維護(hù)距上次化療1周以上，之前沒(méi)發(fā)生PICC相關(guān)的并發(fā)癥，如穿刺口局部感染、靜脈炎、靜脈血栓、皮炎或皮膚過(guò)敏、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染、48 h內(nèi)未出現(xiàn)體溫升高等。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人；下次不能在本院維護(hù)的病人。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 方法

1.5.1 用物準(zhǔn)備如下 ①無(wú)菌物品：一次性治療巾、注射用生理鹽水10 mL及10 mL注射器、無(wú)菌/清潔手套1副、10 cm×12 cm施樂(lè)輝透明敷料、無(wú)針輸液接頭、無(wú)菌棉簽、乙醇消毒棉片。②基礎(chǔ)治療盤(pán)：皮膚消毒劑、膠帶、免洗手消毒液。③PICC換藥包：彎盤(pán)1個(gè)、治療巾1塊、無(wú)菌鑷2把、紗布4塊、小藥杯2個(gè)(各裝6個(gè)大棉球)。對(duì)照組選用以上所有物品，試驗(yàn)組選用無(wú)菌物品及基礎(chǔ)治療盤(pán)的物品。

1.5.2 PICC維護(hù)操作前準(zhǔn)備 環(huán)境、護(hù)士準(zhǔn)備符合無(wú)菌操作要求，核對(duì)并確認(rèn)病人，詢問(wèn)病人二便需要，病人取坐位或平臥位，在病人暴露的上肢下墊一次性治療巾。

1.5.2.1 評(píng)估病人 查看PICC外露刻度，評(píng)估病人PICC穿刺口局部有無(wú)異常，了解上次PICC維護(hù)的情況、置管后是否出現(xiàn)不適或相關(guān)并發(fā)癥，上次化療的日期，最近有無(wú)發(fā)熱等情況。必要時(shí)按常規(guī)測(cè)量臂圍。

1.5.2.2 健康宣教 指導(dǎo)病人出現(xiàn)不適或出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時(shí)及時(shí)就診，指導(dǎo)病人做適宜的運(yùn)動(dòng)并告知下次維護(hù)時(shí)間。

1.5.3 PICC維護(hù)操作

1.5.3.1 常規(guī)組 護(hù)士手衛(wèi)生、戴清潔手套、評(píng)估并去除原敷料，脫手套，手衛(wèi)生，打開(kāi)PICC換藥包，按無(wú)菌原則投遞透明敷料、無(wú)菌膠布、無(wú)針輸液接頭等無(wú)菌物品于換藥包內(nèi)，右手先戴1只無(wú)菌手套，持無(wú)菌10 mL注射器，左手持生理鹽水瓶(袋)，抽吸10 mL生理鹽水；然后右手持小藥杯，左手持碘伏、乙醇，按無(wú)菌原則分別倒于小藥杯內(nèi)；左手再戴無(wú)菌手套。在病人臂下鋪無(wú)菌巾，建立無(wú)菌區(qū)，并將用物移至無(wú)菌區(qū)內(nèi)。以穿刺點(diǎn)為中心環(huán)形消毒，范圍大于透明敷料覆蓋的范圍。具體方法如下。①乙醇清潔消毒：用無(wú)菌紗布包裹導(dǎo)管外露接頭部分輕輕將導(dǎo)管拉直提起，用鑷子鉗夾乙醇棉球消毒距穿刺點(diǎn)5 mm以外皮膚3遍(第一遍順時(shí)針，第二遍逆時(shí)針，第三遍順時(shí)針);②安爾碘消毒：安爾碘消毒方法及范圍同乙醇，待干，紗布棄置。取第二塊無(wú)菌紗布疊小按壓穿刺點(diǎn)，用碘伏棉球正反著力消毒導(dǎo)管、連接器及肝素帽3遍。用紗布取下原有肝素帽，棄置；用乙醇棉片或乙醇棉球(不可過(guò)濕)，包裹連接器螺旋部分用力正反摩擦消毒15 s，放置在第三塊無(wú)菌紗布上，連接新的無(wú)針輸液接頭、連接預(yù)充10 mL鹽水注射器、輕輕抽回血后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管并正壓封管，消毒液待干后用透明敷料按常規(guī)固定導(dǎo)管。整理用物，脫手套、手消毒、標(biāo)注換藥者姓名、日期和時(shí)間，填寫(xiě)維護(hù)記錄單。

1.5.3.2 試驗(yàn)組 ①護(hù)士單人操作，先手衛(wèi)生，戴清潔手套，評(píng)估并去除原敷料，脫手套，手衛(wèi)生，戴無(wú)菌手套，保留無(wú)菌手套里包裝紙并保持上面無(wú)菌代替一次性治療巾，用無(wú)菌棉簽蘸75%乙醇在離穿刺口5 mm處清潔消毒穿刺口周?chē)つw、貼膜外導(dǎo)管連接及輸液接頭，順時(shí)針、逆時(shí)針消毒共3遍。②用棉簽蘸安爾碘皮膚消毒液在穿刺口停留數(shù)秒并消毒周?chē)つw、導(dǎo)管，順時(shí)針、逆時(shí)針消毒共3遍，由中心向外消毒，注意避免跨越無(wú)菌區(qū)、避免導(dǎo)管脫出。③用10 mL注射器抽吸10 mL生理鹽水放在無(wú)菌手套里包裝紙上備用，擰松導(dǎo)管原來(lái)的輸液接頭并棄去，用75%乙醇棉簽清理導(dǎo)管接頭及周?chē)奈畚?，再?5%乙醇棉片包裹導(dǎo)管接頭摩擦消毒15 s，連接新的無(wú)菌輸液接頭、連接10 mL鹽水注射器、輕輕抽回血后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管并正壓封管，消毒液待干后用透明敷料按常規(guī)固定導(dǎo)管。④整理用物，脫手套、手消毒、標(biāo)注換藥者姓名、日期和時(shí)間，填寫(xiě)維護(hù)記錄單。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.6.1 病人滿意度 采用數(shù)字評(píng)分法，共0～10分，1分一個(gè)間隔，0分表示最不滿意，10分表示最滿意。

1.6.2 PICC相關(guān)并發(fā)癥 有或無(wú)。包括穿刺口局部感染、靜脈炎、靜脈血栓、皮炎或皮膚過(guò)敏、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等[13-16]。

1.6.3 護(hù)士工作耗時(shí) 護(hù)士單人操作，撕病人原敷料開(kāi)始至沖封管結(jié)束并貼好透明敷料的時(shí)間間隔，用分鐘表示。

1.6.4 PICC維護(hù)的物料成本 用于PICC病人維護(hù)的物料成本(兩組不同部分的物料成本)，不包括人力成本、房屋折舊費(fèi)等硬件成本及兩組均使用的透明敷料、輸液接頭、生理鹽水、無(wú)菌注射器、手消毒液等。

2 結(jié)果

PICC相關(guān)并發(fā)癥，如穿刺口局部感染、靜脈炎、靜脈血栓、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等兩組均無(wú)一例發(fā)生。本研究試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，病人的滿意度、PICC相關(guān)并發(fā)癥等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但在護(hù)士工作耗時(shí)、物料成本方面，試驗(yàn)組優(yōu)于常規(guī)組，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人PICC日常維護(hù)滿意度、護(hù)士耗時(shí)、物料成本比較

3 討論

3.1 試驗(yàn)組PICC維護(hù)的優(yōu)勢(shì) 從本組研究結(jié)果看出，兩組病人在并發(fā)癥發(fā)生、病人滿意度方面比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，但在PICC維護(hù)物料成本、護(hù)士工作耗時(shí)兩方面比較，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，在不影響PICC護(hù)理質(zhì)量的前提下，試驗(yàn)組為單人操作既節(jié)省護(hù)士操作時(shí)間，節(jié)省人力資源，又節(jié)省物料消耗。另外，對(duì)照組需要的物料較多，產(chǎn)生的物料垃圾也相應(yīng)增加，不利于環(huán)境保護(hù)。

3.2 進(jìn)行皮膚清潔消毒時(shí)，棉簽優(yōu)于棉球[17]使用換藥包進(jìn)行PICC日常維護(hù)時(shí)一般用鑷子鉗夾消毒液棉球進(jìn)行局部皮膚清潔、消毒，消毒的力度難以控制，難以根據(jù)病人局部皮膚的清潔程度、皮膚狀態(tài)、是否容易出血等情況給予適當(dāng)?shù)臋C(jī)械摩擦力；棉球需要傾倒消毒液濕潤(rùn)，消毒液的量難以把握，容易造成消毒液浪費(fèi)或棉球濕潤(rùn)不足；當(dāng)污跡較多的局部皮膚需要更多消毒液棉球時(shí)需要另外一人幫助添加，增加麻煩及人力資源。

3.3 對(duì)照組PICC維護(hù)存在交叉污染的風(fēng)險(xiǎn) Rowley等[18-19]的研究表明無(wú)菌非接觸技術(shù)(Aseptic Non Touch Technique，ANTT)實(shí)施過(guò)程是臨床工作無(wú)菌操作標(biāo)準(zhǔn)化的有效工具，有利于減少無(wú)菌實(shí)踐中的變量。Mutalib等[20]的研究則表明可以降低住院病人的導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。但對(duì)照組使用無(wú)菌換藥包進(jìn)行PICC維護(hù)操作過(guò)程中，無(wú)菌手套隔小紗布接觸導(dǎo)管非無(wú)菌部分，在未更換手套的情況下又折疊無(wú)菌紗布按壓無(wú)菌程度高的穿刺口，違反了無(wú)菌操作原則，穿刺口存在被污染的風(fēng)險(xiǎn)，因此由傳統(tǒng)的使用PICC專(zhuān)門(mén)換藥包進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)改進(jìn)為無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)是有益的。

3.4 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 進(jìn)行無(wú)接觸無(wú)菌技術(shù)PICC維護(hù)時(shí)，要持續(xù)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，戴手套的手也要避免跨越無(wú)菌區(qū)或經(jīng)消毒處理的局部皮膚[21-22]；在接觸已經(jīng)消毒的皮膚、導(dǎo)管或需將無(wú)菌物品放置在敷料覆蓋范圍內(nèi)時(shí)，均需使用無(wú)菌手套進(jìn)行操作，在已經(jīng)消毒的皮膚上涂抹無(wú)菌藥物時(shí)也需使用絕對(duì)無(wú)菌的棉簽進(jìn)行。

3.5 避免PICC相關(guān)并發(fā)癥 在進(jìn)行PICC維護(hù)時(shí)，護(hù)士除做好維護(hù)操作外，還要做好病人的宣教，告知病人發(fā)現(xiàn)異常情況時(shí)盡早就診，避免出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 本研究存在的不足 開(kāi)展本研究的時(shí)間在春季，天氣比較涼爽，該季節(jié)局部皮膚問(wèn)題較炎熱的夏季相對(duì)少，對(duì)效果的觀察有一定的影響；另外，選擇的病例均為女性病人且樣本較少，因此，需擴(kuò)大人群增加樣本量并延長(zhǎng)研究時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步的研究。