唐文雅

膽囊良性病變是外科臨床中常見疾病。以往腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)被認為是膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但隨著人們對膽囊功能的認識逐漸加深，發(fā)現(xiàn)膽囊除了具有儲存、濃縮及排泄膽汁、調(diào)節(jié)膽道壓力的作用外，還有免疫功能。因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)的理念逐漸被接受[2]。隨著保膽技術(shù)在國內(nèi)的開展，腹腔鏡保膽手術(shù)以其創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的優(yōu)點受到更多膽囊疾病病人的青睞。留置胃管作為腹腔鏡保膽手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容，既有利于減少全身麻醉時的誤吸，又有利于排空胃腸道積氣積液，以便暴露術(shù)野，便于醫(yī)生操作[3]。術(shù)后常規(guī)保留胃管被認為有利于減輕腹脹、惡心嘔吐、促進腸功能恢復(fù)[4]。而Geber于1963年就提出鼻胃管被過度使用，會帶來了更多的并發(fā)癥[5]。同時留置胃管還能直接影響病人的正常心理活動[6]。自20世紀(jì)90年代丹麥外科醫(yī)生Kehlet提出快速康復(fù)外科理念以來，國內(nèi)外學(xué)者已將此理念運用于外科圍術(shù)期病人優(yōu)化處置工作中，取得了可喜的成果[7]。秉承快速康復(fù)外科理念，如何在保證病人治療基礎(chǔ)上盡量減少留置胃管對病人造成的不良反應(yīng)成為臨床中亟待解決的問題。而目前國內(nèi)外對于腹腔鏡保膽術(shù)后胃管拔除最佳時機未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，我們運用循證方法來尋求最佳證據(jù)，并應(yīng)用于臨床，現(xiàn)報告如下。

1 病例資料

我院腹腔鏡保膽術(shù)后常規(guī)留置胃管至術(shù)后第1天晨，2015年4月—2015年8月我院對腹腔鏡保膽術(shù)后留置胃管的病人進行調(diào)查顯示：術(shù)后病人主訴留置胃管有不適感占100%，術(shù)后病人有即刻拔除胃管意愿的占95%。術(shù)后留置胃管已經(jīng)給病人帶來不適和痛苦。

2 提出問題

目前國內(nèi)外對于腹腔鏡保膽術(shù)后胃管拔除最佳時機未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。秉承著“快速康復(fù)外科”理念,按照“PICO”原則,就探討腹腔鏡保膽術(shù)病人麻醉清醒后即刻拔除胃管的安全可行性,提出循證問題如下：腹腔鏡保膽病人術(shù)后胃管即刻拔除比常規(guī)拔除是否增加術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率？

3 證據(jù)檢索

3.1 檢索資源 利用互聯(lián)網(wǎng)檢索Cochrane library、Pubmed、最佳證據(jù)(Best Evidence)、OVID全文數(shù)據(jù)庫、Proquest、美國指南網(wǎng)(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略護士注冊協(xié)會指南網(wǎng)(Registered Nurses′Association of Ontario, RNAO)、中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中的臨床指南、系統(tǒng)評價(systematic review，SR)、Meta-分析和隨機對照試驗(randomize controlled trials，RCT)。

3.2 檢索策略

3.2.1 檢索主題詞 英文檢索式：gastric tube；nasogastric decompression；nasogastric intubation；Routine；abdominal operations；bowel function；necessary；Biliary-tract；cholecystectomy；removal

中文檢索詞：鼻胃管；胃腸減壓；腹部手術(shù)；腹腔鏡手術(shù)；膽道手術(shù)；內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽術(shù)。

3.2.2 檢索式 包括英文檢索式和中文檢索式。

英文檢索式:

中文檢索式：

3.2.3 文獻的篩選 證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：1990年后發(fā)表在期刊上的文獻；選取樣本量大相同或相近研究的文獻；文獻研究對象為腹部手術(shù)(胃腸道手術(shù)、剖腹術(shù)、膽囊及膽道手術(shù)、胰腺手術(shù)、肝臟手術(shù)、婦科腹腔手術(shù))病人；文獻數(shù)據(jù)完整，統(tǒng)計分析方法正確及表述準(zhǔn)確；研究設(shè)計為系統(tǒng)評價、高質(zhì)量的綜述、RCT、類試驗研究、回顧性研究；主要結(jié)局指標(biāo)：發(fā)生率(術(shù)后并發(fā)癥、排氣時間)。證據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：明確指出研究對象為患兒；研究結(jié)果缺乏客觀評價指標(biāo)，可信度、真實性存在差異；結(jié)論的得出不是源于資料的分析和闡述。

3.3 檢索結(jié)果 通過以上檢索式查閱到相關(guān)外文文獻34篇，中文文獻30篇，閱讀全文后篩選出系統(tǒng)評價2篇[8-9]，Meta分析3篇[10-12]， RCT 7篇[13-19]，臨床指南1篇[20]。具體結(jié)果見表1。推薦意見應(yīng)用解釋：沒有找到關(guān)于腹腔鏡保膽手術(shù)相關(guān)文獻，篩選文獻是關(guān)于大中腹部手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)資料，見表2。但是外科專家認為，對于腹腔鏡保膽手術(shù)屬于腹部外科的一項中小手術(shù)，以擇期手術(shù)為主，國外腹腔鏡手術(shù)早已成為門診手術(shù)[21]，所以大中腹部手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)推薦意見適用于腹腔鏡保膽手術(shù)病人。

表1 檢索式查閱到的相關(guān)文獻 單位：篇

表2 關(guān)于大中腹部手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相關(guān)文獻 單位：篇

4 證據(jù)評價

按照JBI證據(jù)分級系統(tǒng)2010版對證據(jù)進行分級，由2位評價者獨立完成，意見不一致時則請第3位評價者參與討論進一步確定。篩選出來的13篇文獻，其中蘇格蘭成人術(shù)后管理指南提出的證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；2篇系統(tǒng)評價證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；3篇Meta分析證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；1篇RCT隨機分組情況和方法明確，組間基線一致，真實性較高，證據(jù)分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；6篇RCT樣本量相對偏小，證據(jù)分級為Ⅱ級，推薦級別為B級，但是由于隨機分組情況和方法明確，真實性較好，故選擇納入。

腹腔鏡保膽病人術(shù)后胃管即刻拔除比常規(guī)拔除是否增加術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率

2010年Nelson等[8]發(fā)表的Cochrane系統(tǒng)評價中，接受任何類型腹腔手術(shù)的病人，不管是緊急的或是擇期的，病人在完成手術(shù)前便被隨機分配兩組，一組術(shù)后接受保留鼻胃管至胃腸道功能恢復(fù)正常，另一組不保留鼻胃管，在手術(shù)中或手術(shù)清醒后24 h內(nèi)提前拔除鼻胃管。研究中，有33個試驗研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，包含了5 240例病人，其中2 628例病人被隨機選取術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，另外2 612例病人被隨機選取術(shù)后不保留鼻胃管，收集資料包括記錄術(shù)后排氣時間、術(shù)后有無發(fā)生肺部并發(fā)癥、傷口感染、吻合口漏、腹壁疝，有無惡心癥狀，統(tǒng)計住院時間，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出結(jié)果：不保留鼻胃管的病人較快恢復(fù)腸功能(P<0.000 01)，能降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率(P=0.09)，降低腹壁疝的發(fā)生率(P=0.09)，也有明顯降低傷口感染的趨勢(P=0.39)，吻合口漏發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.70)，常規(guī)性保留鼻胃管似乎較容易出現(xiàn)惡心的癥狀，也會增加病人的不適感，術(shù)后不保留鼻胃管的病人所需的住院時間較短。結(jié)論：術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管并不會達到任何期望的目標(biāo)，術(shù)后應(yīng)該不選擇留置胃管(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。

2014年，Wei等[9]為了探討胃癌病人胃切除術(shù)后鼻胃或鼻空腸減壓管的必要性，對下列數(shù)據(jù)中[Medline、Embase和Cochrane library]胃切除術(shù)后留置與不留置鼻胃管的前瞻性隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價。研究共納入了8個RCTs，共1 141例病人中,570例隨機分到常規(guī)減壓組，571例隨機分到無減壓組。通過對腹脹時間、住院時間、重新置入率、吻合口漏發(fā)生率,肺部感染發(fā)生率,死亡率統(tǒng)計進行Meta分析。結(jié)果顯示保留減壓管組住院時間長(P<0.001)。兩組在腹脹時間、吻合口漏發(fā)生率、重新置入率、肺部感染發(fā)生率、死亡率等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論：鼻胃或胃空腸減壓管不能促進腸功能恢復(fù)也不能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，因此，在胃癌病人胃切除術(shù)后常規(guī)留置鼻胃是沒有必要的(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。

2012年，劉洪等[10]進行一項研究，全面檢索國內(nèi)外公開發(fā)表的評價結(jié)直腸腫瘤擇期手術(shù)后鼻胃管胃腸減壓的隨機對照試驗( RCTs)文獻，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)納入文獻，對鼻胃管胃腸減壓相關(guān)的文獻進行系統(tǒng)評價(system review，SR)，提取臨床指標(biāo)進行Meta分析。比較非胃腸減壓(non-nasogastric decompression，non-NGD)組與胃腸減壓(nasogastric decompression，NGD)組在胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間及術(shù)后嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生等方面的差異，探討結(jié)直腸腫瘤擇期手術(shù)后應(yīng)用鼻胃管胃腸減壓的有效性和安全性。最終納入6項RCTs(736例)，大部分試驗的病例組特征上具有可比性。結(jié)論：結(jié)直腸腫瘤手術(shù)后不應(yīng)用鼻胃管是安全的，常規(guī)應(yīng)用鼻胃管并不能給病人帶來更多益處，反而會增加并發(fā)癥(如肺部感染)的發(fā)生(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。

Michael[11]在一項研究中納入20個臨床試驗，其中包括15個隨機對照試驗，5個高質(zhì)量的病例對照試驗，共2 915個樣本，對擇期剖腹手術(shù)病人選擇性胃腸減壓(選擇性胃腸減壓定義為無胃腸減壓或術(shù)后清醒后拔除胃腸減壓管)和常規(guī)胃腸減壓術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行了Meta分析。研究結(jié)論：常規(guī)胃腸減壓能增加術(shù)后的并發(fā)癥(肺炎、肺不張、腹脹、吻合口漏、傷口感染)(Ⅰ級證據(jù)，A級推薦)。

2013年，Jie Ding等[12]為了探討胃切除術(shù)后保留胃腸減壓管的必要性，對下列數(shù)據(jù)中[Medline、Embase和Cochrane library]胃切除術(shù)后留置與不留置胃腸減壓管之間的隨機對照試驗進行了系統(tǒng)評價。對術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率進行Meta分析。此研究收錄了8個隨機對照試驗，共975例病人，研究結(jié)論:胃切除術(shù)后常規(guī)胃腸減壓不推薦，它不能促進胃腸功能的恢復(fù)或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在此研究中，減壓和口服攝入延遲，增加了病人住院天數(shù)，增加病人不適感(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。Zhou等[13]的一項隨機對照試驗中納入316例接受結(jié)直腸切除術(shù)病人，試驗組161例隨機分到術(shù)后12～24 h內(nèi)拔除胃管組，對照組155例隨機分配到術(shù)后留置胃管直至排氣組，研究結(jié)論：結(jié)直腸切除術(shù)后留置胃管是無效的，相反，它能增加術(shù)后咽喉炎和肺炎的發(fā)生，術(shù)后早期拔除胃管及早期進食是安全有效的，它能降低肺炎發(fā)生率并促進腸功能恢復(fù)(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。

Wolff等[14]一項前瞻性隨機對照研究為了探討胃腸加壓對擇期結(jié)直腸術(shù)后病人是否更有利。535例病人參與研究，按照年齡和手術(shù)方式分出組別，排除因出現(xiàn)腹膜炎、胰腺炎、盆腔感染、腹腔感染、慢性梗阻而行急診手術(shù)的病人，274例病人納入對照組(NGT組)：術(shù)后排氣后拔除胃腸減壓管；261例納入試驗組(NOT NGT組)：術(shù)后麻醉恢復(fù)室拔除胃腸減壓管，研究表明兩組腹脹、惡心、嘔吐、重新放置率、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異，結(jié)論擇期結(jié)直腸術(shù)后沒有必要留置胃腸減壓管(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

Pearl等[15]的一項隨機對照試驗共納入110例通過腹腔手術(shù)治療婦科腫瘤的病人隨機分成保留NGT和術(shù)后不保留NGT兩組，試驗結(jié)果表明保留NGT組術(shù)后排氣時間和經(jīng)口進食時間延長，保留NGT組病人明顯有主觀抱怨、惡心、鼻子痛、吞咽疼痛等，但是沒有明顯降低腹脹、惡心嘔吐癥狀和術(shù)后并發(fā)癥(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

徐淑麗等[16]的一項隨機對照試驗?zāi)康奶接懜骨荤R膽囊切除術(shù)前留置及術(shù)后拔除胃管的最佳時機。方法選擇2007年1月—2010年7月行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的102例病人，隨機分為觀察組53例(全身麻醉后置管，清醒后拔管)和對照組49例(麻醉前置管，排氣后拔管)，觀察兩組病人術(shù)前后惡心和嘔吐發(fā)生率，術(shù)后24 h內(nèi)肛門排氣和12 h內(nèi)下床活動情況。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)全身麻醉成功后留置胃管可以減輕病人術(shù)前惡心和嘔吐的發(fā)生率；術(shù)后麻醉清醒后立刻拔除胃管有利于胃腸道功能的恢復(fù)，使病人早期下床活動(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

William[17]一項隨機對照試驗研究胰腺切除術(shù)后不保留胃腸減壓的安全性。選擇100個樣本，50例隨機分到對照組(術(shù)后常規(guī)胃腸減壓)，50例隨機分到試驗組(術(shù)后在手術(shù)室拔除胃腸減壓管)，術(shù)后并發(fā)癥的嚴重性等級和發(fā)病頻率沒有顯著差異，開始進食時間和住院時間無顯著差異(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

Pessaux等[18]通過對選擇性肝切除術(shù)的200例病人隨機對照試驗的研究顯示，選擇性肝切除術(shù)后常規(guī)NGT減壓沒有任何優(yōu)勢，它的使用能增加肺部并發(fā)癥的風(fēng)險。研究將納入的200例病人隨機分成兩組：對照組100例按常規(guī)術(shù)后保留NGT減壓直至排氣，試驗組100例術(shù)后即刻拔除NGT減壓。研究結(jié)果顯示兩組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(15%與19%，P=0.451)、住院死亡率(3%和2%，P=0.640)、腸梗阻的持續(xù)時間[平均4.3(1.5)d與4.5(1.7)d;P=0.400]、住院時間[14.2(8.5)d與15.8(10.8)d;P=0.220]無差異(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

柯琦[19]的一項隨機對照試驗?zāi)康姆治龊吞接懜骨荤R肝切除術(shù)后胃管早期拔除的時機及護理措施。方法回顧性分析2014年1月—2014年12月在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)且術(shù)前留置胃管病人124例，隨機分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組術(shù)后24 h拔除胃管；對照組常規(guī)肛門排氣后拔除胃管。結(jié)論：腹腔鏡肝切除術(shù)后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發(fā)生，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數(shù)(Ⅱ類證據(jù)，B級推薦)。

蘇格蘭成人術(shù)后管理指南提出，對于一般的病人，術(shù)后護理的主要目標(biāo)是維持胃腸功能的正常，確保足夠的食物攝入和快速恢復(fù)。營養(yǎng)失調(diào)的病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和死亡風(fēng)險較大，營養(yǎng)支持不足和很多大的并發(fā)癥有關(guān)。為了使病人盡快恢復(fù)到正常飲食，應(yīng)避免常規(guī)的鼻胃管插入(Ⅰ類證據(jù)，A級推薦)。

5 應(yīng)用證據(jù)

所獲證據(jù)提示，腹腔鏡保膽術(shù)后麻醉清醒后即刻拔除胃管是安全可行的，腹腔鏡保膽病人術(shù)后胃管即刻拔除比常規(guī)拔除不會增加術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生率[8-9]。

為了進一步證明此證據(jù)的安全性和可靠性，我科選取2015年10月—2015年11月行腹腔鏡保膽取石術(shù)病人，共40例，男13例，女27例，年齡24～65歲，腹腔鏡保膽取石36例，腹腔鏡保膽取息肉4例。隨機分成兩組，對照組：常規(guī)術(shù)后第1天晨拔除胃管；試驗組手術(shù)麻醉恢復(fù)后即刻拔除。兩組在性別、年齡、疾病類型等方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。收集資料包括記錄術(shù)后排氣時間、術(shù)后膽漏、肺炎、惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率，統(tǒng)計住院時間，經(jīng)過數(shù)據(jù)分析得出結(jié)果如下：

表1 兩組病人術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹發(fā)生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人術(shù)后排氣情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人術(shù)后膽漏、肺炎發(fā)生率比較 單位：例

6 效果評價

兩組均未發(fā)生膽漏、肺炎，嘔吐、腹脹發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，試驗組病人惡心發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。試驗組病人排氣時間早于對照組(P<0.05)。結(jié)論：腹腔鏡保膽術(shù)病人清醒后即刻拔除胃管是安全可行的。

7 討論

近年來，循證護理在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，其護理效果也在臨床上得到了肯定[21]。它從臨床問題出發(fā)，將臨床護理技能與當(dāng)前可得最佳證據(jù)結(jié)合，同時考慮病人價值觀、意愿及臨床環(huán)境后做出最佳決策。本文采用循證的方法得出：腹腔鏡保膽術(shù)后麻醉清醒后即刻拔除胃管是安全可行的。從而達到為腹腔鏡保膽術(shù)后病人提供更科學(xué)、更優(yōu)質(zhì)護理的目的。