劉 丹，李 曦，嚴(yán) 紅

兒童鼾癥臨床上又稱為兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAS)，是常見的以間歇性低氧為特征，表現(xiàn)為患兒睡眠打鼾、呼吸紊亂、注意力不集中、認(rèn)知障礙甚至面部畸形等的夜間多發(fā)兒童睡眠呼吸類疾病[1-2]。該病嚴(yán)重影響兒童生長發(fā)育、神經(jīng)認(rèn)知、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等，甚至誘導(dǎo)患兒心腦血管疾病[3]。目前，大量臨床研究確認(rèn)我國OSAS患兒發(fā)病原因：腺樣體與扁桃體肥大，腺樣體、扁桃體切除術(shù)(adenotonsillectomy T&A)是患兒接受的主要治療手段[4]，但臨床資料顯示，外科手術(shù)術(shù)后出血是患兒常見的并發(fā)癥，發(fā)生率超過5%，如何減少術(shù)后出血發(fā)生率以及處理出血情況是醫(yī)學(xué)者關(guān)注重點(diǎn)問題[5-6]。因此，本研究主要探討OSAS腺樣體扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后出血情況及其危險因素調(diào)查，為臨床護(hù)理辦法提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入我院2018年3月—2019年5月進(jìn)行OSAS全身麻醉下行腺樣體扁桃體切除術(shù)的200例患兒為研究對象，觀察術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)后出血31例設(shè)為觀察組，術(shù)后無出血的169例設(shè)為對照組。對照組男99例，女70例；年齡6個月至10歲(6.89±2.10)歲；病程3個月至5年(3.21±1.79)年。觀察組男18例，女13例；年齡6個月至9歲(5.70±1.98)歲；病程4個月至5年(3.35±1.86)年。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<12歲；②經(jīng)我院整夜多導(dǎo)睡眠檢測儀(PSG) OSAHS確診為OSAHS患兒，且符合國際睡眠疾病分類標(biāo)準(zhǔn)[7]；③臨床表現(xiàn)出睡眠打鼾，伴隨不同程度呼吸暫停，上課注意力不集中、頭痛、乏力，且雙側(cè)扁桃體Ⅱ～Ⅲ度腫大，并符合在我院接受切除術(shù)條件[8]。④患兒與家屬自愿參與本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前2周合并急性上呼吸道感染或扁桃體發(fā)炎；②患嚴(yán)重全身性疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天性遺傳或免疫系統(tǒng)疾病；③有行腺樣體或扁桃體手術(shù)史[9]；④中途退出研究或資料不齊全患兒。兩組患兒基本資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 全部患兒行手術(shù)時均行全身麻醉，剝離法扁桃體切除，行鼻內(nèi)鏡下腺樣體吸切術(shù)或低溫等離子技術(shù)腺樣體刮除或切除術(shù)。經(jīng)口全身麻醉插管,術(shù)后采取壓迫法或電凝止血。接著可經(jīng)雙側(cè)鼻咽腔導(dǎo)入導(dǎo)尿管、懸吊軟腭，待間接鼻咽鏡或鼻內(nèi)鏡下清晰觀看腺樣體或扁桃體后進(jìn)行切除與止血。術(shù)后依據(jù)患兒病情使用抗生素1～3 d，止血、滴鼻藥物、漱口劑2～3 d，直至完全恢復(fù)后出院[10]。

1.2.2 調(diào)查方法 采取針對性調(diào)查，納入我院200例OSAS腺樣體扁桃體切除術(shù)患兒為研究樣本，調(diào)取病案室病人病歷，順利手術(shù)后7 d左右，患兒在家屬陪同下現(xiàn)場使用問卷調(diào)查收集并記錄病人基本信息，包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、OSAS家族史、哮喘病史、睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度(AHI指數(shù))、術(shù)后疼痛、術(shù)中副損傷、是否感染、合并其他癥狀、抗生素使用、術(shù)中出血部位、病程、家屬照護(hù)、飲食配合度等諸多相關(guān)因素。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，收回有效問卷200份，有效回收率為100%。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后出血評估標(biāo)準(zhǔn)。納入患兒術(shù)后24 h內(nèi)及之后每日行常規(guī)咽喉部檢查，直到患兒反復(fù)吞咽，檢查口腔、鼻腔是否有鮮紅色分泌物，同時檢查血常規(guī)、紅細(xì)胞比容(hematocrit,Hct) 、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)等數(shù)值，若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性鮮紅色分泌物，則無論出血嚴(yán)重程度如何，均詳細(xì)記錄確認(rèn)為術(shù)后出血患兒[11]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用例數(shù)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒術(shù)后出血情況及治療 納入200例患兒全部手術(shù)順利，術(shù)中出血量15～30 mL，術(shù)后出血例數(shù)為31例(15.5%)。其中術(shù)后6 h內(nèi)出血19例，7 d內(nèi)出血12例；術(shù)后6 h內(nèi)出血患兒中由于哭鬧致出血7例，腺樣體創(chuàng)面滲血5例，鼻腔出血4例，鎮(zhèn)靜止血后再次手術(shù)出血3例，術(shù)后7 d內(nèi)出血中由于進(jìn)食硬質(zhì)食物致出血8例，感染所致4例。

2.2 切除術(shù)患兒一般資料及影響術(shù)后出血的單因素分析 研究結(jié)果顯示，年齡、BMI、OSAS家族史、睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度(AHI指數(shù))、術(shù)中副損傷、是否感染、合并其他癥狀、抗生素使用、家屬照護(hù)、飲食配合度等10項單因素均會對切除術(shù)患兒術(shù)后出血產(chǎn)生一定影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 切除術(shù)患兒一般資料及影響術(shù)后出血的單因素分析 單位：例

2.3 影響切除術(shù)患兒術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析 在影響患兒術(shù)后出血的10項單因素中，進(jìn)一步采取多因素Logistic回歸分析，篩選結(jié)果顯示，患兒年齡(OR=1.796)、術(shù)中副損傷(OR=4.251)、家屬照護(hù)情況(OR=3.198)、飲食配合度(OR=2.674)、睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度(OR=3.667)以及抗生素使用(OR=0.893)是影響切除術(shù)患兒術(shù)后出血的獨(dú)立因素(P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 影響切除術(shù)患兒術(shù)后出血的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 患兒年齡和手術(shù)操作損傷對術(shù)后出血的影響 研究結(jié)果顯示，大年齡組患兒OSAS腺樣體扁桃體切除術(shù)術(shù)后出血率相對更高，該結(jié)果與王來等[12]研究結(jié)果相似。原因在于該年齡兒童正常發(fā)育過程中，易出現(xiàn)扁桃體或腺樣體組織反復(fù)的炎癥刺激，6～9歲生理性肥大最嚴(yán)重，局部組織血液循環(huán)趨于豐富，同時腺體纖維化更加明顯，導(dǎo)致手術(shù)切除深度不易掌控，成為導(dǎo)致術(shù)后出血的常見因素。所以，加強(qiáng)不同年齡段家屬宣教，密切關(guān)注兒童的扁桃體、腺樣體肥大的生理生長趨勢，以避免腫大堵塞鼻咽通氣而累及鄰近器官功能，盡早接受手術(shù)治療。此外，研究結(jié)果顯示，手術(shù)操作損傷(OR=4.251)是影響患兒術(shù)后出血發(fā)生的重要因素，李明[13]指出，術(shù)后24 h內(nèi)是原發(fā)性出血高發(fā)時間，且與手術(shù)操作者密切相關(guān)，例如：操作不夠精準(zhǔn)、止血不徹底，或者患兒凝血機(jī)制障礙、頻繁咳嗽或吞咽。雖然近幾年，低溫等離子技術(shù)應(yīng)用于OSAS腺樣體扁桃體切除術(shù)中在降低術(shù)后出血與疼痛中優(yōu)勢顯著，但操作師若技巧不熟，動作粗暴，切除器或刮匙偏離正中線，造成鼻咽及口咽后壁黏膜等部位諸多撕裂傷，或切除偏深，切除過多周圍組織，導(dǎo)致創(chuàng)傷過大，加上腺樣體部位表面本身凹凸不平且無纖維包膜四周組織保護(hù)，易出現(xiàn)周圍組織手術(shù)、咽部疾病等[14]。致使術(shù)中止血不徹底，或反復(fù)使用電凝止血，形成較厚偽膜，患兒用力咳嗽即可能致使偽膜大片脫落，引起大量出血[15]。除此之外，手術(shù)損傷引發(fā)過多腎上腺素止血，由于腎上腺激素增導(dǎo)致血管反跳性擴(kuò)張，也增加術(shù)后出血概率，造成不良后果。因此，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格把控手術(shù)操作醫(yī)生熟練程度，規(guī)范手術(shù)操作，盡量避免手術(shù)中副損傷，宣教時指導(dǎo)患兒輕微咳嗽減少創(chuàng)面痂皮導(dǎo)致的出血狀況。

3.2 家屬照護(hù)情況和飲食配合度對術(shù)后出血的影響 研究結(jié)果顯示，提升家屬照護(hù)情況(OR=3.198)和患兒飲食配合度，會影響術(shù)后出血狀況(P<0.05)。相關(guān)文獻(xiàn)指出[16]，術(shù)后患兒多數(shù)年齡小，疼痛刺激及恐慌、焦慮心理易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧，血壓升高、傷口四周充血與血管擴(kuò)張，引發(fā)出血風(fēng)險，加之對出血時恐懼常導(dǎo)致其活動性下咽或無法張口配合檢查，嚴(yán)重時甚至導(dǎo)致出血性休克，而家屬可更快速察覺患兒吞咽等動作，有效照護(hù)和安撫以避免不良后果發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險、減少出血。所以，家屬陪同下檢查創(chuàng)面?zhèn)谟希虮馓殷w窩、鼻咽腔出血點(diǎn)狀況，鼓勵積極配合進(jìn)食，減少劇烈與過度運(yùn)動等，為完善圍術(shù)期檢查、充分止血與有效治療提供巨大幫助[17]。同時，體重等肥胖問題是OSAS手術(shù)出現(xiàn)上呼吸道阻塞及術(shù)后出血的重要危險因子，家屬通過長期照護(hù)調(diào)控其飲食與鍛煉，進(jìn)而調(diào)控體重也為降低術(shù)后出血風(fēng)險提供保障。此外，郝捷[18]研究指出，患兒術(shù)后進(jìn)食過硬、過熱或粗糙食物，造成局部刺激，致創(chuàng)面劃傷或血管擴(kuò)張；過早恢復(fù)正常飲食等除直接損傷黏膜造成出血外，還可能因營養(yǎng)不良、創(chuàng)面愈合不足，偽膜剝落、創(chuàng)面暴露，甚至造成扁桃體窩等繼發(fā)感染，而出現(xiàn)術(shù)后出血，這與本研究結(jié)論基本一致。因而，合理飲食指導(dǎo)，術(shù)后2周內(nèi)配合進(jìn)食溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)食物，降低創(chuàng)面牽拉或黏膜損傷、感染等風(fēng)險，可以更好預(yù)防術(shù)后出血率。

3.3 睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度和抗生素使用對術(shù)后出血的影響 劉志建等[19]指出，呼吸紊亂指數(shù)(AHI)、呼吸暫停指數(shù)(AI)、低氧指數(shù)(HI)等均為反映呼吸道狹窄對患兒呼吸氣流影響的重要標(biāo)準(zhǔn)，而呼吸暫停低通氣指數(shù)可表示腺樣體扁桃體切除術(shù)后OSAS“殘留”或睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，睡眠呼吸暫停嚴(yán)重程度(OR=3.667)和抗生素使用(OR=0.893)是影響術(shù)后出血的重要因素。究其原因，由于腺樣體與扁桃體解剖位置特殊，且作為機(jī)體呼吸道門戶與重要免疫器官，AHI嚴(yán)重程度越高，術(shù)后復(fù)發(fā)率越高，伴隨的過敏性鼻炎、后鼻孔閉鎖及鼻腔腫物、鼻中隔偏曲等發(fā)生風(fēng)險均加大。同時，間歇性缺氧與夜間缺氧出現(xiàn)增加機(jī)體超氧陰離子，引發(fā)系列血氧不足、血管內(nèi)皮功能障礙損傷，一定程度加重術(shù)后出血風(fēng)險。此外，石代紅等[20]有關(guān)抗生素使用調(diào)查研究中提到，術(shù)后遲發(fā)性出血與炎癥、手術(shù)創(chuàng)面愈合不良、扁桃體窩感染相關(guān)，感染導(dǎo)致局部血管通透性增加，提高出血概率，加之行切除術(shù)時，感染通常從鼻咽口咽未完全退化的顱頰囊逐步擴(kuò)散至顱內(nèi)，而合理的抗生素、局部類固醇激素或黏液促排劑使用，可明顯預(yù)防或調(diào)控臨床癥狀與體征，有效改善凝血功能障礙，降低術(shù)中額外壓迫止血、分解粘連，有效縮短手術(shù)時長與術(shù)中出血量[21]，這與本研究結(jié)果中使用抗生素排除凝血障礙效果優(yōu)于未使用抗生素結(jié)果相符。因此，醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)當(dāng)對不同程度出血情況采取局部壓迫、封閉或縫扎并重視抗感染、止血等藥物使用。

綜上所述，本研究認(rèn)為OSAS腺樣體扁桃體切除術(shù)患兒術(shù)后出血嚴(yán)重威脅患兒生命健康，受影響危險因素諸多且復(fù)雜，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助家屬針對操作者熟練程度、患兒依從性以及抗生素服用有效度提升，以達(dá)到降低術(shù)后出血風(fēng)險。