黃 丹，王麗麗

心肌梗死是臨床常見的缺血性心肌壞死疾病，具有發(fā)病急、致死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[1]。目前，以醫(yī)院為基礎(chǔ)的自我管理是一種自我管理訓(xùn)練計(jì)劃，在心肌梗死病人中不斷應(yīng)用，不僅改善了病人生理功能，且降低了病人死亡率，但其不能為每個病人提供個性化服務(wù)[2]。另外，病人的收入水平、居住地與醫(yī)院的距離、教育水平等均影響病人參與該項(xiàng)目[3]。相關(guān)研究表明，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理項(xiàng)目對心血管疾病病人更具有針對性[4]，其可以病人本身的角度進(jìn)行個性化宣教，提高干預(yù)效果。本研究以160例老年心肌梗死病人作為研究對象，探討以家庭為基礎(chǔ)的自我管理項(xiàng)目對病人心理、生理及生活質(zhì)量的影響，為臨床老年心肌梗死病人護(hù)理實(shí)施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取鄭州市第七人民醫(yī)院2017年1月—2018年8月收治的符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]《不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(UA/NSTEMI)治療指南》[6]等標(biāo)準(zhǔn)的老年心肌梗死病人160例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各80例。觀察組男47例，女33例；年齡65～78(68.58±2.16)歲；體質(zhì)指數(shù)23～27(26.77±0.21)kg/m2；三酰甘油(2.41±0.21)mmol/L、總膽固醇(5.11±0.82)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(3.32±1.04)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.87±0.15)mmol/L；尿酸(338.02±52.37)mmol/L；吸煙史41例；飲酒史30例；高血脂20例；高血壓37例；高血糖24例；缺血性腦卒中2例；TIMI分級：0級64例，1～3級16例；文化程度：?？萍耙陨?例，高中20例，初中45例，小學(xué)及以下8例。對照組男44例，女36例；年齡65～76(68.22±2.29)歲；體質(zhì)指數(shù)23～28(26.83±0.19)kg/m2；三酰甘油(2.37±0.15)mmol/L、總膽固醇(5.06±0.87)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(3.40±1.08)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.89±0.13)mmol/L；尿酸(337.58±52.15)mmol/L；吸煙史45例；飲酒史27例；高血脂18例；高血壓35例；高血糖21例；缺血性腦卒中4例；TIMI分級：0級61例，1～3級19例；文化水平：?？萍耙陨?例，高中22例，初中41例，小學(xué)及以下10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有病人均由本研究醫(yī)務(wù)人員告知相關(guān)研究內(nèi)容及意義，均自愿參與，并知情同意。本研究獲鄭州市第七人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；心肌梗死恢復(fù)期；意識清晰，無精神病史；無嚴(yán)重瓣膜病、心房顫動等；無嚴(yán)重凝血功能障礙、肝腎疾?。粺o腦梗死、惡性腫瘤者等。②排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病者；嚴(yán)重肝腎疾病者；妊娠期或哺乳期者；周圍動脈栓塞者；惡性腫瘤者；依從性差者等。

1.3 干預(yù)方法 對照組嚴(yán)格按照美國心臟協(xié)會、美國心肺自我管理學(xué)會提供的指南進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括用藥指導(dǎo)、心理輔導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、病情自我監(jiān)測、運(yùn)動休息指導(dǎo)及并發(fā)癥預(yù)防，每周3次，共干預(yù)12周。觀察組采用以家庭為基礎(chǔ)的自我管理干預(yù)，圍繞以病人為中心的原則開展項(xiàng)目，具體方法如下：①幫助病人了解心肌梗死，包括發(fā)病特點(diǎn)、用藥情況、治療手段、并發(fā)癥情況等，讓病人積極參與到以家庭為基礎(chǔ)的自我管理當(dāng)中。②開展個性化運(yùn)動自我管理。根據(jù)病人的自身興趣愛好及疾病特點(diǎn)，推薦適合病人的有氧運(yùn)動，并囑咐病人堅(jiān)持運(yùn)動。③干預(yù)心肌梗死再發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫總結(jié)影響心肌梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素，如吸煙、肥胖、飲酒等，制訂相關(guān)干預(yù)計(jì)劃，提高病人對危險(xiǎn)因素意識，減少疾病再發(fā)。④及時疏導(dǎo)病人不良情緒。通過向親人、友人、醫(yī)護(hù)人員等傾述，減輕病人心理負(fù)擔(dān)，提高干預(yù)依從性。⑤為病人提供生理及信息支持。我院心內(nèi)科醫(yī)生要求心肌梗死病人及其家屬參與一項(xiàng)面對面談話，時長為40 min，具體包括以下幾方面內(nèi)容：①心肌梗死的發(fā)生、發(fā)展及其臨床癥狀。②明確病人心肌梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素，制訂一系列的干預(yù)計(jì)劃，包括戒煙限酒、健康體重、調(diào)整生物鐘，同時指導(dǎo)日常飲食，以低鹽、低油、低糖、低脂、高膳食纖維為主。③運(yùn)動項(xiàng)目計(jì)劃：根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)運(yùn)動指南[7]，根據(jù)病人實(shí)際情況，推薦適合病人的有氧運(yùn)動。囑咐病人循序漸進(jìn)，明確運(yùn)動的重要性。加強(qiáng)運(yùn)動監(jiān)測，及時調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度及頻率。④用藥指導(dǎo)：告知病人抗心律失常、血管擴(kuò)張等藥物的不良反應(yīng)，教導(dǎo)如何識別常見不良反應(yīng)及處理方法，強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥，增強(qiáng)服藥依從性。⑤不良情緒管理：鼓勵病人多與親人、友人、醫(yī)護(hù)人員、病友等溝通、交流。也可通過音樂、自我按摩、深呼吸等方式疏導(dǎo)不良情緒。醫(yī)護(hù)人員要多與病人交流，主動安慰病人，及時了解病人所需。醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)、認(rèn)真解答病人提出的問題，糾正病人對疾病認(rèn)知。鼓勵病人抒發(fā)自己內(nèi)心不悅，充分表達(dá)內(nèi)心感受。另外，囑病人保持愉快心情，樹立戰(zhàn)勝疾病信心，提高病人治療依從性。觀察組每周由我院心內(nèi)科醫(yī)師電話或上門隨訪，及時了解病人完成目標(biāo)及疾病情況，共實(shí)施12周。

1.4 觀察指標(biāo) ①生活質(zhì)量評分：采用簡明健康狀況調(diào)查表(第2版)(SF-12v2)及心肌梗死多維度評估量表評價病人生活質(zhì)量(MIDAS)。SF-12v2包括軀體功能健康及精神心理健康兩部分評分，共12個條目，總分為100分，得分越高表明生活質(zhì)量越高[8]。MIDAS包括35個條目，7個亞量表，采用Likert 5級評分法，得分越低表明生活質(zhì)量越好[9]。②焦慮、抑郁評分：采用焦慮自評量表(SAS)評價病人焦慮情況，量表共有20個評分項(xiàng)目，評分越高表明患焦慮的可能性越大；SAS的(Cronbach)α=0.824，Spearman氏等級相關(guān)系數(shù)為0.348[10]。采用抑郁自評量表(SDS)評價病人抑郁情況，量表共有20個項(xiàng)目，分4級評分；評分越高表明患抑郁的可能性越大。SDS的(Cronbach)α=0.731，總分相關(guān)系數(shù)為0.531[11]。③生理狀態(tài)評價：所有病人均于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時晨起空腹采血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平、空腹血糖水平。采用電子血壓計(jì)測量病人干預(yù)前后收縮壓、舒張壓水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法分析；兩組組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)分析；采用重復(fù)測量方差分析干預(yù)前后生活質(zhì)量、焦慮、抑郁評分，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后SF-12v2評分變化情況比較 單位：分

表2 兩組病人干預(yù)前后MIDAS評分變化情況 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后焦慮、抑郁評分變化情況比較 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后相關(guān)生理指標(biāo)變化情況比較

3 討論

心肌梗死是臨床常見的冠狀動脈持續(xù)性缺血缺氧的心肌壞死，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、致死率高等特點(diǎn)。以醫(yī)院為基礎(chǔ)的自我管理模式雖然對心肌梗死病人生理、心理及生活質(zhì)量等方面具有積極作用，但不具備個性化宣教效果。以家庭為基礎(chǔ)的自我管理以病人本身的角度進(jìn)行個性化宣教，對心肌梗死病人更具有針對性。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組軀體活動、藥物不良反應(yīng)、飲食及擔(dān)心用藥評分均低于對照組。表明，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理可通過軀體活動、藥物服用及生活習(xí)慣來改善老年心肌梗死病人生活質(zhì)量，與相關(guān)研究相類似[12-13]。以家庭為基礎(chǔ)的自我管理通過AHA指南推薦適合病人自身的有氧運(yùn)動，同時教導(dǎo)病人監(jiān)測運(yùn)動時脈搏、呼吸等生理指標(biāo)，讓病人更科學(xué)、更合理的運(yùn)動，提高心肺功能，促進(jìn)疾病康復(fù)。其次，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理通過飲食指導(dǎo)，病人擁有更加科學(xué)的飲食指導(dǎo)，改善日常生活習(xí)慣，降低相關(guān)危險(xiǎn)因素對疾病康復(fù)的影響，提高病人預(yù)后效果。另外，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理指導(dǎo)病人科學(xué)用藥，增強(qiáng)病人遵醫(yī)囑服藥意識，促進(jìn)疾病康復(fù)。值得注意的是，本研究兩組干預(yù)前后軀體功能健康及精神心理健康評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SF-12v2是臨床常用的生活質(zhì)量量表，具有一定的實(shí)用性，但是可能對特異性疾病，如心肌梗死等結(jié)局指標(biāo)敏感性較低，進(jìn)而導(dǎo)致本研究兩組干預(yù)前后軀體功能健康及精神心理健康評分無明顯差異[14-15]。為此，臨床對于特異性疾病需要采用更加適合該疾病評價量表，更加精準(zhǔn)地了解病人情況，為病人后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)提供依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組干預(yù)后SAS評分及SDS評分均低于對照組。表明，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理可以改善病人不良情緒。以家庭為基礎(chǔ)的自我管理通過提高病人對自身情緒管理能力，病人平時通過按摩頭部、聽音樂、深呼吸等方式放松自己的情緒。其次，親人、友人、病友等相互溝通、交流，增加了病人的歸屬感，得到良好的寄托，發(fā)泄了自身不良情緒。另外，病人在醫(yī)護(hù)人員及家屬鼓勵下，樹立戰(zhàn)勝病魔信心，保持良好心態(tài)，更加配合醫(yī)生治療，促進(jìn)疾病康復(fù)。

肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等是心肌梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16-18]?？刂七@些危險(xiǎn)因素也是以家庭為基礎(chǔ)的自我管理的目標(biāo)之一。本研究中，兩組體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、TC、TG及空腹血糖水平均下降，且觀察組下降幅度更大。表明，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理可以改善病人生理功能，提高病人預(yù)后效果。以家庭為基礎(chǔ)的自我管理通過健康宣教的方式，為提供心肌梗死相關(guān)危險(xiǎn)因素的專業(yè)知識，進(jìn)而提高病人對不良生活習(xí)慣及肥胖等因素的意識，調(diào)整自身飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)，加強(qiáng)運(yùn)動，遵醫(yī)囑服藥，使相關(guān)生理指標(biāo)水平降低。目前，關(guān)于自我管理對病人相關(guān)生理指標(biāo)的影響仍存在爭議，認(rèn)為藥物使用時間、藥物種類及研究時間等均可影響相關(guān)生理指標(biāo)水平[19-21]。筆者將繼續(xù)收集樣本數(shù)量，延長隨訪時間，進(jìn)而得到更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。另外，筆者將爭取采用多中心的方法對實(shí)施以家庭為基礎(chǔ)的自我管理老年心肌梗死病人藥物攝入時間、種類等進(jìn)一步研究，明確以家庭為基礎(chǔ)的自我管理對病人生理指標(biāo)的影響。

綜上所述，以家庭為基礎(chǔ)的自我管理可改善老年心肌梗死病人的生活質(zhì)量及相關(guān)生理指標(biāo)水平，減少不良情緒的發(fā)生。