袁海英，趙梅峰，陳珠清

疼痛在臨床上屬于常見(jiàn)病癥，人出生后就具有了感受疼痛的能力，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)與美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)提出，疼痛是一種不舒適的主觀感受，是一個(gè)感受、情感、認(rèn)知與行為的綜合反應(yīng)過(guò)程，國(guó)際疼痛協(xié)會(huì)在2001年特別增加了新生兒疼痛的說(shuō)明，解釋為無(wú)交流能力但不能否定存在疼痛體驗(yàn)與需要適當(dāng)控制疼痛的可能性[1]。在新生兒監(jiān)護(hù)病房的新生兒可能要接受抽血、插管、靜脈穿刺等疼痛性操作，早期的疼痛可能會(huì)使新生兒產(chǎn)生睡眠障礙、胃酸分泌過(guò)度，對(duì)其情緒和喂養(yǎng)都有不利影響，而從長(zhǎng)期來(lái)看，疼痛還可能會(huì)影響新生兒腦和神經(jīng)的發(fā)育，進(jìn)一步引起日后的社交障礙，導(dǎo)致注意力分散、學(xué)習(xí)能力和情緒調(diào)節(jié)能力降低等不良后果[2-3]。由于新生兒不會(huì)用言語(yǔ)表達(dá)，在過(guò)去新生兒的臨床疼痛問(wèn)題一直未能引起醫(yī)護(hù)人員重視。

近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展，隨著疼痛研究的不斷深入，臨床上對(duì)新生兒操作性疼痛的關(guān)注越來(lái)越多，對(duì)新生兒疼痛的認(rèn)知與控制手段也在不斷發(fā)展與完善。國(guó)內(nèi)外均有報(bào)告表明多種疼痛控制措施正逐步開(kāi)始在臨床使用，諸如藥物止痛法、口服蔗糖法、袋鼠式護(hù)理、按摩、體位管理法、撫觸法等，方法多樣，均在疼痛控制上起到一定效果[4]。肌膚接觸安撫和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮就是其中兩種簡(jiǎn)單易行的非藥物止痛干預(yù)措施，本研究采用了肌膚接觸安撫和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮聯(lián)合使用或單一使用進(jìn)行干預(yù)，新生兒的疼痛則可以通過(guò)面部表情、行為活動(dòng)和生理指標(biāo)等進(jìn)行評(píng)估[5]，對(duì)比3組新生兒疼痛評(píng)估量表(Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)評(píng)分和生命體征變化情況，來(lái)評(píng)估兩種措施聯(lián)合干預(yù)對(duì)新生兒疼痛的減輕效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月—2019年2月入住新生兒監(jiān)護(hù)病房的98例新生兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡37～42周，生命體征平穩(wěn)，行為神經(jīng)檢查正常，吸吮能力正常。將新生兒隨機(jī)分為A、B、C 3組，A組新生兒32例，男17例，女15例，年齡(6.3±5.6)d，體重(3.2±0.4)kg；B組新生兒33例，男18例，女15例，年齡(6.8±6.1)d，體重(3.1±0.3) kg；C組新生兒33例，男20例，女13例，年齡(6.1±5.2)d，體重(2.9±0.3)kg，3組患兒年齡、性別、體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 ①肌膚接觸安撫：給予新生兒適當(dāng)?shù)募∧w撫觸，有技巧地按摩，使得溫和良性的刺激經(jīng)由皮膚感受器傳送給中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而產(chǎn)生有益的生理效應(yīng)。②非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：在新生兒的口中放置無(wú)孔的安慰奶嘴，增加其吸吮作用，但并不吸入任何液體。

在對(duì)3組新生兒進(jìn)行致痛性操作(手背靜脈留置針穿刺)前1 h喂食配方奶，所有靜脈穿刺由同1名手法熟練、穩(wěn)定的護(hù)士進(jìn)行，所有組在穿刺操作前2 min開(kāi)始由另1名護(hù)士采取干預(yù)措施直至評(píng)估結(jié)束，A組同時(shí)給予肌膚接觸安撫和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)措施，B組只給予肌膚接觸安撫措施，C組只給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)措施。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①NIPS評(píng)分：在對(duì)新生兒進(jìn)行靜脈穿刺的前5 min、1 min和操作后1 min、5 min、10 min，觀察他們的面部表情(如擠眼、皺眉、努嘴、縮鼻、下頜抖動(dòng)等)、哭鬧程度(安靜、嗚咽、大哭)、呼吸形態(tài)(放松、急促)、上下肢動(dòng)作(放松、緊張)、覺(jué)醒狀態(tài)(入睡、局促)，由接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行NIPS評(píng)分，所有項(xiàng)相加總分為0～2分表示極少或沒(méi)有疼痛，3～4分表示中度疼痛，5～7分表示中度至重度疼痛。②生命體征：操作性疼痛刺激前后心率、呼吸狀況、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1 3組致痛性操作后NIPS評(píng)分比較 各組在致痛性操作前5 min和1 min的NIPS評(píng)分均為0。在致痛性操作刺激后1 min，NIPS評(píng)分為：A組0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組致痛性操作刺激后1 min、5 min、10 min的NIPS評(píng)分比較 單位：分

2.2 3組致痛性操作前后生命體征比較 3組新生兒在致痛性操作刺激前心率、呼吸狀況、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在刺激后，3組心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓都有不同程度的上升，而血氧飽和度均下降，A組的變化幅度較B組、C組小，3組刺激后指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而B(niǎo)組與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組致痛性操作后生命體征變化比較

3 討論

新生兒疼痛是一種不愉快的感覺(jué)和伴有實(shí)際或者潛在組織損傷的情緒體驗(yàn)，或者是一種傷害[6]。新生兒一出生就開(kāi)始接受各種檢查或者治療，給其帶來(lái)生理上的疼痛，而且新生兒的疼痛閾值水平低，比其他年齡段的兒童更容易受到疼痛傷害。各種操作型的疼痛包括動(dòng)靜脈穿刺、肌肉注射、足跟采血、氣管插管、腰椎穿刺和手術(shù)等，對(duì)于早產(chǎn)兒，更換尿布和測(cè)量體溫都會(huì)引起疼痛。疼痛給新生兒的生理與心理上都帶來(lái)了不利影響，近期影響如心率加快、血壓升高、產(chǎn)生恐懼與焦慮情緒，從而影響神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，可能的長(zhǎng)期影響包括痛覺(jué)過(guò)敏、注意力分散、學(xué)習(xí)能力差等行為功能障礙[7-9]。目前控制新生兒疼痛的辦法主要是藥物止痛和非藥物干預(yù)兩種。其中藥物手段雖然短期有效，但對(duì)于新生兒的長(zhǎng)期影響還不清楚，安全性問(wèn)題還有待研究[10]，相比之下，非藥物止痛手段則具有簡(jiǎn)單易操作、低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。

目前非藥物疼痛干預(yù)包括袋鼠式護(hù)理、音樂(lè)療法、撫觸、非營(yíng)養(yǎng)性吸吮等，均為不需要額外費(fèi)用或低成本就能完成的措施，近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外研究越來(lái)越多。本研究采用的是肌膚撫觸與非營(yíng)養(yǎng)性吸吮措施。肌膚撫觸是經(jīng)過(guò)科學(xué)指導(dǎo)對(duì)新生兒進(jìn)行技巧性地按摩，產(chǎn)生良好生理效應(yīng)的操作方法，肌膚撫觸早已成為歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院日常護(hù)理的一部分，而我國(guó)是近年來(lái)才引進(jìn)的護(hù)理概念。馬麗麗等[11]研究指出，撫觸可以促進(jìn)新生兒體格與生長(zhǎng)發(fā)育，增強(qiáng)自身免疫力與提高社會(huì)適應(yīng)力。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮是一種更為簡(jiǎn)單且無(wú)需增加護(hù)理工作量的操作，只需要在新生兒口中放置安慰奶嘴增加其吸吮動(dòng)作即可，可以貫穿新生兒治療的整個(gè)過(guò)程，但是關(guān)于其效果卻存在爭(zhēng)議。大量研究表明非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能減輕操作性疼痛程度，縮短疼痛啼哭時(shí)間與疼痛面容[12]。而魏曉瓊等[13]通過(guò)Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，非營(yíng)養(yǎng)性吸吮并不能轉(zhuǎn)移新生兒注意力，對(duì)疼痛并無(wú)影響，但這可能受到新生兒病情嚴(yán)重程度、喂養(yǎng)程度、侵入性操作刺激程度等影響，因此其在不同設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)中具體的效果仍有待探討。

新生兒無(wú)法用言語(yǔ)來(lái)表達(dá)疼痛的感受，但可以通過(guò)觀察其由于疼痛引起的行為變化和生理生化指標(biāo)來(lái)評(píng)估，對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)是控制新生兒疼痛的關(guān)鍵。本研究采用行為評(píng)價(jià)指標(biāo)NIPS評(píng)分和生命體征指標(biāo)。NIPS評(píng)分是根據(jù)面部表情(如擠眼、皺眉、努嘴、縮鼻、下頜抖動(dòng)等)、哭鬧程度(安靜、嗚咽、大哭)、呼吸形態(tài)、上下肢動(dòng)作(放松、緊張等)和覺(jué)醒狀態(tài)(入睡、局促等)對(duì)新生兒的疼痛程度進(jìn)行評(píng)分，其中面部表情以其較長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間而被作為評(píng)估新生兒疼痛的有效指標(biāo)。生命體征如心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓和血氧飽和度，這些參數(shù)被視為比行為評(píng)分指標(biāo)更“客觀”和可量化[14]。此外新生兒在受到疼痛刺激時(shí)會(huì)引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生一系列的應(yīng)激反應(yīng)，包括呼吸、心率增快、血壓升高、顱內(nèi)壓增高與血氧飽和度降低等，觀察上述相應(yīng)生理生化指標(biāo)的改變也可以對(duì)其疼痛進(jìn)行一個(gè)間接評(píng)價(jià)。

結(jié)果顯示，肌膚接觸安撫聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)措施下，新生兒的疼痛程度評(píng)分最小，且緩解疼痛所需的時(shí)間更短，刺激后1 min評(píng)分為(3.2±2.1)分，5 min后已經(jīng)達(dá)到極少或沒(méi)有疼痛狀態(tài)[(0.9±0.8)分]，10 min后的評(píng)分更小[(0.1±0.2)分]；而單獨(dú)使用肌膚接觸安撫或者非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)措施都在刺激后10 min才達(dá)到輕度至無(wú)疼痛狀態(tài)，刺激后1 min肌膚接觸安撫[(4.1±1.2)分]稍低于非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)[(4.9±1.8)分]，兩種方法在刺激后5 min和10 min沒(méi)有明顯差別。肌膚接觸安撫首先刺激皮膚觸覺(jué)，這種溫和的刺激會(huì)促使機(jī)體發(fā)生一系列生化反應(yīng)，降低血液皮質(zhì)醇濃度，從而控制了下丘腦-垂體-腎上腺軸的程序化改變，釋放β-內(nèi)啡肽，改變迷走神經(jīng)的功能，然后在5-羥色胺的作用下新生兒的情緒受到調(diào)節(jié)，情感需求得到滿(mǎn)足，身心受到撫慰，孤獨(dú)、焦慮與恐懼等不良情緒減輕，產(chǎn)生了一個(gè)良性的反應(yīng)循環(huán)，減少了應(yīng)激行為，最終疼痛也得到緩解[15]。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可以通過(guò)刺激新生兒口腔觸覺(jué)受體和轉(zhuǎn)移新生兒的注意力來(lái)提高疼痛的感受閾值，通過(guò)促進(jìn) 5-羥色胺的釋放來(lái)產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[16-17]。肌膚接觸安撫和非營(yíng)養(yǎng)性吸吮2種干預(yù)方式在配合使用時(shí)，緩解效果得到明顯加強(qiáng)。但是根據(jù)新生兒的行為變化的評(píng)分會(huì)受到評(píng)估人員主觀因素、周邊環(huán)境、新生兒的身體狀態(tài)的影響，和新生兒的感受能力差異也有關(guān)，有些新生兒對(duì)疼痛刺激反應(yīng)過(guò)激或者沒(méi)有反應(yīng)，所以評(píng)分指標(biāo)上還是存在一定的局限性[18-20]。

新生兒在受到操作性疼痛的刺激后，其生命體征指標(biāo)發(fā)生了變化，心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓都有不同程度的上升，而血氧飽和度均下降，這與已往研究結(jié)果一致[21-24]。相比單獨(dú)干預(yù)組，兩種干預(yù)方式聯(lián)合組新生兒的心率、呼吸和血壓在接受疼痛刺激后的上升幅度更小，血氧飽和度下降幅度也更小，說(shuō)明聯(lián)合干預(yù)對(duì)維持新生兒的生命體征穩(wěn)定更有效。肌膚接觸安撫加上非營(yíng)養(yǎng)性吸吮干預(yù)可以使接受致痛性操作的新生兒轉(zhuǎn)移注意力，疼痛感沒(méi)有那么強(qiáng)烈，有著較好的安撫作用，生命體征相對(duì)平穩(wěn)，而單獨(dú)干預(yù)組的安撫效果相比聯(lián)合干預(yù)組弱，對(duì)維持新生兒的生命體征平穩(wěn)效果較弱，所以心率、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化幅度會(huì)更大。

綜上所述，肌膚接觸安撫聯(lián)合非營(yíng)養(yǎng)性吸吮能緩解新生兒的操作性疼痛，并能維持生命體征的穩(wěn)定，聯(lián)合干預(yù)比單一干預(yù)措施效果更佳，在新生兒操作性疼痛干預(yù)上有較好的應(yīng)用價(jià)值。這兩種非藥物干預(yù)手段均是簡(jiǎn)單易行且不增加護(hù)理成本的止痛手段，但對(duì)于減輕新生兒疼痛確實(shí)是行之有效的措施，臨床醫(yī)護(hù)人員需要盡可能為減少新生兒操作性疼痛作出努力，大力普及非藥物干預(yù)知識(shí)與技能。