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        耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練在慢性阻塞性肺疾病急性加重后早期應(yīng)用的Meta分析

        2021-03-23 01:10:18殷吉善陳貴華
        全科護(hù)理 2021年8期
        關(guān)鍵詞:分析研究

        殷吉善,高 蕊,陳貴華

        慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)是慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)病人常見的再入院原因[1],每年發(fā)生0.5~3.5次[2]。急性加重8周后仍有20%的病人未能恢復(fù)[3-4]。

        2020年全球慢性阻塞性肺疾病防治創(chuàng)議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD)[5]指出:急性加重出院后4周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)可以降低AECOPD住院率,但對于其運(yùn)動方式?jīng)]有具體推薦。2016年Cochrane系統(tǒng)評價[6]認(rèn)為住院期間或者出院后4周內(nèi)的早期運(yùn)動訓(xùn)練可以改善COPD運(yùn)動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量等指標(biāo)[6-7],但其納入研究既包括單獨(dú)的耐力、抗阻訓(xùn)練,又包括聯(lián)合訓(xùn)練,而關(guān)于聯(lián)合訓(xùn)練在因急性加重住院病人中的早期應(yīng)用效果尚不明確。因此,本研究通過循證醫(yī)學(xué)的方法來綜合評價耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練對病人運(yùn)動能力和再入院率的影響,并總結(jié)具體的聯(lián)合訓(xùn)練方式,以期為臨床AECOPD病人早期運(yùn)動訓(xùn)練提供循證依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象符合GOLD(2020版)[5]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn),因急性加重入院的病人;②對照組接受常規(guī)治療,無相關(guān)運(yùn)動鍛煉;試驗(yàn)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,住院期間或者出院后4周內(nèi)進(jìn)行耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練;③臨床隨機(jī)對照試驗(yàn);④結(jié)局指標(biāo)包括6 min步行距離(6-minute walking distance,6MWD)、遞增穿梭步行距離(increasing shuttle walking distance,ISWD)、再入院率。

        1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①接受有創(chuàng)機(jī)械通氣的病人;②干預(yù)措施含神經(jīng)肌肉電刺激、健美操等非耐力或抗阻訓(xùn)練方式的研究;③非中英文文獻(xiàn);④重復(fù)報告的數(shù)據(jù)文獻(xiàn);⑤無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)缺失的研究;⑥文獻(xiàn)質(zhì)量為“C”級。

        1.2 文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索Medline、CINAHL、Cochrane Library、Embase、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫,檢索時限均為建庫至2019年8月,檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,并參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)制定的檢索策略。中文檢索詞:“肺疾病,慢性阻塞性”“慢性阻塞性肺疾病”“急性加重”“康復(fù)”“運(yùn)動療法”“物理治療方法”“抗阻訓(xùn)練”“耐力訓(xùn)練”等,英文檢索詞:“Pulmonary Disease,Chronic Obstructive”“Lung Diseases,Obstructive”“exacerbtion”“strength training”“endurance training”“rehabilitation”“exercise movement techniques”“exercise”等。

        1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名研究者背對背獨(dú)立完成并交叉核對,如有分歧,則由第三方協(xié)商決定。如有需要,通過郵件等方式與作者取得聯(lián)系,獲取重要信息。資料提取的內(nèi)容包括:納入研究的基本信息,研究對象的基本特征和干預(yù)內(nèi)容,結(jié)局指標(biāo)和測量數(shù)據(jù),文獻(xiàn)質(zhì)量評價的關(guān)鍵信息等。

        1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 2名研究者根據(jù)Cochrane手冊5.1.0推薦的隨機(jī)對照組試驗(yàn)(RCT)偏倚風(fēng)險評估工具,獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價并交叉核對。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)差(mean difference,MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,二分類變量采用相對危險度(relative ratio,RR)為效應(yīng)分析統(tǒng)計量,各效應(yīng)量采用95%CI表示。納入研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(α=0.1)進(jìn)行分析,同時結(jié)合I2值判斷異質(zhì)性大小,若各研究間無異質(zhì)性(P≥0.10,I2≤50%)時,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析,若存在異質(zhì)性(P<0.10,I2>50%)時,采用隨機(jī)效應(yīng)模型,若有明顯的臨床異質(zhì)性,采用亞組分析或敏感性分析進(jìn)行處理,或放棄Meta分析。

        2 結(jié)果

        2.1 文獻(xiàn)篩選與結(jié)果 初檢獲得英文文獻(xiàn)6 350篇,中文文獻(xiàn)1 699篇,最終納入10篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),其中9篇英文文獻(xiàn)、1篇中文文獻(xiàn),見圖1。

        2.2 納入研究的基本信息(見表1)

        2.3 納入研究的質(zhì)量評價結(jié)果(見圖2)

        2.4 Meta分析結(jié)果

        2.4.1 運(yùn)動能力

        2.4.1.1 6 min步行距離 6篇[9-12,14-15]RCT報告6MWD,共366例AECOPD病人,各研究間存在異質(zhì)性(I2=71%,P=0.004),隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[MD=39.54,95%CI(8.41,70.67),P=0.01],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見圖3。剔除1個異質(zhì)性較大的研究[9],仍存在異質(zhì)性(I2=66%,P=0.02),隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析顯示[MD=49.58,95%CI(42.89, 56.27),P<0.01]。

        圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

        表1 納入研究基本信息

        圖2 納入研究的質(zhì)量評價

        2.4.1.2 遞增穿梭步行距離 4篇[8,13,16-17]RCT報告ISWD,129例AECOPD病人,各研究間存在異質(zhì)性(I2=68%,P=0.02),隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對照組[MD=65.38,95%CI(11.88,118.89),P=0.02],差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見圖4。剔除1個異質(zhì)性較大的研究[8],異質(zhì)性降低(I2=27%,P=0.25),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示[MD=91.46,95%CI(56.41, 126.52),P<0.01]。

        2.4.2 再入院率 納入4篇[12-14,16]RCT,共251例病人(試驗(yàn)組/對照組=125/126),再入院83例(試驗(yàn)組/對照組=35/48),各研究間存在異質(zhì)性(I2=58%,P=0.07),隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示試驗(yàn)組與對照組之間無差異[RR=0.70,95%CI(0.39,1.27),P=0.24],見圖5。剔除1個異質(zhì)性較大的研究[12],異質(zhì)性降低(I2=26%,P=0.26),固定效應(yīng)模型Meta分析顯示試驗(yàn)組可以改善再入院率,具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD= 0.54,95%CI(0.34, 0.87),P=0.01]。

        2.5 發(fā)表偏倚 繪制耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練組與對照組的6 min步行距離的漏斗圖,結(jié)果顯示散點(diǎn)分布不對稱,提示本研究存在發(fā)表偏移可能性大。見圖6。

        圖3 兩組6 min步行距離的Meta分析

        圖4 兩組遞增穿梭步行距離的Meta分析

        圖5 兩組再入院率的Meta分析

        圖6 發(fā)表偏倚倒漏斗圖

        3 討論

        COPD是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病,隨著全球COPD確診人數(shù)的不斷上升,到2020年COPD將成為全球第三大死亡原因[18-19]。肺康復(fù)作為其非藥物治療方案,其中基石是運(yùn)動訓(xùn)練,De Brandt等[20]認(rèn)為如果COPD病人可以完成訓(xùn)練,則耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練是最好的運(yùn)動處方。Meta分析結(jié)果顯示聯(lián)合訓(xùn)練可以改善6MWD、ISWD且不增加病人的再入院率。

        AECOPD再入院可增加COPD病人醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源的支出,因此減輕社會經(jīng)濟(jì)壓力需降低再入院率。本研究在剔除異質(zhì)性較大的研究[12]后,與Ryrs?等[7]的結(jié)果一致,認(rèn)為早期運(yùn)動訓(xùn)練可以改善AECOPD再入院率。而與總的Meta分析結(jié)果不一致,這可能與Ko等[12]隨訪觀察的是12個月的再入院率,其他3個研究僅觀察了干預(yù)后3個月的再入院率有關(guān)。在改善運(yùn)動能力方面,Meta分析顯示試驗(yàn)組6MWD、ISWD分別改善39.54 m、65.38 m,均超過最小臨床重要性差值(minimal clinically important difference,MCID)30 m[21]、 47.5 m[22],與Puhan等[6]和Ryrs?等[7]結(jié)果一致。通過分析納入研究的干預(yù)內(nèi)容及結(jié)果,本研究認(rèn)為早期訓(xùn)練方案為每周接受2~5次,每次1~2 h的訓(xùn)練,上下肢抗阻訓(xùn)練部位可包括胸大肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌和股四頭肌,有氧訓(xùn)練方式主要有步行、跑步機(jī)、爬樓梯、站立起坐。整個聯(lián)合訓(xùn)練強(qiáng)度需根據(jù)病人的癥狀、感受進(jìn)行調(diào)整。

        本研究的局限是:①只納入了中文、英文文獻(xiàn),沒有納入其他相關(guān)文獻(xiàn);②文獻(xiàn)質(zhì)量等級為B級,有8項研究未描述具體的隨機(jī)方法,大部分研究未能采用對研究者或參與者盲法,偏倚風(fēng)險較高。對缺失的數(shù)據(jù)未采用意向性分析,可能會導(dǎo)致相關(guān)的偏倚;③納入文獻(xiàn)數(shù)量少且存在發(fā)表偏倚,因此在臨床實(shí)際應(yīng)用的過程中要根據(jù)病人的具體情況及介入的時機(jī),制定個性化的康復(fù)處方,以達(dá)到改善生活質(zhì)量和運(yùn)動能力的目標(biāo);④由于各研究的訓(xùn)練方式、強(qiáng)度、頻率、干預(yù)周期不一致,導(dǎo)致仍存在一定的異質(zhì)性。有研究認(rèn)為,通過完善早期運(yùn)動訓(xùn)練方案,可以降低在AECOPD中的醫(yī)療花費(fèi)[23]。因此,未來的研究應(yīng)進(jìn)一步探討耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練最佳方案,提高病人的完成率,延長干預(yù)和隨訪時間。

        4 小結(jié)

        耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練是一項有效的運(yùn)動處方,可以改善COPD急性加重后病人的運(yùn)動能力且不增加再入院率。在病人能耐受的情況下,可在住院期間或出院后4周內(nèi)進(jìn)行聯(lián)合訓(xùn)練。由于納入研究的數(shù)量和質(zhì)量有限,上述的研究結(jié)果待大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)予以驗(yàn)證,并進(jìn)一步探討耐力聯(lián)合抗阻訓(xùn)練最佳方案。

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