瞿林剛，劉強(qiáng)

（1.山東省臨沂市沂水縣許家湖鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)科，山東臨沂 276400；2.威海市中醫(yī)院針灸二科，山東威海 264200）

混合痔是痔病的一種，由內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔相互融合而成，表現(xiàn)為肛門腫塊突出、便血，可伴有肛門墜脹、疼痛等，給患者帶來極大困擾[1]。 混合痔手術(shù)是對(duì)肛門邊緣外痔部分作一切口，剝離靜脈叢，以鉗夾法將內(nèi)痔和已分離的外痔組織切除，最大程度地保留肛門功能，可有效消除出血、疼痛等癥狀。但肛門直腸組織結(jié)構(gòu)特殊，術(shù)后易出現(xiàn)水腫、疼痛、出血等并發(fā)癥，影響肛門功能恢復(fù)，臨床應(yīng)采取有效的干預(yù)措施加速康復(fù)進(jìn)程[2]。提肛運(yùn)動(dòng)屬于非侵入性干預(yù)措施，操作簡(jiǎn)單且不受時(shí)間、地點(diǎn)限制，能夠改善局部血運(yùn)，對(duì)促進(jìn)肛周疾病恢復(fù)具有積極作用[3]?；诖?，該研究選取該院2019 年5 月—2020 年10 月收治的120 例混合痔手術(shù)患者為對(duì)象，進(jìn)行分組試驗(yàn)，探討提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)混合痔手術(shù)患者的臨床療效。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的混合痔手術(shù)患者120 例為研究對(duì)象。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《外科學(xué)》[4]中混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀：便時(shí)肛部不適，肛門出血；便時(shí)或勞累后痔脫出肛外，伴墜痛感，可復(fù)位；（2）視診：肛緣痔紅腫，痔核隨腹壓增加而變化，可伴有內(nèi)痔脫出；（3）直腸下段痔核凸起，痔黏膜充血或糜爛。 符合（1）、（2）和（3）中的一項(xiàng)即可確診。 納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式均為環(huán)狀切除外剝內(nèi)扎術(shù)；既往無肛門手術(shù)史；同意參與該研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并全身感染性疾病、代謝系統(tǒng)疾病等影響傷口愈合；有血液、免疫系統(tǒng)病變；有嚴(yán)重心腦血管疾??；嚴(yán)重肝腎功能不良；精神異常，無法正常配合研究。 該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。 按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組60 例與觀察組60 例。對(duì)照組男33 例，女27 例；年齡19～63 歲，平均年齡（36.26±6.34）歲；病程6 個(gè)月～3 年，平均病程（11.63±1.62）個(gè)月。 觀察組男34 例，女26 例；年齡20～60 歲，平均年齡（37.19±6.05）歲；病程5 個(gè)月～3年，平均病程（11.58±1.75）個(gè)月。 比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。 術(shù)前給予患者常規(guī)宣教，做好準(zhǔn)備工作；術(shù)后密切觀察病癥恢復(fù)情況，及時(shí)更換止血紗布和傷口敷料， 做好會(huì)陰部清潔與護(hù)理；指導(dǎo)患者以清淡、易消化飲食為主，避免食用生冷硬辣刺激食物；囑咐患者不得用力排便，排便時(shí)間不宜過長(zhǎng)，便秘時(shí)可進(jìn)行肛腸熏蒸，促進(jìn)局部血液循環(huán)。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用提肛運(yùn)動(dòng)， 具體如下。（1）術(shù)前訓(xùn)練：首次訓(xùn)練時(shí)由責(zé)任護(hù)士戴一次性護(hù)理手套，涂抹上石蠟，食指插入患者肛門，指導(dǎo)患者夾緊臀部和大腿處，收縮肛門與會(huì)陰，吸氣時(shí)向上收提肛門，保持3～5 s 后放松，手指可感到肛門處肌肉強(qiáng)有力的收縮；患者掌握運(yùn)動(dòng)方法后，指導(dǎo)其于坐位、仰臥位、站立位下自行練習(xí)提肛運(yùn)動(dòng)。坐位運(yùn)動(dòng)方法：患者身體自然放松坐在椅子上，上身稍稍前傾，雙腿微分，適當(dāng)上抬骨盆肌，進(jìn)行會(huì)陰、肛門收縮，使會(huì)陰部離開椅子表面；仰臥位運(yùn)動(dòng)方法：患者采取仰臥體位，屈膝45°，用力收縮大腿內(nèi)側(cè)、肛門及會(huì)陰部；站立位運(yùn)動(dòng)方法：患者雙腿分開與肩同寬，進(jìn)行肛門、會(huì)陰肌肉收縮。 一收一縮為1 組，10～15 s/組，15 組/次，3～5次/d。 （2）術(shù)后訓(xùn)練：于術(shù)后第3 天開始，指導(dǎo)患者先進(jìn)行仰臥位提肛運(yùn)動(dòng)，而后增加坐位、站立位提肛運(yùn)動(dòng)， 運(yùn)動(dòng)頻率逐漸由每次15 組增加至每次30 組，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者不感疲勞為度，切忌急于求成。

兩組持續(xù)干預(yù)1 周，并隨訪觀察1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)進(jìn)程：主要評(píng)估指標(biāo)包括便后出血持續(xù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、住院時(shí)間。

（2）疼痛程度：分別于手術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1 周采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[5]進(jìn)行評(píng)估， 讓患者從0～10 中選擇能夠表示切口疼痛的數(shù)，0分：無痛；1～3 分：輕度疼痛；4～6 分：中度疼痛；7～10分：疼痛難忍。

（3）肛門功能恢復(fù)情況：分別于術(shù)前、術(shù)后1 個(gè)月采用肛腸壓力檢測(cè)儀（合肥奧源科技發(fā)展有限公司，型號(hào)ZGJ-D3）通過灌注測(cè)壓法測(cè)量患者肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、肛管最大收縮長(zhǎng)度。

（4）術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)患者尿潴留、肛門水腫、肛門墜脹的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 軟件學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復(fù)進(jìn)程對(duì)比

觀察組的便后出血持續(xù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后康復(fù)進(jìn)程對(duì)比[（±s），d]

表1 兩組術(shù)后康復(fù)進(jìn)程對(duì)比[（±s），d]

組別便后出血持續(xù)時(shí)間切口愈合時(shí)間 住院時(shí)間對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值7.82±1.38 6.34±1.14 6.405 0.000 12.96±2.27 9.53±1.89 8.995 0.000 6.41±2.42 4.15±1.23 6.449 0.000

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)比

手術(shù)后當(dāng)天，兩組的VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周，觀察組的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

表2 兩組術(shù)后VAS 評(píng)分對(duì)比[（±s），分]

組別手術(shù)后當(dāng)天術(shù)后1 周t 值 P 值對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值5.13±1.01 4.84±0.70 1.828 0.070 2.62±0.94 1.17±0.35 11.198 0.000 14.091 36.324 0.000 0.000

2.3 兩組肛門功能恢復(fù)情況對(duì)比

術(shù)后1 個(gè)月，觀察組的肛管最大收縮壓高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組的肛管靜息壓、肛管最大收縮長(zhǎng)度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 兩組肛門功能恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表3 兩組肛門功能恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

組別肛管靜息壓（mmHg）肛管最大收縮壓（mmHg）肛管最大收縮長(zhǎng)度（cm）對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值48.79±7.42 50.39±8.25 1.117 0.266 69.56±8.94 88.63±10.41 10.765 0.000 2.81±0.68 3.04±0.95 1.525 0.130

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

3 討 論

痔病是臨床常見的肛腸疾病，發(fā)病年齡以20～40歲為主，病情隨患者病程的延長(zhǎng)而加重。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)痔的發(fā)病機(jī)制尚存在爭(zhēng)議，主要推崇“肛墊下移學(xué)說”。肛墊在正常狀態(tài)下依附于肛管肌壁上，排便時(shí)配合腹壓下壓完成排便， 排便完畢后自行回縮至肛管內(nèi)，一旦肛墊松散斷裂或血管舒張腫大，其彈力功能下降，形成脫垂?fàn)顟B(tài)，逐漸形成痔[6]。 混合痔患者排便時(shí)持續(xù)用力可使肛周靜脈內(nèi)壓力增加，引起靜脈叢腫大，導(dǎo)致便血、疼痛等癥狀。外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔效果確切，但術(shù)后創(chuàng)面愈合較慢，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，臨床需加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，提高手術(shù)效果[7]。

提肛運(yùn)動(dòng)主要是運(yùn)用意識(shí)與肛周肌力進(jìn)行肛門上提， 與自然呼吸同等頻率進(jìn)行收縮與放松肛門，通過反復(fù)訓(xùn)練達(dá)到增強(qiáng)肛周肌肉力量與功能的作用，對(duì)于肛腸疾病的恢復(fù)具有積極意義[8]。該研究結(jié)果顯示，觀察組便后出血持續(xù)、切口愈合及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥率均低于對(duì)照組，肛管最大收縮壓高于對(duì)照組（P＜0.05），說明混合痔手術(shù)患者開展提肛運(yùn)動(dòng)利于加快術(shù)后康復(fù)， 減輕切口疼痛，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 提肛運(yùn)動(dòng)時(shí)，患者有意識(shí)地收縮和放松盆底肌群，可增強(qiáng)盆底肌與肛門括約肌的收縮力。呼氣放松、吸氣收縮等訓(xùn)練可使會(huì)陰、肛門部位肌肉有節(jié)律地收縮與放松， 刺激肛壁感覺神經(jīng)末梢，可改善肛周血液循環(huán)，預(yù)防創(chuàng)面水腫，減輕肛門疼痛與肛門墜脹感，加快切口愈合。肛門最大收縮壓主要由括約肌、恥骨直腸肌收縮產(chǎn)生，肛管收縮時(shí)，內(nèi)部壓力呈非均勻性分布，壓力由肛管上部向下遞增，距肛門2 cm 處達(dá)到最高值， 故肛門括約肌在維持肛管收縮壓中發(fā)揮重要作用。 提肛運(yùn)動(dòng)在促進(jìn)肛管收縮時(shí)，還可刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生控制排便的興奮性，提升括約肌彈性，使對(duì)肛管排便的控制力增強(qiáng)，利于肛功能恢復(fù)[9]。肛門括約肌與肛提肌均為盆底肌群，其運(yùn)動(dòng)功能受骶與會(huì)陰部神經(jīng)控制， 患者做提肛運(yùn)動(dòng)時(shí)肛門、會(huì)陰收縮也帶動(dòng)盆底肌運(yùn)動(dòng)，從而有效促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，減少尿潴留發(fā)生。

綜上所述，提肛運(yùn)動(dòng)可促進(jìn)混合痔手術(shù)患者肛功能恢復(fù)，減輕術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，值得臨床推廣。