陳慧君

（定西市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅定西 743000）

頸部動(dòng)脈夾層（cervical artery dissection, CAD）是目前臨床上引發(fā)青年缺血性腦卒中的僅次于動(dòng)脈粥樣硬化的最常見(jiàn)病因，其病因可能包括咳嗽、感染、外傷、劇烈運(yùn)動(dòng)和家族遺傳等，其中外傷是CAD 的重要危險(xiǎn)因素[1-2]。 近年來(lái)，由于CAD 的發(fā)病率逐年增高，其高致死率和高致殘率的現(xiàn)狀引起了臨床工作者的重視。 CAD 引發(fā)的血管狹窄是腦卒中發(fā)生的主要原因之一，這是因?yàn)楣芮华M窄所造成的血流動(dòng)力學(xué)改變會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血栓的形成，而附壁血栓的脫落則會(huì)造成遠(yuǎn)端血管的缺血梗死[3]。 椎動(dòng)脈夾層（vertebral artery dissection, VAD） 僅占缺血性腦卒中的2%，但卻是45 歲以下青壯年人群的主要病因，約占10%～25%[4]。 與頸動(dòng)脈疾病相比，椎動(dòng)脈疾病目前受到的關(guān)注較少[5]?；诖耍撐膱?bào)道了1 例因外傷形成的椎動(dòng)夾層導(dǎo)致腦梗死的青年男性病例，就其臨床、影像、治療及預(yù)后特征進(jìn)行分析，為該病的臨床診治分享經(jīng)驗(yàn)。

1 病歷摘要

患者，27 歲男性，主因“右側(cè)肢體麻木無(wú)力伴言語(yǔ)不清1 d”于2020 年8 月30 日就診于定西市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咦栽V入院前1 d 因頭部外傷后出現(xiàn)右側(cè)肢體麻木、無(wú)力癥狀，以上肢為著，右上肢抬舉稍困難，右手握力稍差，右下肢行走拖曳，伴言語(yǔ)不清。 就診于定西市人民醫(yī)院門診，頭顱MR 提示左側(cè)顳葉及丘腦腦梗死，雙側(cè)上頜竇、篩竇炎，門診以“腦梗死”收住?；颊咦园l(fā)病以來(lái)神清，精神欠佳，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈頭痛，無(wú)意識(shí)喪失，食欲及睡眠尚可，大、小便正常，體重?zé)o明顯增減。 既往體健，無(wú)特殊病史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、精神疾病、重大精神創(chuàng)傷史及手術(shù)、外傷史?；颊呶椿?，個(gè)人史、旅居史、家族遺傳史無(wú)異常。

入院時(shí)查體：體溫：36.2℃，脈搏：84 次/min，呼吸頻率：20 次/min，血壓:124/80 mmHg。神清，精神欠佳，智能基本正常，言語(yǔ)欠流利，查體合作，問(wèn)答切題。 雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，眼球各向運(yùn)用均靈活，雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝、口角基本對(duì)稱，無(wú)吞咽困難及飲水嗆咳，軟腭動(dòng)度對(duì)稱，咽反射存在，伸舌居中，無(wú)舌肌萎縮及纖顫，頸軟、無(wú)抵抗，Brudzinski 征（-），Kernig 征（-）。心肺腹未查及明顯陽(yáng)性體征，右側(cè)肢體痛、溫、觸覺(jué)及關(guān)節(jié)位置覺(jué)、音叉震動(dòng)覺(jué)減退，右側(cè)上肢肌力4 級(jí)，右下肢肌力5-級(jí)，左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力未見(jiàn)明顯改變，腱反射（++），右側(cè)Babinski征、Chaddock 征 （+）， 雙側(cè)Oppenheim 征、Hoffmann征、Gordon 征未引出，無(wú)括約肌障礙。

輔助檢查： 全腦血管造影術(shù)提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段夾層并血管狹窄、狹窄率約為90%、前向血流2a 級(jí)(圖1A)； 頭顱MRI 提示左側(cè)顳葉及丘腦腦梗死 （圖1B）；頭顱MRA 提示左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)閉塞，右側(cè)椎動(dòng)脈未顯影；心電圖提示竇性心律，左心室高電壓；胸部CT 提示左肺上葉舌段纖維灶；心臟彩超提示三尖瓣少量返流；上腹部彩超、頸動(dòng)脈彩超未提示明顯異常；實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)提示血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、溶栓三項(xiàng)、電解質(zhì)、血脂、C 反應(yīng)蛋白、心肌酶[天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 （aspartate aminotransferase, AST）]、抗O[抗鏈球菌溶血素“O”（anti-streptolysin O, ASO）+類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）]、腎功、病房肝功、葡萄糖測(cè)定、血同型半胱氨酸、紅細(xì)胞沉降率測(cè)定、感染全項(xiàng)、甲功五項(xiàng)、抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）譜大致正常。

圖1 治療前

診斷及治療：由于患者為青年男性且既往無(wú)腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素暴露史，因此綜合以上發(fā)病癥狀體征，結(jié)合各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，最終診斷為“外傷性椎動(dòng)脈夾層性腦梗死”。

治療：給予患者雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，即阿司匹林腸溶片 （拜耳醫(yī)藥保健有限公司， 國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021，規(guī)格：100 mg）口服，0.1g/次，1 次/d 及氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056410，規(guī)格：75 mg]口服，75 mg/次，1 次/d；同時(shí)給予患者阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407，規(guī)格：10 mg）口服，20 mg/次，1 次/d，調(diào)脂。 治療3 個(gè)月后復(fù)查。

3 個(gè)月后復(fù)查，全腦血管造影提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段輕度狹窄，狹窄率約為10%，前向血流為3 級(jí)（圖2A）；頭顱MRI 提示左側(cè)顳葉及丘腦病灶消失（圖2B）。

圖2 治療后

2 討 論

青年腦卒中是指在45 歲以下青壯年人群中發(fā)生的腦卒中。 由于生活方式的改變，青年腦卒中目前呈現(xiàn)出了發(fā)病率逐年上升的危險(xiǎn)態(tài)勢(shì)，該病具有致殘率高、死亡率高的特點(diǎn)，會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)長(zhǎng)期的心理、身體、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重的社會(huì)后果，已成為全球范圍內(nèi)臨床工作者和社會(huì)群眾重點(diǎn)關(guān)注的嚴(yán)重健康問(wèn)題[6-7]。CAD 是青年腦卒中的重要原因，研究表明CAD 所導(dǎo)致的急性缺血性腦卒中占該年齡段的7.49%[8]。 該文所報(bào)道的外傷致椎動(dòng)脈夾層導(dǎo)致血管狹窄，進(jìn)而引起缺血性腦卒中的病例則更為少見(jiàn)。 患者年齡27 歲，符合CAD 所致缺血性腦卒中的高發(fā)人群特征， 由于外傷出現(xiàn)了右側(cè)肢體活動(dòng)能力下降，精神欠佳，言語(yǔ)欠流利，經(jīng)綜合診斷為椎動(dòng)脈夾層致狹窄導(dǎo)致腦梗死。

椎動(dòng)脈夾層的病因可分為遺傳因素和外源性因素，遺傳因素包括先天性結(jié)締組織發(fā)育不良綜合征（Ehlers-Danlos 綜合征）、肌纖維發(fā)育不良（Fibromuscular dysplasia, FMD）、高同型半胱氨酸血癥（Hyperhomocy steinaemia）等；外源性因素包括外傷、頭頸部活動(dòng)性損傷等[6]。上述各種原因都可以導(dǎo)致椎動(dòng)脈損傷，椎動(dòng)脈損傷引起缺血性腦卒中的機(jī)制分為直接和間接，前者是血管撕裂壓迫周圍組織而導(dǎo)致局部缺血；后者是血液沖入管壁之間形成夾層，進(jìn)而出現(xiàn)血腫壓迫造成椎動(dòng)脈狹窄，繼發(fā)血栓形成同樣加重椎動(dòng)脈狹窄[9-10]。該文中的患者是在無(wú)明顯高危因素的情況下，因外傷導(dǎo)致椎動(dòng)脈夾層造成腦梗死，屬于外源性因素。 椎動(dòng)脈狹窄的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)有平衡障礙、頭暈、復(fù)視、語(yǔ)言障礙和雙側(cè)同向偏盲等； 較不常見(jiàn)的癥狀有眼球震顫、皮質(zhì)性失明、短暫性全身性失憶、惡心、嘔吐、枕部頭痛和雙側(cè)運(yùn)動(dòng)和/或感覺(jué)缺陷等[5]。該例患者最初的臨床表現(xiàn)是肢體活動(dòng)度下降， 語(yǔ)言欠流暢及精神欠佳，與上述一些常見(jiàn)癥狀相符，但也存在一些不同，可能是由于個(gè)體差異及患者椎動(dòng)脈狹窄的原因是動(dòng)脈夾層，和單純狹窄所導(dǎo)致的情況存在差異。

全腦血管造影 （digital subtraction angiography,DSA）是目前診斷腦動(dòng)脈夾層的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但DSA 價(jià)格高昂， 且具有造影劑引起過(guò)敏反應(yīng)致死的巨大風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床使用范圍。隨著技術(shù)的更新與發(fā)展，越來(lái)越多的現(xiàn)代成像技術(shù)得以應(yīng)用于診斷頸部血管夾層， 如磁共振血管造影技術(shù) （magnetic resonance angiography, MRA）、 計(jì)算機(jī)斷層血管造影技術(shù)（computed tomography angiography, CTA）、 經(jīng)顱多普勒成像技術(shù)（transcranial doppler, TCD）中的微栓子檢測(cè)技術(shù) （microembolus signal, MES）、 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI)中的擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）等[11]。該病例采用頭顱MRI 檢查提示左側(cè)顳葉及丘腦腦梗死， 左側(cè)大腦后動(dòng)脈P1 段遠(yuǎn)端以遠(yuǎn)閉塞；全腦血管造影術(shù)提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4 段夾層并血管狹窄[12-14]。 目前，腦動(dòng)脈夾層的治療方法主要包括溶栓治療、 抗血小板抗凝治療、血管內(nèi)介入治療及外科手術(shù)治療等，對(duì)于沒(méi)有癥狀的動(dòng)脈夾層不需要治療[15]。 該病例選擇采用抗血小板聚集與調(diào)脂治療的綜合治療方案，治療3 個(gè)月后復(fù)查DSA 提示右側(cè)椎動(dòng)脈V4 段輕度狹窄，狹窄率約為10%，前向血流為3 級(jí)。

綜上所述，在臨床工作中遇到具有外傷史的青年腦梗死患者，在其危險(xiǎn)因素較少，伴有肢體活動(dòng)異常，精神語(yǔ)言欠佳時(shí)，應(yīng)考慮是否存在頸動(dòng)脈夾層，并給予積極治療以恢復(fù)血流，避免病情加重。