喬可

（煙臺海港醫(yī)院有限公司普外科，山東煙臺 264000）

乳腺癌是危害女性健康與生命安全的常見病，現(xiàn)主要采用根治性手術(shù)治療。 然而，由于乳腺癌根治術(shù)中切除范圍過大，加之需要清掃腋窩淋巴結(jié)，所以術(shù)后極易出現(xiàn)上肢淋巴水腫，影響患者的康復(fù)進(jìn)展[1]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后一旦形成淋巴水腫，治療起來十分棘手，手術(shù)與保守治療難以恢復(fù)上肢功能[2]。徒手淋巴引流是處理乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的常規(guī)手段，其通過按摩淋巴結(jié)，可以促進(jìn)滯留的淋巴液流動，達(dá)到消腫的目的。 但一些研究認(rèn)為[3-4]，徒手淋巴引流在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用效果仍有局限。負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)是一種物理療法，其利用高頻振動，均勻地促進(jìn)淋巴液回流，繼而緩解術(shù)后上肢淋巴水腫程度。為了進(jìn)一步提高乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫患者的治療效果， 該研究將該院2019 年1月—2020 年10 月收治的98 例乳腺癌根治術(shù)后患者納為對象，探討徒手淋巴引流與負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)的應(yīng)用效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的98 例乳腺癌根治術(shù)后患者納為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《淋巴水腫-診斷與治療》[5]中對淋巴水腫的診斷與嚴(yán)重度劃分標(biāo)準(zhǔn)；改良乳腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)的上肢淋巴水腫；均具有良好的認(rèn)知與溝通能力，對于該次研究內(nèi)容知情，自愿配合研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因所致的上肢水腫；腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；術(shù)前患側(cè)上肢肌力下降或活動功能障礙；患側(cè)存在瘤栓或靜脈血栓；淋巴管急性感染；患有精神疾病。該研究方案取得了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。將患者以隨機(jī)數(shù)字表劃分為兩組，每組49 例。對照組中均為女性患者，年齡范圍36～72 歲，平均（50.64±4.78）歲；水腫程度：輕度18 例，中度23 例，重度8 例；國際抗癌聯(lián)盟（UICC）原發(fā)腫瘤局部淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（TNM）分期：Ⅰ期20 例，Ⅱ期18 例，Ⅲ期11 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為18.52～27.02 kg/m2，平均（22.85±1.20）kg/m2。 研究組中均為女性患者，年齡范圍35～70歲，平均（50.60±5.02）歲；水腫程度：輕度19 例，中度22 例，重度8 例；TNM 分期：Ⅰ期19 例，Ⅱ期19 例，Ⅲ期11 例；BMI 為18.50～26.98 kg/m2，平均（22.80±1.32）kg/m2。兩組上述基線資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用常規(guī)康復(fù)治療措施。指導(dǎo)患者進(jìn)行頸肩與上肢運動，上肢運動：指導(dǎo)患者進(jìn)行每個關(guān)節(jié)的伸展與屈伸活動，如手指爬墻與拉繩運動，30 min/次，1 次/d；做好皮膚清潔工作，預(yù)防潰瘍、真菌感染與淋巴管炎等并發(fā)癥，注意避免皮膚損傷、燙傷與曬傷等。

對照組采用徒手淋巴引流治療。協(xié)助患者取仰臥位，康復(fù)治療師用拇指押送手法，以“近-遠(yuǎn)-近”的順序推動患處皮膚，保持輕微的壓力感，作用方向與淋巴流動方面一致， 以頸部與鎖骨-肋間-上臂-腋上-前臂-手的順序按壓， 再以手-前臂-腋下-上臂-肋間-頸部與鎖骨的順序促進(jìn)回流，1 h/次，1 次/d。 完成徒手淋巴引流治療后立即包扎患側(cè)上臂、 前臂與手部，從患肢遠(yuǎn)心端向近心端纏繞無張力墊層材料直到肩部， 之后用低彈力繃帶對肘下方加壓包扎至肩部，通常包扎3 層，加壓時間為22 h 左右。 每周治療5 d休息2 d，持續(xù)治療4 周。

研究組采用負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)。使用淋巴治療儀（氣動肢體循環(huán)促進(jìn)裝置）[PHYSIOMED ELEKTROMEDIZIN AG，型號：LYMPHAVISION，國藥管械(進(jìn))字2003 第2210829 號]，常規(guī)消毒裝置上的治療吸口，將治療吸口分別放置在患側(cè)手掌、軀干、前臂與上臂部位，其中手掌吸口尺寸為35 mm，軀干80 mm，前臂與上臂60 mm。 引流順序：患側(cè)的手部、前臂、上臂、腋下、肋間區(qū)、頸部、鎖骨，以及健側(cè)頸部與鎖骨。脈沖模式2 s/50%，負(fù)壓100 mmHg，負(fù)壓時間1 s，間隔1 s，頻率80 Hz，20 min/次，1 次/d。 完成負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)治療后立即包扎患側(cè)上臂、 前臂與手部，從患肢遠(yuǎn)心端向近心端纏繞無張力墊層材料直到肩部， 之后用低彈力繃帶對肘下方加壓包扎至肩部，通常包扎3 層，加壓時間為22 h 左右。 每周治療5 d休息2 d，持續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）根據(jù)《淋巴水腫-診斷與治療》[5]中的標(biāo)準(zhǔn)評價兩組患者的臨床療效。 淋巴水腫減退率=（治療前周圍徑-治療后周圍徑）/治療前周圍徑×100%。 測量位置為肘部、上臂與上臂根部，測量時間為早晚兩次，取均值。 淋巴水腫減退率≥90%為顯效；淋巴水腫減退率在50～89%為有效； 淋巴水腫減退率＜50%為無效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）比較兩組治療前后患側(cè)疼痛情況。VAS 評分范圍為0～10 分，分值越高說明疼痛越重。

（3）采用上肢功能指數(shù)（upper extremity functional index，UEFI）評價兩組治療前后的上肢功能，UEFI 指數(shù)包括20 個問題，涉及手指、腕、肘、肩關(guān)節(jié)活動情況， 每個問題采用0～4 分評價， 總評分范圍為0～80分，分值越高說明上肢功能越佳。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）描述，治療前后組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]描述，組間比較行χ2檢驗。 檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對比

研究組的治療總有效率為95.92%， 高于對照組的79.59%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組臨床療效對比[n（%）]

2.2 兩組治療前后患側(cè)疼痛與上肢功能對比

治療前，兩組的VAS、UEFI 評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的VAS、UEFI評分均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且研究組的VAS 評分低于對照組，UEFI 評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后患側(cè)疼痛與上肢功能對比[（±s），分]

表2 兩組治療前后患側(cè)疼痛與上肢功能對比[（±s），分]

組別VAS治療前 治療后t 值P 值UEFI治療前 治療后t 值 P 值研究組（n=49）對照組（n=49）t 值P 值4.57±0.50 4.55±0.49 0.200 0.842 1.54±0.20 2.24±0.30 13.590 0.000 36.375 28.144 0.000 0.000 18.30±2.52 18.33±3.03 0.053 0.958 62.50±4.85 55.03±5.47 7.153 0.000 56.608 41.083 0.000 0.000

3 討 論

乳腺癌是臨床常見的惡性疾病，其發(fā)病率已高居女性惡性腫瘤首位[6]。乳腺癌的病因尚未明確，普遍認(rèn)為與月經(jīng)初潮年齡過早、絕經(jīng)年齡晚、哺乳時間短、不孕與初次生育年齡晚、 停經(jīng)后使用雌激素療法有關(guān)，且遺傳因素也是其高危因素[7]。目前，外科根治性手術(shù)仍是治療乳腺癌的首選方案，但術(shù)后淋巴水腫問題卻給患者的康復(fù)進(jìn)程帶來了嚴(yán)重的影響。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，主要與術(shù)中操作損傷了淋巴循環(huán)，致使組織液滯留于組織間隙中有關(guān)[8]。同時，乳腺癌手術(shù)患者巨噬細(xì)胞活性缺失，也在一定程度上減弱了清除組織間隙多余組織液的能力。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示[9]，乳腺癌術(shù)后約40%的患者伴有不同程度的上肢淋巴結(jié)水腫，不僅干擾了肢體活動，且會誘發(fā)上肢麻木、疼痛、腫脹等問題。 因此，采取有效的措施改善乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫狀況，保障患者的康復(fù)質(zhì)量十分必要。

徒手淋巴引流是以淋巴系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)為依據(jù)的治療技術(shù)，其利用手法按摩刺激淋巴管泵入，緩解淋巴液流動阻力，并將滯留區(qū)淋巴液重新導(dǎo)入暢通的淋巴管中，以便改善淋巴腫脹、組織纖維化等問題[10]。 然而，部分研究發(fā)現(xiàn)[11]，雖然徒手淋巴引流在一定程度上緩解了乳腺癌術(shù)后淋巴水腫程度，但整體開展效果仍有欠缺。 負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)具有高頻振動模式，能夠活化滯留的組織液、結(jié)締組織上粘連分子蛋白，促進(jìn)淋巴系統(tǒng)對蛋白質(zhì)的轉(zhuǎn)運，調(diào)節(jié)結(jié)締組織膠體滲透壓力，繼而促使損傷處淋巴液回流[12]。 該文研究結(jié)果顯示，研究組治療的總有效率較對照組高（P＜0.05）；兩組的VAS、UEFI 評分均優(yōu)于治療前，且研究組的VAS 評分低于對照組，UEFI 評分高于對照組（P＜0.01）。上述結(jié)果說明徒手淋巴引流與負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)均能夠促進(jìn)淋巴液回流，使滯留的淋巴液重新流入血液，緩解水腫狀態(tài)，但負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)通過負(fù)壓抽吸牽拉皮膚，從而拉動與毛細(xì)淋巴管和皮膚相連的錨絲、 擴(kuò)大毛細(xì)淋巴管的內(nèi)皮細(xì)胞間隙，促進(jìn)組織液進(jìn)入毛細(xì)淋巴管并通過前集合淋巴管和集合淋巴管回流，進(jìn)一步緩解組織僵硬狀態(tài)，在改善水腫與疼痛的同時也提高了患肢活動功能。

綜上所述，負(fù)壓淋巴回流促進(jìn)系統(tǒng)可以有效緩解乳腺癌根治術(shù)后上肢淋巴水腫，減輕疼痛程度，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，適于臨床推廣。