陳紅健，張素青

（南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰外科，江蘇南通 226361）

腹腔鏡肝切除術(shù)是治療肝癌的有效方式，通過切除病灶，并保留足夠功能的肝組織，以改善患者臨床癥狀，延長患者生存期[1]。但仍有部分患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療后出現(xiàn)腹腔出血、胸腔積液等并發(fā)癥，威脅患者術(shù)后安全。因此降低肝癌手術(shù)患者并發(fā)癥風(fēng)險對促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有積極意義。 加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS） 理念是指在術(shù)前、 術(shù)中及術(shù)后采取一系列循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，以減輕患者圍術(shù)期的身體、心理應(yīng)激，起到促進(jìn)患者康復(fù)、降低并發(fā)癥風(fēng)險的作用[2]。 鑒于此，該研究選擇2017 年1 月—2020 年11 月該院收治的106 例肝癌患者為對象，著重分析ERAS 理念在肝癌手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的106 例肝癌患者為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肝癌相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②肝功能Child-Pugh[4]分級為B 級、A 級。 ③腫瘤最大直徑≤10 cm；④無靜脈癌栓、無肝內(nèi)及其他遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；⑤患者均在該院接受腹腔鏡肝癌切除術(shù)治療。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并胃腸道惡性腫瘤者；②聯(lián)合脾切除或腸切除者；③預(yù)計生存期＜3 個月者；④術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組53 例。觀察組中男42 例，女11 例；腫瘤直徑3～8 cm，平均直徑（5.40±0.75）cm；年齡43～74 歲，平均年齡（58.50±5.07）歲；腫瘤位置：左葉42 例，右葉11 例。 對照組中男43 例， 女10 例； 腫瘤直徑2～9 cm， 平均直徑（5.50±0.74）cm； 年齡44～75 歲， 平均年齡 （59.50±5.01）歲；腫瘤位置：左葉41 例，右葉12 例。 兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可對比性。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)。術(shù)前常規(guī)8 h 禁水、禁食，留置導(dǎo)尿管及胃腸減壓；術(shù)中毛毯保溫；術(shù)后阿片類藥物自控鎮(zhèn)痛，禁食禁飲24 h，肛門排氣后拔出胃管，試飲食；術(shù)后第3 天停止導(dǎo)尿，鼓勵患者下床活動。

觀察組采取ERAS 理念干預(yù)， 具體如下。 （1）術(shù)前，待患者入院后，進(jìn)行呼吸功能評估，并采取吹氣球、深呼吸等方式開展呼吸肌訓(xùn)練，并指導(dǎo)患者進(jìn)行床上排便鍛煉；術(shù)前6～8 h，指導(dǎo)患者口服腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL，術(shù)前2 h 口服10%葡萄糖250 mL，并進(jìn)行術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛。（2）術(shù)中，對患者雙下肢使用彈力襪及間歇充氣加壓泵，促進(jìn)下肢靜脈血液回流；采用保溫毯、溫水沖洗腹腔、輸液預(yù)加熱等方式，使患者術(shù)中體溫保持在36～37℃；控制性輸液，輸液速度維持在4～6 mL/（kg·h）；不常規(guī)留置引流管，切口及穿刺口給予鹽酸羅哌卡因注射液 （Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，規(guī)格：10 mL:75 mg，國藥準(zhǔn)字H20140764）浸潤麻醉。（3）術(shù)后給予患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，密切觀察患者生命體征變化，如患者有胃管、尿管則于術(shù)后12 h內(nèi)拔除，腹腔引流管則于術(shù)后24～48 h 內(nèi)復(fù)查床旁腹腔彩超排除膽漏、出血等并發(fā)癥后，盡早拔除；術(shù)后6 h 輔助患者取半臥位，術(shù)后12 h 內(nèi)行床上鍛煉，并依據(jù)患者恢復(fù)情況，逐步增加活動量，術(shù)后1 d 即下床活動，依據(jù)患者情況，制定相應(yīng)活動量，并逐步增加活動時間及次數(shù)；待患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定后，即給予5～10 mL 溫開水濕潤口腔，1 h/次； 術(shù)后第1 天嘗試低脂流質(zhì)飲食并每天咀嚼口香糖3 次，術(shù)后2 d根據(jù)患者恢復(fù)情況，增加飲食直至恢復(fù)至普食。

兩組均連續(xù)干預(yù)2 周。

1.3 評價指標(biāo)

（1）術(shù)中指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量。

（2）術(shù)后康復(fù)指標(biāo)：記錄患者首次排氣、首次排便、首次下床活動時間。

（3）術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及日常生活自理能力評分：于患者出院前，使用15 項(xiàng)恢復(fù)質(zhì)量（15-item quality of recov ery questionnaire，QOR-15）[5]、Barthel 指數(shù)(Barthel index， BI)[6]量表評估患者恢復(fù)質(zhì)量及生活自理能力。 其中QOR 共計15 個條目，其中1～10 為正向條目，每個條目0～10 分，11～15 為負(fù)向條目，每個條目10～0 分，總分為150 分， 分?jǐn)?shù)越高表示術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量越高；BI包括進(jìn)食、洗澡、修飾等10 個條目，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示自理能力越好。

（4）記錄患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 比較兩組術(shù)中指標(biāo)

兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較（±s）

組別手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值111.20±18.47 115.30±28.68 0.875 0.384 198.20±37.36 210.50±41.08 1.613 0.110

2.2 比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

觀察組的首次排氣、首次排便、首次下床活動時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[（±s），h]

表2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較[（±s），h]

組別首次排氣時間首次排便時間 首次下床活動時間觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值45.10±7.49 70.58±9.52 15.314 0.000 73.20±13.07 104.30±17.86 10.230 0.000 31.10±9.28 45.40±10.39 7.473 0.000

2.3 比較兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及日常生活自理能力

出院時， 觀察組的QOR-15、BI 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及日常生活自理能力評分比較[（±s），分]

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及日常生活自理能力評分比較[（±s），分]

組別QOR-15 BI觀察組（n=53）對照組（n=53）t 值P 值92.60±8.75 72.20±8.59 12.112 0.000 62.20±7.23 54.60±5.25 6.192 0.000

2.4 比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率

住院期間， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.77%（2/53），其中1 例肺部感染，1 例術(shù)后腹腔出血；對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為18.87%（10/53），其中，4 例肺部感染，3 例下肢肌間靜脈血栓，3 例術(shù)后腹腔出血， 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.014，P=0.014）。

3 討 論

肝癌主要從肝炎、肝硬化發(fā)展而來，腹腔鏡肝切除術(shù)雖可通過切除病灶提高患者生存質(zhì)量，但術(shù)后面臨殘余肝臟代償及恢復(fù)問題，導(dǎo)致患者術(shù)后康復(fù)周期較長，引發(fā)多種并發(fā)癥，威脅患者生命健康[7]。因此，肝癌患者術(shù)后需配合有效的干預(yù)措施，促進(jìn)患者康復(fù)。

該研究結(jié)果顯示，觀察組首次排氣、排便及下床活動時間均短于對照組（P<0.05），表明ERAS 理念能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，縮短康復(fù)時間。 分析其原因在于，術(shù)前灌腸、胃腸減壓等操作不僅增加患者疼痛，還會導(dǎo)致腸道菌群移位，水電解質(zhì)紊亂，不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)。 而ERAS 理念于患者術(shù)前2 h口服葡萄糖溶液，不僅可減輕患者饑渴感，增加肝糖原儲備，減少術(shù)后胰島素抵抗風(fēng)險，同時可促進(jìn)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，縮短排氣、排便時間。 ERAS 理念干預(yù)在術(shù)前即對患者展開心肺功能訓(xùn)練，在提升患者身體能力的同時，可減輕術(shù)前緊張、恐懼情緒，增加患者抗應(yīng)激能力，利于患者術(shù)后康復(fù)[8]。 此外，ERAS 理念在術(shù)后6 h 即輔助患者展開創(chuàng)傷訓(xùn)練，有利于縮短患者下床活動時間。

該研究結(jié)果還顯示，出院時，觀察組的QOR-15、BI 評分均高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P<0.05）， 表明ERAS 理念能夠有效提升肝癌患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及生活自理能力， 且可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。 分析其原因在于，ERAS 理念圍繞術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后， 并參照循證醫(yī)學(xué)為患者制定一系列干預(yù)措施，可保證干預(yù)的有效性， 從而提高患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量[9]。ERAS 理念通過術(shù)前心肺功能鍛煉及術(shù)后早期下床活動，可有效改善患者通氣功能，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險；術(shù)中采取保暖措施，有利于維持患者體溫，減少蘇醒時寒戰(zhàn)、躁動及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。此外，術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食， 可減輕患者因饑餓引起的應(yīng)激反應(yīng)，加快腸蠕動，增進(jìn)患者食欲，促進(jìn)患者體能恢復(fù)。 ERAS理念為患者制定術(shù)后早期活動計劃，在促進(jìn)患者身體機(jī)能恢復(fù)的同時， 還可使患者參與到康復(fù)過程中，從而提升患者自理能力。

綜上所述，ERAS 理念能夠縮短肝癌手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)時間， 提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及日常生活自理能力，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。