全逸峰，金星，高偉，吳書畫，王繼兵

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇揚(yáng)州 225000）

目前， 腦卒中在臨床具有較高的發(fā)病率及病死率。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，每年我國(guó)腦卒中的病死人數(shù)約10 萬(wàn)，并且呈逐年遞增趨勢(shì)， 給患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅。 腦卒中患者病情危重且進(jìn)展迅速，患者伴有不同程度的意識(shí)障礙，咳嗽反應(yīng)較弱，導(dǎo)致痰液無(wú)法及時(shí)排出，易使痰液在肺部大量淤積而發(fā)生感染,對(duì)患者預(yù)后恢復(fù)帶來(lái)較大影響，因此，為保持呼吸道通暢，常采用氣管切開處置[2]。 但氣管切開后，患者喪失呼吸道對(duì)吸入氣體的加溫與濕化作用，長(zhǎng)此以往，患者肺功能明顯下降，對(duì)日常生活造成較大影響。 針對(duì)這一情況，有學(xué)者指出[3]，早期肺康復(fù)治療能夠改善患者肺功能，促進(jìn)患者康復(fù)。 基于此，該研究選擇該院2017年10 月—2020 年10 月收治的腦卒中氣管切開患者64 例為對(duì)象，探討早期分階段康復(fù)鍛煉的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的64 例腦卒中氣管切開患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組32 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)顱腦CT 或MRI 診斷為腦卒中，具有機(jī)械通氣指征，接受氣管切開治療；ICU 入住時(shí)間≥14 d[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性出血期者；機(jī)械通氣時(shí)間不足48 h者，妊娠及哺乳期患者；相關(guān)資料不完善者。 兩組性別、平均年齡、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressare of oxygen, PaO2）/吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen, FiO2）等一般資料比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表1。 該研究已通過(guò)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料(±s)

表1 兩組基線資料(±s)

組別例數(shù)男/女（n）平均年齡（歲）PaO2/FiO2（mmHg）對(duì)照組研究組χ2/t 值P 值32 32 18/14 17/15 0.063 0.802 43.65±5.14 44.87±5.32 0.933 0.354 89.65±7.54 90.47±7.65 0.432 0.667

1.2 方法

兩組患者均采取常規(guī)對(duì)癥治療，注意觀察患者的血氧飽和度、神志、呼吸等生命體征，積極治療、防治并發(fā)癥，糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂、充分給予患者營(yíng)養(yǎng)支持。每日更換呼吸機(jī)濕化瓶、氣管切口敷料、氧氣管，進(jìn)行空氣消毒，預(yù)防感染發(fā)生，床頭應(yīng)抬高30～45°，定時(shí)吸痰，吸痰結(jié)束1 h 后才可進(jìn)行鼻飼營(yíng)養(yǎng)支持，防止吸入性肺炎發(fā)生。使用微注泵氣道濕化給藥，濕化后幫助患者翻身拍背，促進(jìn)氣道痰液排出。

研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合早期分階段肺康復(fù)鍛煉。 （1）第一階段：患者循環(huán)不穩(wěn)定，PaO2/FiO2水平在100 mm Hg 以下，呼吸機(jī)通氣策略：低潮氣量、高呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP），間斷性肺復(fù)張。潮氣量4～6 mL/kg，PEEP 維持15～25 cmH2O；每次肺復(fù)張30 s～2 min，每日12 次。 促進(jìn)患者排痰，必要時(shí)需要選擇纖維支氣管鏡吸痰；選擇俯臥位通氣，或?qū)⒋差^抬高30°，每次3～6 h，每日4次，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體活動(dòng)，每日進(jìn)行肌肉按摩，但需要觀察患者血壓情況，出現(xiàn)異常需要及時(shí)調(diào)整參數(shù)。（2）第二階段：此階段患者循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定， 患者能夠保持清醒狀態(tài)， 且上肢肌力≥3 級(jí)，PaO2/FiO2維持在100～200 mmHg， 適當(dāng)增加潮氣量，降低PEEH，延長(zhǎng)肺復(fù)張時(shí)間，減少頻次。 選擇高坐位、高側(cè)位治療，每次30～60 min。 在床上進(jìn)行活動(dòng)，包括四肢抬高肌力訓(xùn)練、握力器等，每日1 次，根據(jù)患者耐力逐漸延長(zhǎng)活動(dòng)時(shí)間。（3）第三階段：此階段患者循環(huán)穩(wěn)定，患者上肢肌力＞4 級(jí)，PaO2/FiO2在200 mmHg 以上，呼吸機(jī)模式選擇壓力支持通氣，帶機(jī)下床活動(dòng)，逐漸練習(xí)坐、站、緩行，每次站立從2 min 開始練習(xí)，不斷增加時(shí)長(zhǎng)。脫機(jī)期間需要練習(xí)深呼吸、吹氣球等，每日進(jìn)行4 次，每次15～30 min。 在鍛煉期間若患者發(fā)生身體不耐受，血壓變化＞20%，需要及時(shí)停止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）入院后、治療第1、3、7、14 天的PaO2/FiO2；（2）治療期間機(jī)械通氣、帶管、ICU 入住時(shí)間；（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括壓瘡、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、譫妄；（4）出院前死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組不同時(shí)間PaO2/FiO2 比較

兩組入院后、治療第1 天的氧合指數(shù)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療第3、7、14 天，研究組的氧合指數(shù)均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間PaO2/FiO2 對(duì)比[(±s)，mmHg]

表2 兩組不同時(shí)間PaO2/FiO2 對(duì)比[(±s)，mmHg]

組別對(duì)照組（n=32）研究組（n=32）t 值P 值入院后89.65±7.54 90.47±7.65 0.432 0.667治療第1 天治療第3 天92.14±8.65 93.69±8.74 0.713 0.478 105.65±8.96 135.47±9.57 12.867 0.000治療第7 天 治療第14 天165.47±9.89 206.32±10.65 15.900 0.000 208.69±11.47 259.12±15.36 14.881 0.000

2.2 兩組機(jī)械通氣、帶管時(shí)間、ICU 入住時(shí)間比較

研究組機(jī)械通氣時(shí)間、 帶管時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組機(jī)械通氣、帶管、ICU 入住時(shí)間[(±s)，d]

表3 兩組機(jī)械通氣、帶管、ICU 入住時(shí)間[(±s)，d]

組別機(jī)械通氣時(shí)間帶管時(shí)間 ICU 入住時(shí)間對(duì)照組（n=32）研究組（n=32）t 值P 值10.68±1.85 8.21±1.69 5.576 0.000 11.65±1.69 9.25±1.23 6.495 0.000 15.96±2.42 13.02±1.69 5.634 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

研究組的并發(fā)癥總發(fā)生率為15.63%、 死亡率為3.13%，均低于對(duì)照組的40.63%、21.88%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥及死亡率比較[n(%)]

3 討 論

腦卒中患者由于腦組織受損，會(huì)引發(fā)呼吸中樞抑制，加上吞咽障礙，嘔吐物與氣道分泌物等易造成呼吸道堵塞，肺通氣量減少，容易合并肺部感染，進(jìn)而加重低氧癥狀[5-6]。氣管切開處置可及時(shí)清除分泌物，保持呼吸道暢通，但需要避免出現(xiàn)窒息，且氣管切開長(zhǎng)期置管，會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者成為肺部感染高危人群，加重腦損傷，形成惡性循環(huán)，影響預(yù)后。 對(duì)于該類患者，除了采用氣管切開保護(hù)措施、藥物治療外，早期肺功能康復(fù)鍛煉也具有重要意義[7]。 早期肺功能康復(fù)措施已經(jīng)被證實(shí)可改善患者肺部癥狀，該研究根據(jù)患者病情采取不同階段康復(fù)措施， 及時(shí)了解患者耐受情況，并調(diào)整肺功能康復(fù)鍛煉方案， 以貼合患者實(shí)際鍛煉需求，加快康復(fù)進(jìn)程[8]。

該文研究結(jié)果顯示：兩組入院后、治療第1 天的PaO2/FiO2比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組治療第3、7、14 天的PaO2/FiO2均高于對(duì)照組（P＜0.05）。 在不同階段根據(jù)患者情況制定合理的康復(fù)方案，予以患者氣道管理以及體位治療，對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)主動(dòng)鍛煉，及時(shí)吸痰，從而改善患者病情[9]。 體位不斷變換， 尤其是俯臥位通氣能夠改善患者的通氣狀況。研究組機(jī)械通氣時(shí)間、帶管時(shí)間、ICU 入住時(shí)間均短于對(duì)照組，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率15.63%、死亡率3.13%均低于對(duì)照組的40.63%、21.88%（P＜0.05）。 由于患者長(zhǎng)期需要機(jī)械通氣，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率也隨之增加，因此在整個(gè)康復(fù)期間均需及時(shí)幫助患者排痰，降低了肺炎發(fā)生率[10]。

早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)根據(jù)患者具體病情制定針對(duì)性的分階段康復(fù)計(jì)劃，將被動(dòng)的鍛煉模式轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)鍛煉模式，有效改善了肺通氣、呼氣功能，合理變換體位明顯改善了患者的血氧飽和度，加快康復(fù)進(jìn)程。 早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)避免了肌肉萎縮、肌肉功能障礙的發(fā)生，縮短了ICU 住院時(shí)間，減少了住院費(fèi)用。 在康復(fù)治療過(guò)程中增加患者體位變化次數(shù)，能夠有效減少患者壓瘡發(fā)生次數(shù)；積極與患者交流增加了患者治療信心，減少了譫妄發(fā)生。 不同階段配合被動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，能夠避免患者肌肉萎縮，自我生活質(zhì)量得到明顯提高。在整個(gè)康復(fù)期間仍需要堅(jiān)持個(gè)體化方案，對(duì)不同病情患者采取不同治療，根據(jù)患者耐受程度及時(shí)調(diào)整治療措施。密切監(jiān)測(cè)好患者血流動(dòng)力學(xué)，了解血壓、心率變化情況，避免出現(xiàn)異常[11]。 由于患者長(zhǎng)期處于ICU 環(huán)境中，易出現(xiàn)心理異常，導(dǎo)致治療依從性下降，因此需要注重患者心理康復(fù)，提高治療依從性。 林君等[12]學(xué)者證實(shí)，綜合康復(fù)訓(xùn)練可顯著提高腦卒中氣管切開患者康復(fù)效果，明顯改善呼吸功能，減少肺部感染，安全可靠。另外本研究有些許局限性，臨床樣本較少，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，可能會(huì)有研究結(jié)果偏倚，在后續(xù)的研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，隨訪早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)對(duì)腦卒中氣管切開患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

綜上所述，腦卒中氣管切開患者可采取早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，氧和指數(shù)出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，臨床預(yù)后理想。