宋煥富，鄭宏鼎

（1.棗莊市嶧城區(qū)峨山鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院彩超室，山東棗莊 277300；2.濟(jì)寧市中醫(yī)院骨傷科，山東濟(jì)寧 272000）

脛骨平臺骨折是骨科常見疾病，因脛骨平臺部位較為特殊，缺乏肌肉包裹保護(hù)，在撞擊、暴力、壓砸等作用下容易發(fā)生骨折，且多發(fā)生于老年群體[1]。 目前，手術(shù)是治療脛骨平臺骨折較為有效的措施，但術(shù)后患者活動功能受限，易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、膝內(nèi)翻等并發(fā)癥，導(dǎo)致骨折愈合變緩[2]。 系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練針對關(guān)節(jié)功能展開一系列的訓(xùn)練措施， 可調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解骨折部位腫脹，在骨折患者術(shù)后恢復(fù)中具有重要價值[3]。 但單一采用系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練在促進(jìn)骨愈合方面具有局限性， 患者術(shù)后難以盡早實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，臨床應(yīng)用受限。體外沖擊波主要通過刺激成骨細(xì)胞活性，改善骨組織新陳代謝，以促進(jìn)骨折端愈合[4]。 鑒于此，該研究選擇該院2018 年5 月—2020 年5 月收治的74 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者為對象， 通過分組對照， 探討體外沖擊波聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對患者的影響。 報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的74 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查確診；精神狀態(tài)良好，可正常溝通交流；符合手術(shù)指征。 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位骨折者；免疫功能嚴(yán)重障礙者；造血系統(tǒng)異常者。 該研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，患者均簽署知情同意書。 按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組37 例。對照組中男21 例，女16 例；年齡35～67 歲，平均年齡（51.84±6.20）歲；Schatzk-er 分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型15 例，Ⅳ型10 例。 觀察組中男23 例，女14例； 年齡37～68 歲， 平均年齡 （51.92±6.27） 歲；Schatzk-er 分型：Ⅱ型13 例，Ⅲ型16 例，Ⅳ型8 例。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。（1）康復(fù)訓(xùn)練宣教：術(shù)后采用視頻、圖文結(jié)合方式告知患者關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，取得患者的高度配合。 （2）肌力訓(xùn)練：術(shù)后第1天指導(dǎo)患者取仰臥位，伸直患肢，股四頭肌收緊，壓膝，每次10 s， 間歇10 s 后重復(fù)進(jìn)行，10 min/組，4 組/d；術(shù)后第2～3 天開始，指導(dǎo)患者取仰臥位，足尖朝上，伸直膝關(guān)節(jié)，繃緊大腿肌肉，緩慢向上抬起，待腿與床夾角超過40°時保持姿勢，直到力竭后放下，休息3～5 s，再次重復(fù)上述動作，5～10 次/組，3～5 組/d。 （3）患肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練： 術(shù)后根據(jù)患者恢復(fù)情況開展主動屈伸膝訓(xùn)練，首先指導(dǎo)患者在床上將患肢膝關(guān)節(jié)活動至最大角度時，堅(jiān)持15 s，休息30 s 后，再次重復(fù)訓(xùn)練，逐漸耐受后，開始在床邊行屈伸膝訓(xùn)練，10 次/組，4 組/d。 （4）關(guān)節(jié)負(fù)重訓(xùn)練：術(shù)后第3 周開始，在家屬及雙拐輔助下鼓勵患者下地行走，首先在病房內(nèi)行走10 min，逐漸過渡至病房外靠墻走10 min、上下樓梯2 層；術(shù)后第5 周開始，訓(xùn)練患者去掉健側(cè)拐，使用單拐行部分負(fù)重；術(shù)后1～2 個月后，行X 片檢查患者骨折部位愈合情況， 以此為據(jù)指導(dǎo)患者逐漸擺脫拐杖自行行走，行走距離、時間均以患者耐受程度為度緩慢增加。 持續(xù)訓(xùn)練6 個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用體外沖擊波干預(yù)。使用體外沖擊波治療儀[安陽市翔宇醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司，型號：SHOCK MASTER-500，豫食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011 第2260317 號]，患者取仰臥位，確定骨折部位，并依據(jù)骨折范圍確定沖擊波點(diǎn)，隨后將探頭沿與水平垂直角度貼近沖擊波點(diǎn)， 并涂抹適量耦合劑，確保探頭與耦合劑緊密結(jié)合； 啟動儀器， 沖擊能量4.5 bar，沖擊次數(shù)2 000 次，沖擊頻率10～15 MHz，能量強(qiáng)度為0.16 mJ/mm2， 并根據(jù)患者耐受情況及時調(diào)整參數(shù)。 1 次/周，持續(xù)訓(xùn)練6 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況：于術(shù)前、術(shù)后6 個月采用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分 （hospital for special surgery knee score，HSS）評估，分值為100 分，包括關(guān)節(jié)活動度、功能等，分?jǐn)?shù)越高則表示膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果越佳。

（2）肌力恢復(fù)情況：于術(shù)后6 個月采用徒手肌力評定（manual muscle testing，MMT）分級進(jìn)行評估，以能抗最大阻力，完成全關(guān)節(jié)范圍的運(yùn)動為5 級（優(yōu)）；以能對抗阻力，且能完成全范圍活動，但阻力達(dá)不到5 級水平為4 級（良）；以能對抗重力，且能完成全范圍活動，但不能抗任何阻力為3 級（尚可）；以消除重力的影響, 能完成全關(guān)節(jié)活動范圍的運(yùn)動為2 級（差）；以觸診發(fā)現(xiàn)有肌肉收縮，但不引起任何關(guān)節(jié)活動為1 級（微縮），以肌肉無任何收縮為0 級（零）。

（3）脛骨平臺內(nèi)翻角（tibial plateau angle，TPA）及后傾角（posterior slope angle，PSA）度數(shù)：于術(shù)后1、6個月復(fù)查患者膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片， 測量TPA、PSA度數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對樣本t 檢驗(yàn)；以百分率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況組間對比

兩組術(shù)前的HSS 評分相比， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 兩組術(shù)后6 個月的HSS 評分均高于術(shù)前，且觀察組高于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較[（±s），分]

表1 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況比較[（±s），分]

組別術(shù)前術(shù)后6 個月t 值 P 值對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值57.89±5.23 57.64±5.18 0.207 0.837 74.19±5.01 85.38±5.12 9.502 0.000 13.690 23.167 0.000 0.000

2.2 肌力恢復(fù)情況組間對比

術(shù)后6 個月， 觀察組的MMT 分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組肌力恢復(fù)情況比較[n（%）]

2.3 TPA、PSA 組間對比

術(shù)后6 個月， 兩組的TPA 小于術(shù)后1 個月，PSA大于術(shù)后1 個月， 且觀察組術(shù)后1、6 個月的TPA 均小于對照組，PSA 均大于對照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組TPA、PSA 比較[（±s），°]

表3 兩組TPA、PSA 比較[（±s），°]

注：與同組術(shù)后1 個月比較，aP＜0.05

組別TPA術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月PSA術(shù)后1 個月 術(shù)后6 個月對照組（n=37）觀察組（n=37）t 值P 值85.26±6.38 82.14±5.79 2.203 0.031 78.92±5.75a 74.15±4.26a 4.055 0.000 6.10±1.48 7.24±2.16 2.648 0.010 9.14±2.11a 10.77±2.31a 3.169 0.002

3 討 論

脛骨平臺為膝關(guān)節(jié)重要的負(fù)荷結(jié)構(gòu)，一旦發(fā)生骨折，會使內(nèi)外平臺受力不均，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能異常[5-6]。手術(shù)是治療脛骨平臺骨折的重要措施，可恢復(fù)關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，但術(shù)后骨折愈合時間較長，患者往往伴有長時間的疼痛，影響膝關(guān)節(jié)活動，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)黏連、肌肉萎縮等并發(fā)癥，影響預(yù)后。

研究發(fā)現(xiàn)， 脛骨平臺TPA、PSA 的變化與膝關(guān)節(jié)活動度聯(lián)系密切， 當(dāng)脛骨平臺發(fā)生骨折時，TPA、PSA度數(shù)會偏移[7-8]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后HSS 評分高于對照組，MMT 分級優(yōu)于對照組，TPA 小于對照組，PSA 大于對照組（P<0.05），提示體外沖擊波聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練在改善脛骨平臺骨折患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、 提高肌力、 矯正TPA 及PSA 方面具有重要價值。 原因在于，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練通過指導(dǎo)患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練、患肢關(guān)節(jié)訓(xùn)練、早期負(fù)重，可促進(jìn)血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，提高肌力，改善膝關(guān)節(jié)活動度，進(jìn)而達(dá)到促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的[9]。 體外沖擊波通過將能量作用于骨組織，促進(jìn)新生成骨細(xì)胞的分化，增加局部血運(yùn)，改善微環(huán)境，直接促進(jìn)新生骨痂有序生長，在脛骨平臺骨折患者術(shù)后骨折愈合方面起著至關(guān)重要的作用[10]。 同時，體外沖擊波可刺激局部神經(jīng)感受器，在強(qiáng)烈的刺激下改變肌細(xì)胞活動，確?；颊弑M早進(jìn)行活動，增強(qiáng)肌力。 將體外沖擊波和系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，可充分發(fā)揮協(xié)同作用，進(jìn)一步提升組織修復(fù)能力，加快骨折愈合，降低瘢痕組織對關(guān)節(jié)的限制，促使患者早期展開功能鍛煉，可更好地矯正TPA、PSA，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。 然而該研究納入樣本量不足，可能對試驗(yàn)結(jié)果可信度、準(zhǔn)確性造成一定的影響，臨床仍需完善試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，以證實(shí)體外沖擊波聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練對脛骨平臺骨折患者術(shù)后功能康復(fù)的影響。

綜上所述，體外沖擊波聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于脛骨平臺骨折患者術(shù)后效果理想， 可有效增強(qiáng)肌力，矯正TPA、PSA，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。