吳清華

（臨沂市康復(fù)醫(yī)院普外科，山東臨沂 276000）

目前臨床治療直腸癌以保肛手術(shù)為主，可有效保持腸道連續(xù)性，避免永久性造口引起的壓力，但會(huì)干擾腸道正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，導(dǎo)致患者面臨多種腸道癥狀，對(duì)其生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。 因此，術(shù)后臨床需采取有效干預(yù)方式以改善患者的肛門排便功能。 盆底肌力訓(xùn)練引導(dǎo)患者收縮盆底肌肉，可在一定程度上提高控便能力，但以居家訓(xùn)練為主，且無(wú)客觀方式評(píng)估患者是否掌握訓(xùn)練方式[3]。 生物反饋訓(xùn)練主要通過(guò)將患者生理活動(dòng)信息以視覺(jué)、 聽(tīng)覺(jué)形式顯示，使患者根據(jù)所觀察到的生理活動(dòng)信息主動(dòng)矯正異常活動(dòng)，進(jìn)而達(dá)到改善癥狀的目的[4]。 基于此，該研究選取該院2019 年2 月—2020 年5 月收治的120 例行直腸癌保肛術(shù)患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌鍛煉對(duì)患者術(shù)后腸道功能的影響。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的120 例行直腸癌保肛術(shù)患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》[5]中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均行保肛術(shù)治療；具備良好溝通、交流能力；癌癥未向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除標(biāo)準(zhǔn)： 入組前長(zhǎng)期服用影響排便功能的藥物；既往進(jìn)行過(guò)相關(guān)手術(shù)；伴有腸梗阻、腸穿孔等較多并發(fā)癥；患有嚴(yán)重心腦血管疾病。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組60 例。對(duì)照組男32 例，女28 例；年齡32～78 歲，平均年齡（55.13±5.94）歲；腫瘤距肛緣距離2～6 cm，平均距離（4.05±0.32）cm。觀察組男31 例，女29 例；年齡31～76歲，平均年齡（55.21±5.89）歲；腫瘤距肛緣距離2～6 cm，平均距離（4.10±0.35）cm。 比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

實(shí)施盆底肌訓(xùn)練。造口治療師于患者入院第2 天開(kāi)始指導(dǎo)其進(jìn)行盆底肌肉訓(xùn)練， 具體訓(xùn)練方式如下：根據(jù)患者具體情況取站位、坐位或平臥位，引導(dǎo)其收縮盆底肌肉，維持時(shí)間5～10 s 后逐漸放松，時(shí)間為10 s，10 次/組，5 組/d。手術(shù)前每日均進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練，術(shù)后1 周后繼續(xù)進(jìn)行該項(xiàng)訓(xùn)練。 向患者發(fā)放盆底肌肉訓(xùn)練手冊(cè)及視頻，要求患者在其余時(shí)間自行練習(xí)，并對(duì)其訓(xùn)練方法的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估， 于訓(xùn)練后3 d 左右，造口治療師引導(dǎo)患者取平臥位，戴手套并于食指涂抹石蠟油，緩慢插入患者肛門內(nèi)，引導(dǎo)其收縮盆底肌肉，以手指所感受到的緊縮感判斷訓(xùn)練方式的正確性。患者出院后電話隨訪1 次/周，了解其腸道功能恢復(fù)情況，并叮囑其堅(jiān)持訓(xùn)練。 干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練。采用胃腸動(dòng)力診斷系統(tǒng)（河南博恩醫(yī)療新技術(shù)有限公司，型號(hào)：BE-6000 型，豫械注準(zhǔn)20152260812）檢測(cè)患者的肌電信號(hào)，將肛腸測(cè)壓導(dǎo)管插入患者肛門內(nèi)，觀察壓力曲線及肌電波形，實(shí)施針對(duì)性訓(xùn)練。（1）肛周肌力偏弱：治療師引導(dǎo)患者取左側(cè)臥位，在肛門插入肛腸測(cè)壓導(dǎo)管，深度約為6 cm，指導(dǎo)患者識(shí)別正常及異常肌電波形，并根據(jù)肌電信號(hào)實(shí)施提、縮肛訓(xùn)練，及時(shí)告知患者訓(xùn)練過(guò)程中正常肌電振幅，以便其準(zhǔn)確把握訓(xùn)練技巧， 并不斷重復(fù)訓(xùn)練， 每次20～30 min， 每周3次， 直腸保肛術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始訓(xùn)練， 共訓(xùn)練3 個(gè)月。（2）直腸感覺(jué)障礙：治療師在患者肛門插入裝有氣囊的測(cè)壓導(dǎo)管，深度約為9 cm，逐漸擴(kuò)張氣囊至氣體達(dá)到患者直腸感覺(jué)容量閾值，隨后減少10 mL 氣體，要求患者仔細(xì)觀察壓力波形，并記住此刻膨脹感。 治療師詢問(wèn)患者氣囊是否擴(kuò)張，若其回答準(zhǔn)確率為85%～90%， 則可確定其已經(jīng)建立新的直腸感覺(jué)容量閾值，后不斷重復(fù)至其降低至正常值，每次60 min，每周2次， 直腸保肛術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始訓(xùn)練， 共訓(xùn)練3 個(gè)月。（3）外括約肌協(xié)調(diào)性不佳：治療師幫助患者將直腸感覺(jué)容量閾值降至正常水平后進(jìn)行氣囊擴(kuò)張訓(xùn)練，引導(dǎo)患者緊縮肛門至肛門外括約肌在直腸擴(kuò)張后能夠迅速出現(xiàn)反射性緊縮，每次30 min，每周3 次，直腸保肛術(shù)后1 個(gè)月開(kāi)始訓(xùn)練，共訓(xùn)練3 個(gè)月。 出院后隨訪3 個(gè)月，每周電話隨訪1 次，干預(yù)時(shí)間共計(jì)6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）腸道功能：干預(yù)前、干預(yù)后采用紀(jì)念斯隆凱特琳癌癥中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）[6]腸道功能問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估，包括三個(gè)維度，分別為排便感覺(jué)異常、便頻便急及排便受飲食影響，采用5 級(jí)評(píng)分法，各維度評(píng)分均為1～5 分，分別表示總是、經(jīng)常、有時(shí)、很少及總不，其中有5 個(gè)反向記分項(xiàng)目，各項(xiàng)目得分相加即為總分，評(píng)分越高則表示患者腸道功能越優(yōu)。

（2）腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：干預(yù)前、干預(yù)后采用肛門直腸測(cè)壓儀 （合肥凱利光電科技有限公司， 型號(hào)：XDIS8G，皖械注準(zhǔn)20192070175）檢測(cè)患者肛管靜息壓、直腸靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始感覺(jué)容量、直腸便意感覺(jué)容量及直腸最大耐受容量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組腸道功能比較

干預(yù)前， 兩組MSKCC 腸道功能問(wèn)卷評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組MSKCC腸道功能問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組MSKCC 腸道功能問(wèn)卷評(píng)分比較[(±s)，分]

表1 兩組MSKCC 腸道功能問(wèn)卷評(píng)分比較[(±s)，分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值16.12±2.19 16.03±2.21 0.224 0.823 14.89±2.93 16.43±2.32 3.192 0.002 2.605 0.967 0.010 0.336

2.2 兩組腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組直腸靜息壓低于對(duì)照組，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓均高于對(duì)照組，直腸初始感覺(jué)容量、直腸便意感覺(jué)容量及直腸最大耐受容量均大于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值肛管靜息壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后直腸靜息壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后53.67±8.35 55.42±9.74 1.057 0.293 29.13±7.03 34.07±8.96 3.360 0.001 6.28±1.79 6.19±1.36 0.310 0.757 5.81±1.31 4.55±1.25 5.390 0.000肛管最大收縮壓（mmHg）干預(yù)前 干預(yù)后167.08±43.30 167.93±40.86 0.111 0.912 128.61±27.27 147.08±32.09 3.397 0.001組別對(duì)照組（n=60）觀察組（n=60）t 值P 值直腸初始感覺(jué)容量（mL）干預(yù)前 干預(yù)后35.48±7.23 36.02±3.66 0.516 0.607 26.24±5.40 31.11±5.81 4.756 0.000直腸便意感覺(jué)容量（mL）干預(yù)前 干預(yù)后74.25±7.51 73.58±9.86 0.419 0.676 40.93±7.22 45.78±8.75 3.312 0.001直腸最大耐受容量（mL）干預(yù)前 干預(yù)后210.10±54.92 221.89±53.55 1.191 0.236 108.18±25.03 130.98±25.68 4.925 0.000

3 討 論

直腸癌早期無(wú)明顯特征， 中晚期會(huì)出現(xiàn)腹痛、腹脹等刺激癥狀，若不及時(shí)治療，腫瘤易向局部、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，引起全身多器官衰竭，甚至造成死亡[7]。 保肛手術(shù)可最大限度恢復(fù)患者生理功能，但術(shù)后患者易出現(xiàn)排便功能障礙，需制定針對(duì)性訓(xùn)練方案。

盆底肌肉由韌帶、筋膜及肌肉組成，主要承托患者膀胱、尿道等器官，對(duì)控制大小便作用顯著，對(duì)盆底肌肉進(jìn)行收縮鍛煉能夠刺激提肛肌， 使其收縮力增強(qiáng)，進(jìn)而有效控制排便[8]。但盆底肌訓(xùn)練主要依賴患者居家訓(xùn)練， 難以客觀評(píng)估其是否完全掌握訓(xùn)練方式，且醫(yī)護(hù)人員無(wú)法監(jiān)督其鍛煉方法是否準(zhǔn)確，易出現(xiàn)效率低、執(zhí)行不合理等情況，影響訓(xùn)練效果。生物反饋訓(xùn)練利用胃腸動(dòng)力診斷系統(tǒng)對(duì)患者肌電信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)，并可提示盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)是否正常，能夠使患者有意識(shí)控制自身盆底肌活動(dòng)，有利于針對(duì)患者病情制定個(gè)體化訓(xùn)練方式，指導(dǎo)其準(zhǔn)確完成訓(xùn)練內(nèi)容，從而減輕排便困難所引起的痛苦，促進(jìn)肛門直腸功能快速恢復(fù)[9]。生物反饋訓(xùn)練能夠使患者直觀感受到肌電信號(hào)，并將肌肉強(qiáng)度改善情況實(shí)時(shí)提供給醫(yī)護(hù)人員，以供監(jiān)測(cè)，有利于保證訓(xùn)練的有效性，促進(jìn)肛門內(nèi)、外括約肌收縮，降低直腸靜息壓，縮短恢復(fù)進(jìn)程。直腸癌保肛術(shù)需切除部分鄰近直腸，易損害大便感受器，引起直腸容量感覺(jué)障礙。個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練主要以視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)實(shí)現(xiàn)信息反饋，有利于調(diào)節(jié)中樞自主神經(jīng)通路，調(diào)控神經(jīng)反射，進(jìn)而促進(jìn)直腸感覺(jué)恢復(fù)，改善腸道功能[10]。個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練能夠針對(duì)不同類型患者設(shè)計(jì)訓(xùn)練方案，引導(dǎo)其觀察正常肛周波形，并調(diào)整訓(xùn)練方式，逐漸促進(jìn)肌力振幅恢復(fù)正常，具有安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)。該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后MSKCC 腸道功能問(wèn)卷評(píng)分高于對(duì)照組，直腸靜息壓低于對(duì)照組，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓高于對(duì)照組，直腸初始感覺(jué)容量、直腸便意感覺(jué)容量及直腸最大耐受容量均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌鍛煉對(duì)于直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后腸道功能及腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善效果確切。

綜上所述，個(gè)體化生物反饋訓(xùn)練結(jié)合盆底肌鍛煉能夠改善直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后腸動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及腸道功能，值得臨床推廣。