陸冬梅

（江蘇省南通市海門區(qū)人民醫(yī)院普外科，江蘇南通 226100）

結(jié)直腸癌屬于目前臨床中發(fā)生率較高的下消化系統(tǒng)惡性腫瘤，臨床多采用根治性手術治療，可較好地提高患者的生存質(zhì)量，5 年生存率高， 術式成熟[1]。近年來，隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡已被廣泛應用于結(jié)直腸癌患者的治療中，其具有微創(chuàng)、直觀、術后康復快等優(yōu)勢。 但該術式仍然屬于侵入式操作，受手術影響，患者術后仍然存在一定并發(fā)癥風險，影響患者康復[2]。 在常規(guī)護理模式下，對結(jié)直腸癌患者的圍術期管理仍然以傳統(tǒng)觀念為主，護理方案較為簡單且保守，不利于患者術后快速康復[3]。加速康復外科是一種新型管理模式，即按照循證醫(yī)學，盡可能地減少患者在圍術期的損傷，近年來在各種惡性腫瘤患者的圍術期管理中得到了應用， 并獲得了較好的臨床效果[4]?；诖?， 該次研究選擇該院2019 年1 月—2020 年6月收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者50 例， 通過隨機對照，探討了加速康復外科護理在腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者圍術期管理中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者50例。 納入標準：（1）滿足結(jié)直腸癌的診斷標準[5]；（2）均采用擇期腹腔鏡下根治性手術治療；（3）年齡18 歲以上；（4）預期生存時間＞6 個月；（5）對該研究知情同意。排除標準：（1）特殊生理時期如圍絕經(jīng)期女性；（2）遠端轉(zhuǎn)移者；（3）既往精神疾病史者；（4）既往腹腔手術史或存在彌漫性感染者。以隨機數(shù)表法將患者分為兩組。對照組25 例，男17 例，女8 例；年齡55～86（67.87±4.10）歲；病程3～17（8.21±1.95）個月；結(jié)腸癌15 例，直腸癌10 例。 試驗組25 例，男15 例，女10 例；年齡55～88（68.10±4.22）歲；病程3～18（8.54±2.07）個月；結(jié)腸癌16 例，直腸癌9 例。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已通過該院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)護理。 術前1 d 常規(guī)訪視，核對患者信息，向患者介紹手術方案，完善術前準備工作。術前3 d 開始進半流食，術前1 d 進流食，術前禁食至少12 h，禁水至少6 h，并留置胃管。 術中密切監(jiān)測患者的生命體征，做好手術配合工作。 術后予以患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，待其排氣后可開始進流食，術后3～4 d 鼓勵其下床活動。

試驗組采用加速康復外科護理。 主要內(nèi)容包括：（1）術前：術前1 d 到病房訪視患者，評估其心理狀態(tài)，耐心地向其介紹手術流程，并配合視頻宣講，告知其預期手術效果，減輕其擔憂，并通過勸慰、講解成功案例等方式減輕其心理壓力。 術前1 d 開始進流食，術前6 h 禁食，術前4 h 禁飲，術前2 h 予以患者口服10%葡萄糖溶液400 mL，不常規(guī)留置胃管。 （2）術中：控制好室內(nèi)溫度，以24～26℃為宜，濕度維持在45%～60%。強化保溫管理，手術臺上墊保溫毯，對患者非手術區(qū)域進行覆蓋，對腹腔沖洗液體、輸注液體均使用恒溫水浴加熱至37℃，維持中心溫度在36℃以上。 術畢前30℃，提前將病房溫度調(diào)節(jié)至28℃，并鋪好保溫毯。 （3）術后：術后4 h，開始試飲水，少量飲用溫水，控制在50 mL 左右，如果患者未出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適，術后6 h 可進流食，在肛門排氣后進半流食。對患者疼痛程度進行評估，如果疼痛視覺模擬評分＜4 分，則采用音樂療法、 看電視等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力，如果疼痛嚴重，則遵醫(yī)囑采用多模式鎮(zhèn)痛方案，并在留置鎮(zhèn)痛泵后，告知患者、家屬在患者疼痛難以忍受時按壓鎮(zhèn)痛泵，注意轉(zhuǎn)移患者對疼痛的關注，進而減少按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)，術后48 h 停止使用鎮(zhèn)痛泵。術后1 h 開始對患者進行肢體按摩，從遠心端開始進行環(huán)狀按摩，每次20 min，每日3 次。 麻醉清醒后6 h，輔助患者在床上活動，進行坐起、屈膝、伸膝等動作，每次10 min， 每2 小時活動1 次， 結(jié)合患者恢復情況，逐漸過渡至床旁坐起、床旁站立、輔助步行、獨立步行，逐漸延長活動時間。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組康復指標。包括離床活動時間、排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間，從患者回到病房時開始計時。

（2）比較兩組血清炎癥因子水平。 于術前1 d、術后3 d 采集患者空腹靜脈血， 預處理分離血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素（interleukin，IL）-6、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）水平。

（3）比較兩組免疫功能。 于術前1 d、術后3 d 采集患者空腹靜脈血，以血清標本為檢測樣本，采用散射 比 濁 法 測 定 免 疫 球 蛋 白（immunoglobulin，Ig）A、IgM、IgG 水平。

（4）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。 常見并發(fā)癥包括感染、腹脹、腸梗阻、低體溫等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)、計量資料分別以[n（%）]、（±s）表示，組間比較行χ2、t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組康復指標比較

試驗組離床活動時間、排氣時間、排便時間、進食時間、住院時間均短于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組康復指標比較（±s）

表1 兩組康復指標比較（±s）

組別離床活動時間（h）排氣時間（d）排便時間（d）進食時間（d）住院時間（d）對照組（n=25）試驗組（n=25）t 值P 值57.44±4.32 40.38±5.23 12.575 0.000 2.74±0.75 2.06±0.61 3.517 0.001 3.49±0.84 2.46±0.76 4.546 0.000 2.85±0.44 0.53±0.15 24.954 0.000 7.60±1.22 5.81±0.94 5.811 0.000

2.2 兩組血清炎癥因子比較

術前，兩組IL-6、CRP、SAA 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 術后， 試驗組IL-6、CRP、SAA 水平均低于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

表2 兩組血清炎癥因子水平比較（±s）

組別對照組（n=25）試驗組（n=25）t 值P 值IL-6（ng/L）術前1 d 術后3 d CRP（mg/L）術前1 d 術后3 d 6.28±1.15 6.34±1.20 0.181 0.858 17.91±2.06 11.29±2.34 10.617 0.0000 1.96±0.53 2.02±0.51 0.408 0.685 24.82±5.17 17.25±5.54 4.995 0.000 SAA（mg/L）術前1 d 術后3 d 3.61±1.12 3.56±1.07 0.161 0.872 48.32±7.15 31.35±6.20 8.966 0.000

2.3 兩組免疫功能比較

術前，兩組IgA、IgM、IgG 水平比較，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，試驗組IgA、IgM、IgG 水平均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

表3 兩組免疫功能比較[（±s），g/L]

組別對照組（n=25）試驗組（n=25）t 值P 值IgA術前1 d 術后3 d IgM術前1 d 術后3 d 2.81±0.35 2.77±0.37 0.393 0.696 2.08±0.16 2.42±0.20 6.637 0.000 1.88±0.20 1.92±0.19 0.725 0.472 1.10±0.19 1.41±0.21 5.473 0.000 IgG術前1 d 術后3 d 9.46±0.82 9.52±0.78 0.265 0.792 6.22±0.58 7.15±0.69 5.159 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n（%）]

3 討 論

結(jié)直腸癌屬于臨床常見惡性腫瘤，以中老年人為高發(fā)群體，近年來該病發(fā)生率不斷升高。 對于結(jié)直腸癌患者，臨床多采用手術治療，但因術中機械刺激、麻醉影響等，導致患者胃腸功能會受到抑制，且因手術損傷，致使患者術后下床所需時間較長[6]。在常規(guī)護理模式下，由于患者禁食水時間長，未注意對其應激反應進行干預，且其術后臥床時間長，導致其康復進程仍然較為緩慢[7]。

該研究采用加速康復外科護理模式，在術前通過對患者進行訪視，予以其心理疏導與健康教育，能夠有效減輕其應激反應，配合縮短禁食水時間，術前口服葡萄糖溶液，可維持其術中血糖穩(wěn)定，減少代謝性應激反應，也能夠避免其手術耐受能力下降[8]。 術中、術后強化保溫管理工作可以維持患者體溫的穩(wěn)定，減少應激反應，避免損傷免疫系統(tǒng)功能[9]。 術后早期進食，可以補充機體營養(yǎng)，糾正患者負氮平衡及水電解質(zhì)紊亂，并可通過對消化道的刺激，興奮迷走神經(jīng)，促進胃腸蠕動。多模式鎮(zhèn)痛方案可以在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎上減少麻醉藥物對患者的影響[10]。 早期按摩與循序漸進的活動鍛煉可以加快患者機體新陳代謝，緩解腹脹癥狀，促進營養(yǎng)吸收，且通過讓患者早期下床活動，也能夠在一定程度上改善胃腸功能，進而形成良性循環(huán)[11-12]。 該次研究結(jié)果顯示，試驗組離床活動、排氣、排便、進食、住院時間均短于對照組（P＜0.05），說明加速康復外科護理有利于促進患者胃腸功能恢復，利于患者早期下床活動， 對促進其康復具有顯著意義。 術后，試驗組IL-6、CRP、SAA 水平均低于對照組（P＜0.05），說明加速康復外科護理可以減少機體炎癥反應。 分析其原因在于，通過實施一系列減輕應激反應的干預措施，可以減少機體炎癥因子的釋放，配合保溫、營養(yǎng)支持等措施，則可進一步降低患者的炎癥反應水平。 術后，試驗組IgA、IgM、IgG 水平均高于對照組（P＜0.05），提示加速康復外科護理有利于改善機體免疫功能。 考慮其原因為，加速康復外科護理有利于減輕患者的手術創(chuàng)傷，并避免炎性介質(zhì)活化參與免疫應答以及炎癥反應， 減輕對機體免疫功能的抑制，對促進患者術后康復具有重要意義。試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），進一步證實加速康復外科護理有利于降低患者術后并發(fā)癥發(fā)生風險，有利于患者康復。 分析其原因為，通過實施減輕患者應激反應等護理措施，可抑制炎癥因子的釋放，降低患者感染風險，術后早期下床活動也可降低腹脹、腸梗阻的發(fā)生風險， 強化保溫管理也能夠降低低體溫發(fā)生風險，故而并發(fā)癥發(fā)生風險能夠得到有效控制。

綜上所述，對腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術患者采用加速康復外科護理方案進行圍術期管理，能夠促進患者術后康復，可縮短離床活動時間，減輕機體炎癥反應，降低并發(fā)癥發(fā)生風險，值得推廣應用。