馬金聚，程貴元

（1.山東省高密市中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東濰坊 261500；2.山東省高密市中醫(yī)院疼痛骨病科， 山東濰坊 261500）

膝骨性關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特征，患者活動(dòng)受限，對(duì)其日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）可利用人工材料制作的假體替代患者的膝關(guān)節(jié)，改善膝關(guān)節(jié)病變引起的關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限情況，但術(shù)后需給予患者有效的康復(fù)治療，以提高康復(fù)效果[2]。 目前國(guó)內(nèi)已廣泛開(kāi)展TKA 術(shù)后康復(fù)，但手術(shù)與康復(fù)方案銜接不緊密， 導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能無(wú)法得到最大程度的恢復(fù)，影響手術(shù)療效。骨科康復(fù)一體化模式由骨科主治醫(yī)師、康復(fù)治療師及康復(fù)師共同指導(dǎo)，能夠?qū)⑹中g(shù)治療及康復(fù)訓(xùn)練有效結(jié)合起來(lái)，提供給患者全面、有效的康復(fù)方案[3]。 基于此，該研究選取該院2019 年5 月—2020 年5 月收治的108 例TKA 患者為對(duì)象，通過(guò)分組對(duì)照，分析骨科康復(fù)一體化模式對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的108 例TKA 患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》[4]中膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均符合TKA 手術(shù)指征；（3）既往未進(jìn)行過(guò)相關(guān)手術(shù)；（4）基本認(rèn)知、交流能力無(wú)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有感染性疾??；（2）嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；（3）術(shù)后感染導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行功能鍛煉；（4）凝血功能障礙；（5）合并多種內(nèi)科疾病。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情并簽署同意書(shū)。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組54 例。對(duì)照組男28 例，女26 例；年齡48～72 歲，平均年齡（60.52±3.97）歲；病程1～6 年，平均病程（3.51±0.58）年；置換側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)42 例，雙側(cè)12 例。 觀察組男29 例， 女25 例； 年齡48～73 歲， 平均年齡（60.64±3.89）歲；病程1～6 年，平均病程（3.54±0.63）年；置換側(cè)別：?jiǎn)蝹?cè)40 例，雙側(cè)14 例。 比較兩組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)干預(yù)。（1）術(shù)前：護(hù)士以口頭形式對(duì)患者進(jìn)行健康宣教， 告知其疾病相關(guān)知識(shí)及手術(shù)注意事項(xiàng)，評(píng)估其心理狀態(tài)，并針對(duì)其不良情緒予以持續(xù)性疏導(dǎo)。（2）術(shù)后：護(hù)士教會(huì)患者及其家屬輔助工具的使用方法及常規(guī)功能鍛煉方法， 并給予其抗感染治療；給予患者飲食指導(dǎo)，要求患者家屬幫助患者合理規(guī)劃飲食方案， 并告知患者及家屬出院后的相關(guān)注意事項(xiàng)，叮囑患者及時(shí)復(fù)診。 干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.2.2 觀察組

采用骨科康復(fù)一體化模式干預(yù)。（1）術(shù)前：①綜合評(píng)估：由骨科主治醫(yī)師、康復(fù)師、康復(fù)治療師共同參與評(píng)估，主要內(nèi)容包括各項(xiàng)常規(guī)檢查、臨床癥狀、既往病史及感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。 ②健康宣教：告知患者及家屬手術(shù)方式、 術(shù)后伴有的相關(guān)并發(fā)癥及康復(fù)訓(xùn)練方案，以提高患者的治療自信心?？祻?fù)治療師引導(dǎo)患者預(yù)先進(jìn)行功能訓(xùn)練，包括肌力訓(xùn)練、體位變換、踝泵訓(xùn)練、感覺(jué)訓(xùn)練、直腿抬高訓(xùn)練等，并告知其輔助器的正確使用方法。③心理干預(yù)：告知患者既往手術(shù)成功案例，以消除其恐懼的心理。（2）手術(shù)當(dāng)日：患者返回病房后即實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)血液循環(huán)、組織代謝，減少并發(fā)癥。具體訓(xùn)練內(nèi)容包括：①良肢擺放：在患者手術(shù)一側(cè)小腿部位墊軟枕，抬高下肢，需保持膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，使其懸空，并利用肢體重力，達(dá)到過(guò)伸練習(xí)的目的，10～15 min/次，3 次/d。 ②按摩：康復(fù)治療師指導(dǎo)康復(fù)師對(duì)患者腰背部及肢體進(jìn)行按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，緩解疼痛感，5～10 min/次，2 次/d。 ③呼吸訓(xùn)練：患者麻醉蘇醒后即可進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，5～10 min/次，3 次/d。 術(shù)后6 h可逐步抬高床頭使患者適應(yīng)坐位。 （3）術(shù)后1 d：繼續(xù)上述相關(guān)訓(xùn)練，可增加股四頭肌、臀肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，5 min/次，3 次/d； 床上及床邊被動(dòng)伸屈膝訓(xùn)練，5 min/次，2 次/d；站立訓(xùn)練，5 min/次，2次/d； 指導(dǎo)患者在拐杖或輔助器幫助下進(jìn)行步行訓(xùn)練，10～20 min/次，2 次/d。 （4）術(shù)后2 d：繼續(xù)上述訓(xùn)練，增加生活能力訓(xùn)練及坐位屈膝訓(xùn)練，5 min/次，3次/d。 （5）術(shù)后3 d 至出院：繼續(xù)上述訓(xùn)練，可根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度， 增加上下樓梯訓(xùn)練，10～15 min/次，2～3 次/d； 下床活動(dòng)后患者需保持平臥位， 抬高下肢并做踝泵運(yùn)動(dòng)，5 min/次，2 次/d。（6）出院指導(dǎo)：康復(fù)師指導(dǎo)患者家屬合理規(guī)劃患者的飲食方案，保持適宜體質(zhì)量；根據(jù)患者耐受情況幫助其進(jìn)行合理運(yùn)動(dòng)，防止其產(chǎn)生勞累感。 叮囑患者定期到醫(yī)院復(fù)診。 干預(yù)時(shí)間為6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1） 膝關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度 （active range of motion，AROM）：干預(yù)前、干預(yù)后采用量角器進(jìn)行測(cè)量，角度越大則表示膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度越佳。

（2）膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前、干預(yù)后采用膝關(guān)節(jié)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估， 包括6 個(gè)項(xiàng)目， 分別為疼痛（30分）、活動(dòng)度（18 分）、肌力（10 分）、穩(wěn)定性（10 分）、功能（22 分）、屈曲畸形（10 分），總分100 分，評(píng)分越高則表示膝關(guān)節(jié)功能越好[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組AROM 比較

干預(yù)前， 兩組AROM 比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組AROM 均大于干預(yù)前，且觀察組AROM 大于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組AROM 比較[(±s)，°]

表1 兩組AROM 比較[(±s)，°]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值98.93±21.48 102.07±20.47 0.778 0.439 109.22±8.97 121.52±5.86 8.436 0.000 3.248 6.713 0.002 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組各項(xiàng)HSS 評(píng)分比較，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組疼痛、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性、功能及屈曲畸形評(píng)分均高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組HSS 評(píng)分比較[(±s)，分]

表2 兩組HSS 評(píng)分比較[(±s)，分]

組別對(duì)照組（n=54）觀察組（n=54）t 值P 值疼痛干預(yù)前 干預(yù)后活動(dòng)度干預(yù)前 干預(yù)后肌力干預(yù)前 干預(yù)后穩(wěn)定性干預(yù)前 干預(yù)后功能干預(yù)前 干預(yù)后屈曲畸形干預(yù)前 干預(yù)后11.69±1.51 11.34±1.48 1.216 0.227 23.40±2.33 27.39±1.80 9.958 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.246 0.806 14.27±1.55 15.41±1.75 3.583 0.001 3.44±0.49 3.42±0.43 0.225 0.822 6.75±0.77 7.89±0.84 7.352 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.404 0.687 7.23±0.77 8.44±0.96 7.225 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.116 0.908 14.38±1.75 15.86±1.84 4.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.314 0.754 6.73±0.72 8.33±0.87 10.411 0.000

3 討 論

TKA 是目前臨床治療由多種疾病引起的膝關(guān)節(jié)病變的有效方式，能夠糾正患者關(guān)節(jié)畸形，改善膝關(guān)節(jié)功能[6]。 但TKA 后患者缺乏系統(tǒng)化、規(guī)范化的功能訓(xùn)練，易引起感染并發(fā)癥，影響手術(shù)療效，不利于術(shù)后恢復(fù)。 因此，臨床需于患者術(shù)后早期實(shí)施有效的康復(fù)訓(xùn)練，以促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

在常規(guī)康復(fù)干預(yù)中， 手術(shù)與康復(fù)之間缺乏銜接，康復(fù)時(shí)機(jī)及訓(xùn)練方式尚未形成一定規(guī)范，無(wú)法最大程度地恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用效果有限[7]。骨科一體化康復(fù)模式由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成，可針對(duì)患者差異調(diào)整康復(fù)方案，能夠避免不規(guī)范鍛煉耽誤患者最佳恢復(fù)期，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，加快康復(fù)進(jìn)程。骨科康復(fù)一體化模式強(qiáng)調(diào)術(shù)后盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，由康復(fù)科及骨科醫(yī)師共同參與制定干預(yù)方案，納入多種治療方式，以最大程度提高手術(shù)療效，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8]。在患者入院后即對(duì)其進(jìn)行健康宣教、體位訓(xùn)練及心理干預(yù)，提高患者及家屬對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知水平，以增強(qiáng)患者治療自信心，提高其依從性。采用TKA 治療的患者多為老年人，身體素質(zhì)較差，故康復(fù)訓(xùn)練需由簡(jiǎn)至難，同時(shí)還需評(píng)估患者不同階段的心理狀態(tài)，以循序漸進(jìn)的方式實(shí)施各階段針對(duì)性訓(xùn)練。手術(shù)當(dāng)日即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行良肢擺放、按摩及呼吸訓(xùn)練，控制肢體下垂時(shí)間，可減少軟組織淤血量，促進(jìn)血液循環(huán)，加快組織代謝速度，進(jìn)而減輕術(shù)后肢體腫脹及疼痛。 術(shù)后康復(fù)治療師立即指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，并加強(qiáng)與骨科主治醫(yī)生的溝通，定期評(píng)估患者的康復(fù)效果，不斷調(diào)整康復(fù)方案，有助于循序漸進(jìn)地幫助患者改善關(guān)節(jié)畸形，增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[9-10]。該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后AROM 大于對(duì)照組，疼痛、活動(dòng)度、肌力、穩(wěn)定性、功能及屈曲畸形評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），表明骨科一體化康復(fù)模式對(duì)改善TKA 患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、減輕疼痛效果確切。但該研究樣本容量較少， 研究結(jié)果存在一定局限性，未對(duì)中長(zhǎng)期的干預(yù)效果進(jìn)行隨訪研究，故后續(xù)需延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間， 進(jìn)一步研究骨科康復(fù)一體化模式對(duì)TKA 后患者的整體干預(yù)效果，以提供較優(yōu)借鑒。

綜上所述， 骨科康復(fù)一體化模式能夠緩解TKA后患者的疼痛程度，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)功能，具有推廣應(yīng)用價(jià)值。