羅昌祿，王連，徐遠(yuǎn)坤

（1.貴州省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽 550002；2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，貴州貴陽 550001）

脛骨平臺骨折多由外力作用引起，局部會出現(xiàn)明顯疼痛、畸形及活動障礙等癥狀，若不及時接受治療，延遲的關(guān)節(jié)活動會造成關(guān)節(jié)永久性僵硬，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能[1]。 目前臨床針對脛骨平臺骨折以手術(shù)治療為主，主要目的在于保存關(guān)節(jié)活動度、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，但術(shù)后患者血流不暢，易加重關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，不利于術(shù)后恢復(fù)[2]。 既往，術(shù)后通常予以患者常規(guī)肌肉力量、 關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練以及持續(xù)被動運動，雖然能夠在一定程度上降低膝關(guān)節(jié)粘連風(fēng)險，但作用有限[3]。 水中步行訓(xùn)練通過借助水的特性，在水浮力的作用下減輕下肢負(fù)荷，且水按摩及熱效應(yīng)有利于患肢功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程[4]?；诖?，該研究選取該院2019 年5 月—2020 年8 月收治的106 例脛骨平臺骨折術(shù)后患者為對象，通過分組對照，分析水中步行訓(xùn)練對患者膝關(guān)節(jié)功能及肌力恢復(fù)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的106 例脛骨平臺骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）均行手術(shù)治療；（3）認(rèn)知、溝通無障礙；（4）站立及步行能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他部位骨折；（2）其他原因引起的膝關(guān)節(jié)功能障礙；（3）凝血功能異常；（4）嚴(yán)重心腦血管疾病；（5）肺部感染。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組 （53 例） 和觀察組（53 例）。 對照組男26 例，女27 例；年齡32～85 歲，平均年齡（58.27±2.98）歲；骨折分型：I 型19 例，II 型26例，III 型5 例，IV 型3 例。 觀察組男29 例，女24 例；年齡33～82 歲，平均年齡（58.31±2.85）歲；骨折分型：I型20 例，II 型24 例，III 型6 例，IV 型3 例。比較兩組一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

接受常規(guī)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練以及持續(xù)被動運動。 （1）常規(guī)肌肉力量、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練：①第一階段（術(shù)后1～3 d）：術(shù)后第1 天護(hù)士引導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動屈伸、股四頭肌訓(xùn)練，根據(jù)其耐受程度逐步過渡至直腿抬高訓(xùn)練，5～10 min/次，2～3 次/d。 ②第二階段（術(shù)后4～14 d）：護(hù)士在第一階段訓(xùn)練基礎(chǔ)上引導(dǎo)患者坐于床邊進(jìn)行屈伸膝訓(xùn)練，并輔助其在拐杖支撐下下床緩慢行走，不予患肢負(fù)重，5～10 min/次，3 次/d。③第三階段（復(fù)查隨訪階段）：護(hù)士于患者出院前1 d發(fā)放訓(xùn)練手冊，要求其居家根據(jù)手冊內(nèi)容自行進(jìn)行肌肉力量及關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練，10 min/次，2～3 次/d，并根據(jù)其耐受情況決定是否負(fù)重。（2）持續(xù)被動運動：于術(shù)后第1 天開始，遵循早期、無痛及持續(xù)三個原則，訓(xùn)練前均使用紅外線治療儀（徐州市信達(dá)醫(yī)療電子設(shè)備有限公司，型號：XD-3000B+，蘇械注準(zhǔn)20152260213）照射患者膝關(guān)節(jié)，時間為30 min，初始關(guān)節(jié)活動范圍為0～40°， 然后根據(jù)患者耐受程度逐漸增加活動范圍，每日增加度數(shù)為10°，以1 min 運動速率為1 個循環(huán)，60 min/次， 訓(xùn)練結(jié)束后均對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行冰敷，時間為30 min/次，2 次/d。 干預(yù)時間為3 個月。

1.2.2 觀察組

在對照組基礎(chǔ)上接受水中步行訓(xùn)練。在該訓(xùn)練過程中護(hù)士需指導(dǎo)患者維持正確姿勢，收腹挺胸，步行幅度不可過大， 步行速度根據(jù)患者具體情況由慢至快，循序漸進(jìn)增加，水位從患者C7 逐漸降低至髂前上棘， 在腋下綁縛游泳圈以預(yù)防跌倒嗆咳情況發(fā)生。早期行走可借助扶手、雙杠等物體，在患者熟悉該訓(xùn)練方法及注意事項以后，可逐漸過渡至脫離輔助物進(jìn)行慢走、快走、慢跑等，水溫控制在35℃左右，30 min/次，1 次/d，5 次/周。 干預(yù)時間為3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前、干預(yù)后采用膝關(guān)節(jié)美國紐約特種外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery，HSS）評分表進(jìn)行評估， 包括6 個維度， 分別為疼痛（30分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈膝畸形（10 分）及穩(wěn)定性（10 分），總分100 分，評分越高則表示患者的膝關(guān)節(jié)功能越強(qiáng)[6]。

（2）肌力恢復(fù)情況：干預(yù)前、干預(yù)后采用徒手肌力檢查（manual muscle testing，MMT）進(jìn)行評估，采用0～5 級評分法， 參照Kendall 百分比法將其轉(zhuǎn)換為0～100 分，0 級代表肌肉無任何收縮， 相當(dāng)于正常肌力0%，1 級代表肌肉輕微收縮，相當(dāng)于正常肌力10%，2級代表在減重狀態(tài)下可做全范圍關(guān)節(jié)運動，相當(dāng)于正常肌力25%，3 級代表能夠抗重力做全范圍關(guān)節(jié)運動，但不能抗阻力，相當(dāng)于正常肌力50%，4 級代表能抗重力，并可抵抗部分阻力進(jìn)行運動，相當(dāng)于正常肌力75%，5 級代表可抗重力， 并能夠完全抵抗阻力進(jìn)行運動，相當(dāng)于正常肌力100%[7]。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較

干預(yù)前，兩組各項膝關(guān)節(jié)HSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后， 觀察組各項膝關(guān)節(jié)HSS 評分均高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

表1 兩組膝關(guān)節(jié)功能比較[(±s)，分]

組別對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值疼痛干預(yù)前 干預(yù)后功能干預(yù)前 干預(yù)后活動度干預(yù)前 干預(yù)后肌力干預(yù)前 干預(yù)后屈曲畸形干預(yù)前 干預(yù)后穩(wěn)定性干預(yù)前 干預(yù)后11.39±1.51 11.34±1.48 0.172 0.864 23.40±2.33 27.39±2.80 7.974 0.000 10.30±1.37 10.33±1.31 0.115 0.909 14.38±1.75 15.86±1.84 4.243 0.000 8.15±0.86 8.19±0.83 0.244 0.808 14.27±1.55 16.41±1.75 6.664 0.000 3.44±0.49 3.42±0.43 0.223 0.824 6.75±0.77 7.89±0.84 7.283 0.000 3.14±0.35 3.16±0.31 0.311 0.756 6.73±0.72 8.33±0.87 10.315 0.000 4.19±0.52 4.23±0.51 0.400 0.690 7.23±0.77 8.44±0.96 7.158 0.000

2.2 兩組肌力恢復(fù)情況比較

干預(yù)前， 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）； 干預(yù)后， 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分均高于干預(yù)前，且觀察組MMT 分級Kendall 百分比法評分高于對照組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較[(±s)，分]

表2 兩組MMT 分級Kendall 百分比法評分比較[(±s)，分]

組別干預(yù)前干預(yù)后t 值 P 值對照組（n=53）觀察組（n=53）t 值P 值45.21±4.32 44.52±4.31 0.823 0.412 57.52±4.55 60.17±4.50 3.015 0.003 14.284 18.285 0.000 0.000

3 討 論

脛骨平臺骨折易合并軟組織損傷， 造成關(guān)節(jié)囊、股四頭肌萎縮，瘢痕廣泛粘連，增加術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險，影響患者的生活質(zhì)量[8]。 因此，術(shù)后需對患者盡早實施康復(fù)訓(xùn)練， 以降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

傳統(tǒng)常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練能夠在一定程度上減少關(guān)節(jié)囊攣縮及瘢痕形成，促進(jìn)組織修復(fù)、愈合，改善臨床癥狀，但易增加患者疼痛感，導(dǎo)致其依從性降低，階段性康復(fù)效果有限[9]。持續(xù)被動運動遵循早期、無痛及持續(xù)三個原則，于患者術(shù)后第1 天即開始指導(dǎo)其進(jìn)行被動運動訓(xùn)練，在不增加患者疼痛基礎(chǔ)上合理調(diào)整運動強(qiáng)度，以循序漸進(jìn)的方式，持續(xù)干預(yù)至患者康復(fù)，不斷改善膝關(guān)節(jié)功能。持續(xù)被動運動可以刺激具有雙重分化能力的細(xì)胞不斷向關(guān)節(jié)軟骨處轉(zhuǎn)化，并能夠預(yù)防患者發(fā)生免疫性功能損害， 有利于促進(jìn)病灶組織血液循環(huán)，提高關(guān)節(jié)軟骨代謝能力，加快恢復(fù)進(jìn)程。水的物理性質(zhì)包括熱力學(xué)、流體靜力學(xué)及動力學(xué)特性，水溫?zé)嵝?yīng)能夠增強(qiáng)酶活性，促進(jìn)淤血吸收，且水溫及水壓共同作用能夠有效減輕關(guān)節(jié)腫脹程度， 改善血液循環(huán)，減輕疼痛[10]。 患者在進(jìn)行水中步行訓(xùn)練過程中會在浮力影響下達(dá)到減重訓(xùn)練的效果，有利于降低肢體部分肌群收縮負(fù)荷， 進(jìn)而減輕站立及步行時的負(fù)荷，避免早期在地面行走引起的負(fù)重過量的情況發(fā)生。水應(yīng)力作用能夠加強(qiáng)骨生長， 適宜負(fù)重可促進(jìn)骨痂形成，加快骨折恢復(fù)。 與地面相比，水中運動阻力較大，能夠增加患者在訓(xùn)練過程中的能力消耗， 增強(qiáng)肌力，提高平衡能力。 該研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后各項膝關(guān)節(jié)HSS 評分均高于對照組，MMT 分級Kendall百分比法評分高于對照組（P＜0.05），表明脛骨平臺骨折術(shù)后患者采用水中步行訓(xùn)練，可有效改善其膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)肌力恢復(fù)。

綜上所述，水中步行訓(xùn)練在脛骨平臺骨折術(shù)后患者中的應(yīng)用效果顯著，能夠增強(qiáng)其肌力，改善膝關(guān)節(jié)功能。