陳嘉敏，劉烜瑋，李飛，龐濤，李淺鋒，何銘鈞，王堯

（深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東深圳 518000）

心腦血管意外是中老年人的常見疾病，既往研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，腦卒中患者伴有失眠或睡眠節(jié)律紊亂的比例在13%～95%。 目前已有研究認(rèn)為卒中后睡眠障礙對(duì)疾病的預(yù)后有不同程度的影響[3]。 人類睡眠障礙與自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系密切[4]。心率變異性（heart rate variability, HRV）常被用作反映自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能的無創(chuàng)性量化指標(biāo)，目前已有研究將其用于疾病的預(yù)防、治療及預(yù)后判斷[5]。 血壓變異性（blood pressure variability, BPV） 是指?jìng)€(gè)體在一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，張燕等[6]研究發(fā)現(xiàn)，有效降低BPV 及控制晨峰血壓，可減少心腦血管事件發(fā)生率及不良預(yù)后。 Appiah 等[7]發(fā)現(xiàn)血壓變異性增加與急性卒中后1個(gè)月和12 個(gè)月的不良功能結(jié)局相關(guān)。 該文選取2018 年8月—2020 年8 月該院收治的腦卒中患者130 例為研究對(duì)象，通過對(duì)患者進(jìn)行睡眠量表評(píng)定及動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)，對(duì)檢測(cè)的HRV、BPV 的定量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，探討其變化規(guī)律，并分析HRV、BPV 相關(guān)指標(biāo)對(duì)腦卒中后睡眠障礙患者疾病轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)價(jià)值。 報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市大鵬新區(qū)南澳人民醫(yī)院康復(fù)科收治的腦卒中（含腦出血與腦梗死）患者130 例為研究對(duì)象。 該研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，所有研究對(duì)象或其授權(quán)委托人均簽署知情同意書。對(duì)患者進(jìn)行匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) （Pittsburgh sleep quality index,PSQI）評(píng)定及24 h 動(dòng)態(tài)心電血壓檢測(cè)。 按PSQI 評(píng)定結(jié)果篩查出睡眠障礙患者90 例， 非睡眠障礙者40例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 或MRI 檢查符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》 中腦卒中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]（包括出血性和缺血性）。

（2）分組標(biāo)準(zhǔn)：采用PSQI 量表評(píng)估患者的睡眠質(zhì)量，總分≥7 分者分入睡眠障礙組，總分＜7 者分入非睡眠障礙組。 過度睡眠也應(yīng)診斷為睡眠障礙，過度睡眠的診斷參考《臨床睡眠障礙學(xué)》[9]，根據(jù)患者或家屬的（代）主訴及患者病史，將每天睡眠時(shí)間＞12 h，入睡時(shí)間＜5 min 的患者納入睡眠障礙組。

（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中患者；年齡≥18 歲，為首次發(fā)生腦卒中、病程大于14 d 的腦卒中恢復(fù)期患者；生命體征平穩(wěn)，無明顯智能、聽力、語言理解、表達(dá)障礙，能完成各種量表的測(cè)評(píng)者；卒中前無睡眠障礙病史或僅有短暫性睡眠障礙者。

（4）排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中后意識(shí)障礙以致不能配合檢查者；伴有明顯失語或有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙不能配合檢查者；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能衰竭或其他嚴(yán)重軀體疾病，生命體征不穩(wěn)者；合并焦慮、抑郁等神經(jīng)心理疾病者；有房顫病史或考慮為房顫栓子脫落致腦栓塞者；既往有震顫性疾病如甲亢、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，影響心電檢測(cè)無法完成HRV 評(píng)估者。

1.3 方法

HRV 分析及BPV 分析：采用24 h 動(dòng)態(tài)心電血壓記錄儀及系統(tǒng)分析軟件（無錫市中健科儀有限公司，CB-1805-B 型，蘇械注準(zhǔn)20142210640）記錄并分析患者的24 h 心電圖與24 h 血壓情況， 于記錄當(dāng)天08:00～09:00 開始至次日同一時(shí)間停止。 獲得HRV 各項(xiàng)指標(biāo)，包括時(shí)域指標(biāo)：總體標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of normal R-R intervals，SDNN）、均值標(biāo)準(zhǔn)差（standard diviation of averages of normal R-R intervals，SDANN）、差值的均方根（root mean square successive differences between successive R-R intervals，rMSSD）、 差值＞50 ms 的百分比 （the proportion of normal R-R intervals differing by >50 ms，PNN50） 及頻域指標(biāo)： 低頻（low frequency, LF）、高頻（high frequency, HF）及超低頻（very low frequency, VLF）。經(jīng)人工剔除早搏及記錄不良的影響。 血壓監(jiān)測(cè)間隔為30 min，自動(dòng)沖氣測(cè)壓，要求患者在測(cè)壓時(shí)保持上肢靜止， 記錄24 h 收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差 （24 h systolic standard deviation, 24 h SSD）、24 h 舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差（24 h diastolic standard deviation,24 h DSD）、24 h 收縮壓和24 h 舒張壓變異系數(shù)以及動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)。監(jiān)測(cè)期間，囑患者照常生活起居。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)資料用（±s）表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。 非正態(tài)分布用中位數(shù)（四分位距）[M (QR)]表示，兩組間進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 將P＜0.05 的變量納入簡(jiǎn)單和多元Logistics 回歸模型進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 腦卒中后睡眠障礙組與非睡眠障礙組患者基線資料及HRV、BPV 各項(xiàng)指標(biāo)比較

該研究共納入130 例腦卒中患者。 依據(jù)患者PQSI 評(píng)分將其分為為兩組： 睡眠障礙組 （PQSI≥7分）90 例，非睡眠障礙組（PQSI<7 分）40 例。睡眠障礙組患者的平均年齡、入院時(shí)MRS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分均高于非睡眠障礙組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 提示卒中后睡眠障礙可能與高齡及病情的嚴(yán)重程度相關(guān)。 睡眠障礙組患者24 h 平均心率高于非睡眠障礙組， 心率變異時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN 及rMSSD 均低于非睡眠障礙組，頻域指標(biāo)VLF、LF 低于非睡眠障礙組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 睡眠障礙組24 h 舒張壓變異性低于非睡眠障礙組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) 。 見表1。

表1 腦卒中后睡眠障礙與非睡眠障礙組患者心率及血壓變異性各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 心率變異性及血壓變異性與腦卒中后睡眠障礙預(yù)后的相關(guān)性

該研究共納入90 例睡眠障礙患者，依據(jù)其90 d時(shí)MRS 評(píng)分分為兩組：預(yù)后良好組（MRS 90 d ：0～2分）24 例，預(yù)后不良組（MRS 90 d：3～6 分）66 例。腦卒中后睡眠障礙患者中， 預(yù)后不良組的年齡、 入院時(shí)MRS 評(píng)分及NIHSS 評(píng)分明顯高于預(yù)后良好組，HRV時(shí)域指標(biāo)rMSSD 低于預(yù)后良好組，BPV 指標(biāo)中24 h SSD 及24 h 收縮壓變異系數(shù)低于預(yù)后良好組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 腦卒中睡眠障礙患者預(yù)后良好組與預(yù)后不良組心率變異性及血壓變異性各項(xiàng)指標(biāo)比較

3.3 影響卒中后睡眠障礙預(yù)后的多因素Logistics 回歸分析

對(duì)影響腦卒中后睡眠障礙患者預(yù)后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)年齡（P=0.035）、入院時(shí)MRS評(píng)分 （P=0.000）、 入院時(shí)NIHSS 評(píng)分 （P=0.000）、rMSSD（P=0.018）、24 h SSD（P=0.008）、24 h 收縮壓變異系數(shù)（P=0.024）與卒中后睡眠障礙患者90 d 預(yù)后有關(guān)。 將上述變量納入多因素Logistics 回歸分析，僅 入 院 時(shí)NIHSS 評(píng) 分 （OR=0.674，95%CI：0.457 ～0.992，P=0.046） 是腦卒中后睡眠障礙患者90 d 不良預(yù)后的明顯危險(xiǎn)因素。 見表3。

表3 影響腦卒中后睡眠障礙預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素Logistics 回歸分析

3 討 論

近年來，心率變異性及血壓變異性越來越受到臨床工作者的關(guān)注，二者對(duì)眾多影響自主神經(jīng)功能的疾病（如冠心病、心律失常、高血壓、焦慮抑郁等）具有一定的預(yù)測(cè)評(píng)價(jià)功能[10-12]。研究發(fā)現(xiàn)[13]，腦卒中及睡眠障礙均可影響心臟自主神經(jīng)功能。 自主神經(jīng)功能障礙、HRV 降低及BPV 升高（用24 h SD 評(píng)價(jià)）與全因死亡及心血管死亡率增加有關(guān)[13]。 心率變異性中時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN 均可用于評(píng)估交感神經(jīng)功能， 其中SDNN 也可用于評(píng)估副交感神經(jīng)的活性；SDANN 降低提示交感神經(jīng)張力增加；rMSSD 和PNN50 降低提示副交感神經(jīng)張力減小；這2 項(xiàng)指標(biāo)相當(dāng)于頻域參數(shù)中的HF，代表迷走神經(jīng)活動(dòng)功能狀態(tài)；頻域指標(biāo)LF增加在某種情況下反映了交感神經(jīng)功能的增強(qiáng)，反之， 提示交感神經(jīng)功能減弱；VLF 的臨床意義尚不明確，可能與體溫調(diào)節(jié)、外周血管收縮及腎素-血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)相關(guān)；LF/HF 是反映交感、 迷走神經(jīng)平衡的指標(biāo)，該比值增大時(shí)提示異常，且比值越大，交感神經(jīng)張力越大[14-15]。 研究發(fā)現(xiàn)[16]，24 h 血壓平均值、BPV和血壓晝夜節(jié)律異常與靶器官損害密切相關(guān)。盡早發(fā)現(xiàn)腦卒中合并睡眠障礙患者的HRV 及BPV 特點(diǎn)，并評(píng)估二者對(duì)疾病預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，可以為腦卒中合并睡眠障礙患者的個(gè)體化治療和二級(jí)預(yù)防提供一定的指導(dǎo)。

該研究對(duì)卒中后睡眠障礙患者的HRV 及BPV參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中后睡眠障礙患者與非睡眠障礙患者的HRV 及BPV 存在一定的差異。首先， 腦卒中睡眠障礙組與非睡眠障礙組的HRV 及BPV 指標(biāo)存在不同程度差異，表1 結(jié)果顯示，睡眠障礙組患者的交感神經(jīng)興奮性高，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)資料報(bào)道一致[17]。 具體表現(xiàn)為：HRV 方面，睡眠障礙組患者的24 h 平均心率高于非睡眠障礙組， 心率變異時(shí)域指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD 低于非睡眠障礙組，頻域指標(biāo)VLF、LF 亦低于非睡眠障礙組，該結(jié)果提示睡眠障礙患者可能同時(shí)存在一定程度的迷走神經(jīng)活性減低。由于該研究樣本量較小，加之24 h 心率變異性會(huì)受到深大呼吸、吸煙等因素的影響，同時(shí)該研究中納入患者高齡且合并多種并發(fā)癥，從而存在干擾患者自主神經(jīng)活性的因素， 因此HRV 與卒中后睡眠障礙的關(guān)系尚待更多的臨床循證醫(yī)學(xué)加以證實(shí)。 在BPV 方面， 睡眠障礙組24 h 舒張壓變異性低于非睡眠障礙組。該研究結(jié)果顯示，在腦卒中后睡眠障礙患者中，預(yù)后不良組HRV 中時(shí)域指標(biāo)rMSSD 低于預(yù)后良好組，BPV 指標(biāo)中24 h SSD 及24 h 收縮壓變異系數(shù)低于預(yù)后良好組。 多因素logistic 回歸分析模型中僅入院時(shí)NIHSS 評(píng)分與腦卒中后睡眠障礙患者90 d 不良預(yù)后相關(guān)。

4 局限性與展望

既往研究表明，HRV 和BPV 是多種疾病預(yù)后的重要因子。 楊世娟等[18]比較98 例腦梗死患者（其中急性期59 例， 陳舊期39 例），30 例正常對(duì)照組的HRV指標(biāo)， 發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良組的HRV 指標(biāo)均低于對(duì)照組；Camm 等[19]發(fā)現(xiàn)心肌梗死后低HRV 可作為判斷預(yù)后的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)死亡預(yù)測(cè)因子。 目前，卒中后睡眠障礙的發(fā)病機(jī)制未明，可能與損傷部位及面積、神經(jīng)解剖因素、卒中后晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠-覺醒障礙、快速眼動(dòng)睡眠期行為障礙（rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD）有關(guān)，其中卒中后RBD 的機(jī)制可能與睡眠分裂導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、導(dǎo)致心率變異性和血壓波動(dòng)的變化有關(guān)[20]。 但該次研究未發(fā)現(xiàn)HRV 及BPV 與卒中后睡眠障礙患者90 d 預(yù)后有明顯相關(guān)性，這可能與該次研究樣本量較小相關(guān)，且對(duì)象多為老年及合并多種并發(fā)癥患者，其自主神經(jīng)功能障礙的患病率較高[21]，顱內(nèi)病變更是可能對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)有不同程度的損傷，因此可能對(duì)HRV 及BPV 存在較大影響，這也是該次研究中24 h HRV 及BPV 與卒中后睡眠障礙患者的預(yù)后無明顯相關(guān)的一個(gè)可能原因。此外，卒中后睡眠障礙的危險(xiǎn)混雜因素較多，而該研究校正混雜因素較少。

綜上所述， 對(duì)卒中后睡眠障礙患者行24 h 動(dòng)態(tài)心電血壓監(jiān)測(cè)，可綜合評(píng)價(jià)患者24 h HRV、BPV 的變化情況，了解其自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 盡管該次研究未發(fā)現(xiàn)BPV 和HRV 是卒中后睡眠障礙預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，但研究結(jié)果仍表明，部分HRV 及BPV 指標(biāo)在預(yù)后不良及預(yù)后良好的患者中存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未來可繼續(xù)擴(kuò)大研究樣本量，以進(jìn)一步探索分析二者對(duì)該病預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。