紀(jì)媛媛,任文鳳,蔣為民,俞聰

銅陵市立醫(yī)院，安徽 銅陵 244000

鉤蟲寄生于人體小腸，不但可損傷腸黏膜，造成消化系統(tǒng)紊亂，而且可導(dǎo)致慢性失血，重度感染者可發(fā)生嚴(yán)重貧血[1]。鉤蟲腸道內(nèi)寄生較常見，胃內(nèi)寄生尤其是活體寄生較少見，該院在對(duì)一名胃潰瘍伴重度貧血患者進(jìn)行胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胃竇小彎處有鉤蟲寄生，現(xiàn)將臨床診療資料報(bào)道如下。

1 病例情況

患者，男性，76歲，來(lái)自樅陽(yáng)縣橫埠地區(qū)，因黑便伴心慌乏力1周于2020年5月25日入院?；颊咭恢芮俺霈F(xiàn)黑色不成形便，量較多，自覺頭暈，心慌不適，周身乏力，癥狀進(jìn)行性加重，來(lái)該院就診收入消化內(nèi)科診治?；颊咦栽V既往有胃潰瘍病史7年，具體不詳?；颊呙嫔n白，消瘦，貧血貌，腹部平坦，無(wú)腹痛及壓痛。入院診斷：上消化道出血；消化道惡性腫瘤待查；貧血。入院急查血常規(guī)示：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.64×1012/L，血紅蛋白53.00 g/L，中性粒細(xì)胞數(shù)2.96×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.55×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比12.1%。予以急診輸入懸浮紅細(xì)胞1.5 U等制酸、止血、補(bǔ)液處理。5月25日B超示：脾大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，內(nèi)回聲均勻。5月28日大便常規(guī)及隱血實(shí)驗(yàn)提示：大便黃軟，未見異常，隱血試驗(yàn)(-)。5月29日復(fù)查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.79×1012/L，血紅蛋白87.00 g/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)0.82×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞比15.8%。為進(jìn)一步明確診治，予以胃鏡檢查見胃體后壁有一0.6 cm×0.8 cm大小潰瘍，表面覆白苔(圖1)；胃竇黏膜充血水腫，胃竇小彎見兩條活動(dòng)的線形蟲體，長(zhǎng)度均為5～6 mm(圖2)。立即予以活檢鉗鉗夾其中一條肉紅色細(xì)線性蟲體，蟲體擺動(dòng)明顯，蟲體附著處未見明顯出血點(diǎn)及糜爛，蟲體取出后立即送至檢驗(yàn)科，鏡下見活體成蟲。立即對(duì)糞便采用飽和鹽水漂浮法及改良加藤厚涂片法檢查，提示鏡下發(fā)現(xiàn)鉤蟲卵(圖3、圖4)。遂修正診斷：胃潰瘍伴出血；鉤蟲病；重度貧血。5月30日患者自訴有明顯胸悶，予以胸部CT示：雙肺多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)，雙側(cè)胸腔積液，雙肺多發(fā)陳舊灶，雙肺氣腫。6月1日口服阿苯達(dá)唑并積極治療合并癥后貧血有所糾正、乏力略有改善，但胸悶氣喘明顯。6月5日患者簽字要求出院，6月24日隨訪未回，7月1日電話隨訪了解到患者食欲欠佳，頭暈乏力改善，仍有明顯胸悶氣喘，囑患者及時(shí)前往醫(yī)院復(fù)診。

圖4 糞便改良加藤厚涂片法所見蟲卵(×40)

圖2 胃鏡下見胃竇小彎活體S型線蟲

圖3 糞便飽和鹽水漂浮法所見蟲卵(×40)

圖1 胃鏡下見胃體后壁潰瘍

流行病學(xué)調(diào)查顯示，患者有田間務(wù)農(nóng)及赤腳經(jīng)歷，否認(rèn)疫水接觸史，不食海鮮等生冷食物。

2 討 論

鉤蟲病通過(guò)帶蟲者和鉤蟲病患者的糞便污染土壤而傳播，溫暖和濕潤(rùn)的土壤最適合蟲卵孵化和幼蟲生長(zhǎng)，人接觸含鉤蟲幼蟲的土壤、農(nóng)作物、食物均可感染，故我國(guó)南方感染率較北方高，農(nóng)村感染率較城市高[2]。近年來(lái)隨著農(nóng)村生活水平及衛(wèi)生條件的不斷提高，鉤蟲病的感染率已明顯降低[3]。安徽省2014-2015年調(diào)查[4]顯示人體鉤蟲感染水平已大幅降低，但仍有感染水平相對(duì)較高的地區(qū)和人群，應(yīng)將家庭婦女、高年齡及文化程度較低者作為重點(diǎn)防治人群。

鉤蟲主要寄生于人體小腸上段，以口囊咬附小腸黏膜絨毛攝取黏膜上皮和血液為食，每日更換吸血部位并分泌抗凝血物質(zhì)，引起黏膜糜爛、潰瘍、滲血、貧血?；铙w成蟲在胃竇部寄生較為少見[5]。該患者有田間務(wù)農(nóng)及赤腳經(jīng)歷，有嗜酸性粒細(xì)胞增多、消化道出血和貧血表現(xiàn)，但由于鉤蟲病發(fā)病率降低，醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，在診療中一直認(rèn)為是潰瘍引起上消化道出血，以胃潰瘍治療效果欠佳，未做過(guò)鉤蟲病相關(guān)檢查及治療?；颊哌€具有胸悶不適、喘息等癥狀，懷疑肺內(nèi)存在鉤蟲幼蟲移行引起的病變，但患者因家庭貧困、無(wú)人照顧等原因要求出院，肺部是否有幼蟲移行無(wú)法排除。

此案例提示，對(duì)于不明原因的慢性貧血、嗜酸性粒細(xì)胞增高、消化道出血、胸悶不適等癥狀的就診者，尤其是有赤腳務(wù)農(nóng)經(jīng)歷者，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行鉤蟲感染的排查，對(duì)疑為該病者應(yīng)反復(fù)多次進(jìn)行飽和鹽水漂浮法及改良加藤厚涂片法檢查，同時(shí)可開展內(nèi)鏡檢查，以減少誤診和漏診。