楊浩，李碧霞，羅塏煒，孫倩萊，張恒嬌，趙善露，曾舸，戴志輝,劉子言，肖潔華，高立冬，胡世雄

1.湖南省疾病預(yù)防控制中心，湖南 長沙 410005；2.醴陵市疾病預(yù)防控制中心

狂犬病又名恐水癥，是由狂犬病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的急性人獸共患傳染病。人狂犬病通常由攜帶狂犬病病毒的動(dòng)物以咬傷方式傳播。目前尚無特殊的治療方法，病死率幾乎是100%。全球每年因狂犬病死亡的人數(shù)高達(dá)5.5萬人[1]。自1998年以來，我國狂犬病發(fā)病率開始慢慢回升[2]，2007年達(dá)到高峰之后發(fā)病率總體呈平穩(wěn)下降趨勢[3]。湖南省是我國狂犬病的高發(fā)地區(qū)之一[4]，每年狂犬病報(bào)告發(fā)病人群分類統(tǒng)計(jì)顯示農(nóng)民病例數(shù)最多，可見農(nóng)村人口是狂犬病的高發(fā)人群，應(yīng)該作為防控的首要目標(biāo)人群。

目前國內(nèi)對狂犬病暴露情況及其影響因素的研究較少，湖南省在2010年[5]和2014年[6]對項(xiàng)目縣進(jìn)行了相關(guān)研究，2014年湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露率為1.28次/100人·年[6]。為掌握湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露率變化，研究暴露及其影響因素，為今后農(nóng)村狂犬病防控工作的開展提供科學(xué)依據(jù)，筆者于2018年再次開展了湖南農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露處置情況及其影響因素調(diào)查?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 調(diào)查對象、內(nèi)容與方法

1.1調(diào)查方法和對象 采用多階段抽樣方法，調(diào)查抽取4個(gè)縣4個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的4個(gè)行政村，第一階段按照單純隨機(jī)抽樣方法在湖南省128個(gè)縣(市、區(qū))中隨機(jī)抽出4個(gè)縣；第二階段按照單純隨機(jī)抽樣方法在目標(biāo)縣(市、區(qū))中抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)；第三階段按照單純隨機(jī)抽樣方法在目標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中隨機(jī)抽取1個(gè)行政村。村內(nèi)所有村民為調(diào)查對象，包括調(diào)查家庭的常住人口(2018年以來曾居住在該村，且連續(xù)居住時(shí)間超過30天的所有成員)以及非家族成員(如親戚、保姆等其他人)。

1.2研究內(nèi)容 通過調(diào)查問卷了解暴露人員的暴露情況和就診情況(如一人多次暴露，則調(diào)查最近一次暴露)。此次調(diào)查中，狂犬病暴露是指調(diào)查對象2018年在居住地縣內(nèi)被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否健康的狂犬病宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔黏膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、黏膜接觸可能感染狂犬病病毒的動(dòng)物唾液或者組織。不包括《狂犬病暴露預(yù)防處置工作規(guī)范(2009版)》中的Ⅰ級(jí)狂犬病暴露。

1.3資料整理與分析 采用EpiData 3.1進(jìn)行調(diào)查資料的錄入，Excel 2007、SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，對相關(guān)因素進(jìn)行單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

1.4質(zhì)量控制 調(diào)查人員由省、市、縣疾控中心專業(yè)人員組成，開展調(diào)查前統(tǒng)一培訓(xùn)，明確每個(gè)問題的問法和標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)查前充分熟悉問卷，確保調(diào)查過程流暢。

2 結(jié) 果

2.1一般情況

2.1.1調(diào)查對象情況 本次共調(diào)查1 533戶5 636人，其中，漢壽縣332戶1 430人，衡東縣278戶1 289人，藍(lán)山縣515戶1 571人，邵陽縣408戶1 346人；男性2 871人，女性2 765人；調(diào)查對象年齡中位數(shù)45歲(最小1歲，最大100歲)；15歲及以下1 232人(21.86%)，>15～65歲3 257人(57.79%)，65歲以上1 147人(20.35%)；職業(yè)分布中，農(nóng)民和民工3 677人(65.24%)、學(xué)生986人(17.49%)、工人172人(3.05%)、其他801人(14.21%)。

2.1.2養(yǎng)犬情況 1 533戶中，有399戶養(yǎng)犬，共養(yǎng)犬641只。其中，放養(yǎng)犬454只，拴養(yǎng)犬68只，圈養(yǎng)犬119只。犬只密度為11.37只/100人，其中放養(yǎng)犬密度8.06只/100人，拴養(yǎng)犬密度1.21只/100人，圈養(yǎng)犬密度2.11只/100人。641只犬中，46只在2018年接種了獸用狂犬病疫苗，接種率為7.18%。

2.2狂犬病暴露情況

2.2.1狂犬病暴露率 調(diào)查5 636人，總計(jì)4 860人·年，有狂犬病暴露103人，其中暴露1次100人，暴露2次3人，總計(jì)106次，樣本人群2018年狂犬病暴露率為2.18次/100人·年。

2.2.2性別年齡標(biāo)化暴露率 人口性別和年齡結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)來源于“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”，依據(jù)本次調(diào)查所得的性別年齡組狂犬病暴露率進(jìn)行標(biāo)化，漢壽縣、衡東縣、藍(lán)山縣和邵陽縣農(nóng)村地區(qū)標(biāo)化后狂犬病暴露率分別為0.58、0.95、1.88和1.91次/100人·年。湖南省農(nóng)村地區(qū)標(biāo)化后狂犬病暴露率為 1.63次/100人·年。

2.2.3暴露行為 對103例暴露人員進(jìn)行調(diào)查，除了1例未知外，被調(diào)查的村民共105次暴露，動(dòng)物傷人原因有路過無其他行為(以下簡稱路過)、激惹動(dòng)物、嬉逗動(dòng)物和喂食，分別占44.76%、26.67%、23.81%、4.76%。在自家以嬉逗動(dòng)物(39.29%)為主，在別人家以路過(66.67%)為主。犬傷人共90例，其中犬傷人以路過(51.09%)、激惹動(dòng)物(23.91%)為主，其次為嬉逗(19.57%)和喂食(5.43%)，貓傷人共13例，其中嬉逗動(dòng)物占53.85%、激惹動(dòng)物46.15%。

2.4暴露相關(guān)因素的單因素分析 將包括人口學(xué)因素(年齡、性別、文化程度、職業(yè))、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況、居住時(shí)間、居住地所在縣等相關(guān)因素作為自變量，以暴露(有無暴露分類)為因變量進(jìn)行單因素分析，見表1。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況、居住時(shí)間和居住地所在縣等方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表1 狂犬病暴露可能影響因素與賦值

表2 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露的單因素分析

2.5暴露相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、居住地所在縣、家庭養(yǎng)犬養(yǎng)貓情況3個(gè)變量與狂犬病暴露有關(guān)聯(lián)，見表3。

表3 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露的多因素Logistic回歸分析

2.6暴露后就醫(yī)相關(guān)因素的單因素分析 對103例暴露人員最近一次暴露后就醫(yī)情況開展問卷調(diào)查，共收到有效調(diào)查問卷100份，有76人暴露后就診，就診率為76.0%。將人口學(xué)因素(年齡、性別、文化程度、職業(yè))、新農(nóng)合參保情況、報(bào)銷政策知曉情況和狂犬病知識(shí)知曉情況等相關(guān)因素作為自變量，以就醫(yī)(是否分類)為因變量進(jìn)行單因素分析，見表4。結(jié)果顯示，報(bào)銷政策知曉情況和狂犬病知識(shí)知曉情況方面差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表5。

表4 暴露后就醫(yī)可能影響因素與賦值

表5 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露后就醫(yī)的單因素分析

2.7暴露后就醫(yī)相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 根據(jù)單因素分析結(jié)果，進(jìn)一步做多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，報(bào)銷政策知曉情況與狂犬病暴露后是否就診有關(guān)，見表6。

表6 影響湖南省農(nóng)村地區(qū)狂犬病暴露后就醫(yī)的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

湖南省是我國狂犬病的高發(fā)地區(qū)，報(bào)告病例數(shù)位居全國前列[7-8]，并且有報(bào)道顯示農(nóng)村地區(qū)狂犬病發(fā)病數(shù)多于城鎮(zhèn)[9]。此次調(diào)查結(jié)果顯示，漢壽縣和衡東縣農(nóng)村人群2018年狂犬病暴露率分別為0.58次/100人·年和0.95次/100人·年，低于羅平等[6]2014年在湖南省衡東縣和漢壽縣調(diào)查的農(nóng)村狂犬病暴露率(1.28次/100人·年)，可能與湖南省農(nóng)村犬、貓的密度和飼養(yǎng)率下降有關(guān)。

狂犬病暴露與諸多因素有關(guān)，環(huán)境中有犬、貓等狂犬病宿主動(dòng)物是發(fā)生暴露的前提。單因素研究顯示家庭養(yǎng)犬、養(yǎng)貓是暴露的危險(xiǎn)因素，說明生活和工作環(huán)境中犬、貓密度越大，發(fā)生暴露的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)越高。目前要控制和減少狂犬病暴露率，關(guān)鍵在于減少養(yǎng)犬、養(yǎng)貓數(shù)量，加強(qiáng)犬的拴養(yǎng)管理。暴露也與犬的自然繁殖周期有關(guān)，犬在發(fā)情時(shí)攻擊性較高，致使狂犬病暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高，這時(shí)人從旁路過、喂食而無激惹嬉逗行為占動(dòng)物傷人的主要原因。從行為看，動(dòng)物傷人原因中激惹和嬉逗動(dòng)物占 50.48%。此次調(diào)查結(jié)果顯示，居住時(shí)間越長、文化程度越低，暴露風(fēng)險(xiǎn)越高，體現(xiàn)出“知識(shí)影響行為，行為導(dǎo)致暴露，時(shí)間累積風(fēng)險(xiǎn)”，因而健康教育可降低人群暴露風(fēng)險(xiǎn)。年齡分組中，老人和小孩(>65歲和≤15 歲)是當(dāng)前湖南省農(nóng)村狂犬病暴露的高危人群，這和他們“文化程度低，自我防護(hù)意識(shí)差” “幼兒、兒童尤其是男孩喜歡逗弄激惹犬、貓” “老年人在村內(nèi)時(shí)間長”等有關(guān)。這些家庭如果養(yǎng)犬養(yǎng)貓，暴露的風(fēng)險(xiǎn)則更大。

狂犬病是一種古老的人獸共患病，一旦患病，幾乎100%死亡[10]。暴露后及時(shí)進(jìn)行規(guī)范的傷口處置、疫苗接種和必要時(shí)使用被動(dòng)免疫制劑，可防止發(fā)病[11]。然而，完全依賴暴露后使用免疫制劑并不能阻斷狂犬病在動(dòng)物間傳播及動(dòng)物傳人[11]，因而還需要采取防控措施以減少狂犬病暴露的發(fā)生，其中加強(qiáng)狂犬病宿主動(dòng)物犬和貓的管理與免疫是最重要的措施之一[12]。此次調(diào)查距上次調(diào)查過去了5年，但湖南省農(nóng)村犬和貓的拴養(yǎng)密度與免疫率均低于2014年[6]，因此，加強(qiáng)農(nóng)村家養(yǎng)犬貓管理和規(guī)范犬貓免疫刻不容緩?？袢”┞逗笞钪饕胧┦乔巴?guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)接種狂犬病疫苗[13]。而就醫(yī)接種受多種因素影響，包括暴露者人口學(xué)因素、暴露因素、家庭因素等。經(jīng)單因素分析后發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合報(bào)銷政策和狂犬病防治知識(shí)知曉情況與暴露后是否就醫(yī)有關(guān)，知曉報(bào)銷政策的人群就診率高于不知曉的人群，答對5～7題的人群就診率高于答對1～2題的人群，多因素Logistic回歸分析顯示新農(nóng)合報(bào)銷政策的知曉情況為暴露后是否就醫(yī)的獨(dú)立因素，提示狂犬病防治知識(shí)知曉情況較低和不知道狂犬病處置費(fèi)用已納入農(nóng)合報(bào)銷范圍政策的人群暴露后不就診風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，應(yīng)加強(qiáng)對農(nóng)村人群狂犬病防治知識(shí)的宣傳教育，提高新農(nóng)合的參保率并推進(jìn)新農(nóng)合報(bào)銷政策普及，從而提高暴露后的就診率，降低狂犬病發(fā)病水平。