蔡耀婷 ，方榮華 *

骨質(zhì)疏松癥（osteoprosis）是一種全身代謝性骨病，主要特征為骨密度下降、骨組織微結(jié)構(gòu)破壞、骨脆性增加，易引發(fā)骨折，是全球發(fā)病率、致殘致死率最高且醫(yī)療費用耗費巨大的疾病之一［1］。骨質(zhì)疏松癥主要分為老年性骨質(zhì)疏松癥、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥、特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥及繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，骨質(zhì)疏松癥對老年人的健康產(chǎn)生了較大影響，研究顯示，我國60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%，遠(yuǎn)高于歐美國家［2］。老年骨質(zhì)疏松癥患者已成為社區(qū)開展骨質(zhì)疏松癥管理的重點人群。預(yù)計到2050年，我國骨質(zhì)疏松癥患者將達(dá)到2.02億人，約占總?cè)丝诘?3.2%［3］；而骨質(zhì)疏松性骨折患者預(yù)計將達(dá)600萬人，醫(yī)療費用每年可達(dá)254億美元，將給社會及患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)［4-5］。盡管骨質(zhì)疏松癥是可控可防的，但我國骨質(zhì)疏松癥患者的診治率并不高，有調(diào)查顯示，居民對骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識的知曉率僅為11.7%［6］，骨質(zhì)疏松癥患者中僅有2/3被檢出該病，而實際接受有效藥物治療的患者不到檢出者的一半［7-8］。鑒于我國骨質(zhì)疏松癥患病率較高、診治率偏低這一現(xiàn)狀，以及存在管理方案不規(guī)范、患者未得到持續(xù)管理、三級醫(yī)療機構(gòu)相互割裂等管理不足，探求一種行之有效的標(biāo)準(zhǔn)化管理路徑對于防控骨質(zhì)疏松癥意義深遠(yuǎn)。本文主要針對社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑進(jìn)行探究，旨在為建立高效、規(guī)范的骨質(zhì)疏松癥管理模式提供參考依據(jù)。

1 醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理概念簡介

隨著慢性疾病（簡稱慢?。┌l(fā)病率的不斷攀升，人們開始探討新的慢病管理模式。結(jié)合慢病的發(fā)病和治療特點，有學(xué)者提出了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式，即在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，實現(xiàn)“醫(yī)院指導(dǎo)”“社區(qū)延續(xù)”“家庭落實”的患者管理模式，為不同病程的患者提供環(huán)環(huán)相扣、緊密銜接的全程服務(wù)，從而有效改善患者癥狀，減緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高其生活質(zhì)量［9］。有研究顯示，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式在高尿酸血癥患者中的應(yīng)用展現(xiàn)了較好的效果［10］，轉(zhuǎn)變了患者以往重視住院治療、輕視社區(qū)和家庭保健的想法，將患者治療從院內(nèi)延續(xù)到社區(qū)、家庭，是一種連續(xù)、充分調(diào)動醫(yī)療資源的防治模式，相信其在骨質(zhì)疏松癥防治工作中的應(yīng)用也將發(fā)揮巨大潛力。

2 骨質(zhì)疏松癥一體化管理的必要性

骨質(zhì)疏松癥在常見的慢性病中居于第5位［6］，容易導(dǎo)致脆性骨折、殘疾甚至死亡等嚴(yán)重后果，需要全程管理。我國老年人群對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識不足，常因為出現(xiàn)骨痛或骨折等癥狀才就診，加上骨質(zhì)疏松癥尚未納入社區(qū)慢病管理范圍，致使老年骨質(zhì)疏松癥診治率低［11］、服藥依從性差及管理困難。骨質(zhì)疏松癥傳統(tǒng)管理模式以綜合醫(yī)院為主體對重癥患者開展診斷與治療，待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行居家照護(hù)。由于綜合醫(yī)院缺乏人力對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理存在人力、技術(shù)設(shè)備等局限，加上家庭及患者自我管理低效，使得醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間管理缺乏聯(lián)動性，患者在院外無法得到全程連續(xù)的管理，復(fù)診率低、服藥依從性差，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并致使患者因脆性骨折導(dǎo)致殘疾，急診就診率和再入院率提高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，加劇了社會和患者家庭醫(yī)療資源負(fù)擔(dān)。因此，探索一種行之有效的管理模式對防治骨質(zhì)疏松癥十分必要。目前，醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理已經(jīng)應(yīng)用在糖尿病、腦卒中、高血壓等多種慢病中，并取得了顯著成效［12-15］。故可借鑒成熟的慢病一體化管理經(jīng)驗，將骨質(zhì)疏松癥患者的管理從醫(yī)院拓展至社區(qū)和家庭，實施三位一體的聯(lián)動管理。

本研究背景：

目前我國60歲以上人群骨質(zhì)疏松癥的患病率為36%，預(yù)計到2050年，我國骨質(zhì)疏松癥患者將達(dá)到2.02億人，骨質(zhì)疏松性骨折患者將達(dá)600萬人。但我國老年人群對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識仍不足，加上骨質(zhì)疏松癥尚未納入社區(qū)慢病管理范圍，致使老年骨質(zhì)疏松癥診治率低、服藥依從性差及管理困難。由于綜合醫(yī)院缺乏人力對骨質(zhì)疏松癥患者進(jìn)行延續(xù)管理，而社區(qū)醫(yī)院管理在人員、技術(shù)設(shè)備等方面受限，加上家庭及患者自我管理低效，使得醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間管理缺乏聯(lián)動性，患者在院外無法得到全程連續(xù)的管理，復(fù)診率低、服藥依從性差，易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，并致使患者因脆性骨折導(dǎo)致殘疾，急診就診率和再入院率提高，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。因此，探索一種行之有效的管理模式對防治骨質(zhì)疏松癥十分必要。

本研究創(chuàng)新點：

（1）本研究方向較新穎，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑應(yīng)用于老年骨質(zhì)疏松癥患者的管理，闡明了醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑的具體開展方式，切實可行，對臨床有一定參考價值。（2）該模式在醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方協(xié)作下，充分發(fā)揮各自優(yōu)勢，是一種連續(xù)的、充分調(diào)動醫(yī)療資源的防治模式。

3 骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑

3.1 組建多學(xué)科協(xié)作管理團隊 結(jié)合骨質(zhì)疏松癥疾病特點，其管理團隊?wèi)?yīng)包括骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科和全科醫(yī)生等多學(xué)科團隊成員，構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)管理模式，即骨質(zhì)疏松癥患者首診的科室可為骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科等任一?？疲自\醫(yī)生負(fù)責(zé)制定患者的診治方案，必要時邀請團隊其他學(xué)科聯(lián)合會診，討論并確定最佳診療路徑，病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)入社區(qū)或回歸家庭，由全科醫(yī)生對社區(qū)老年骨質(zhì)疏松癥患者實施延伸管理，即全科醫(yī)生團隊對患者提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，定期門診、電話或上門隨訪，提醒患者定期復(fù)診、復(fù)查及服藥，進(jìn)行骨質(zhì)疏松癥知識的宣傳教育，了解患者有無服藥不良反應(yīng)并及時進(jìn)行指導(dǎo)，做好隨訪記錄［16］。此外，多學(xué)科管理團隊的學(xué)科負(fù)責(zé)人應(yīng)通過網(wǎng)絡(luò)云平臺每月召開一次項目研討會，交流多學(xué)科協(xié)作中的問題并提出改進(jìn)策略；鼓勵綜合醫(yī)院派骨科、老年科、風(fēng)濕科、代謝內(nèi)分泌科?？漆t(yī)生定期到社區(qū)進(jìn)行講座或開展遠(yuǎn)程授課；醫(yī)院在社區(qū)開設(shè)骨質(zhì)疏松癥專科門診，通過醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源；同時建立團隊協(xié)作微信群、QQ群，促進(jìn)多學(xué)科團隊人員日常工作的交流，構(gòu)建一體化管理路徑［17］。

3.2 構(gòu)建互聯(lián)網(wǎng)在線健康管理平臺 目前已有一些較成熟的慢病管理軟件，但主要針對的是高血壓、糖尿病患者，針對骨質(zhì)疏松癥的管理軟件還有待開發(fā)。因此，可借鑒國內(nèi)外已有經(jīng)驗，將人工智能技術(shù)同健康管理相結(jié)合，利用大數(shù)據(jù)搭建家庭醫(yī)生簽約服務(wù)云平臺，設(shè)置醫(yī)聯(lián)體、云藥房、線上醫(yī)生咨詢等一鍵導(dǎo)診功能，開發(fā)兼具患者資料采集與儲存、骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查、線上導(dǎo)診咨詢、預(yù)約就診、預(yù)約檢查，疾病信息實時共享等功能的在線管理平臺。該平臺的模塊設(shè)計應(yīng)結(jié)合骨質(zhì)疏松癥疾病特點，患者資料采集有專門的骨質(zhì)疏松癥高危人群篩查量表，收集信息包括患者吸煙情況、飲食習(xí)慣、日?；顒印Ⅲw質(zhì)量等；線上預(yù)約服務(wù)能為患者提供導(dǎo)診信息，避免患者掛錯科室，實現(xiàn)精準(zhǔn)預(yù)約；健康教育模塊添加骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防措施、用藥指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、功能鍛煉等，平臺的內(nèi)容趨近?？苹ㄒ妶D1）。利用該網(wǎng)絡(luò)平臺可對骨質(zhì)疏松癥出院患者進(jìn)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭延續(xù)服務(wù)，及時了解患者的診療情況，動態(tài)監(jiān)測患者的病情發(fā)展，適時給予有效干預(yù)。通過整合資源、優(yōu)化平臺，使患者就診、復(fù)查、轉(zhuǎn)診均可在線申請，醫(yī)生問診、開藥、隨訪均可在線完成，調(diào)動患者主動參與健康管理，醫(yī)院同社區(qū)聯(lián)系更為密切，延續(xù)管理更為便捷、高效［18-20］。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)在線健康管理平臺的構(gòu)建Figure 1 Construction of the online osteoporosis health management platform

3.3 健全患者健康檔案 當(dāng)前信息化技術(shù)迅猛發(fā)展，物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)及人工智能等技術(shù)推動了新一代的科技革命。人工智能廣泛應(yīng)用于臨床，醫(yī)生能通過電子病歷和電子健康檔案獲取患者的慢病信息、檢查結(jié)果、診斷及用藥信息，可提高救治率和降低醫(yī)療費用［21-22］。如何解決目前社區(qū)健康檔案管理中存在的患者信息登記不全、信息在多家醫(yī)療機構(gòu)無法通過聯(lián)網(wǎng)共享等問題是完善健康檔案的關(guān)鍵，可以通過家庭健康終端，采集與獲取老年骨質(zhì)疏松癥患者的健康信息，如電子病歷中個人飲食、運動、生命體征、睡眠、血壓、體質(zhì)量、血糖、治療、病史及家族史等數(shù)據(jù)，心理及社會適應(yīng)相關(guān)數(shù)據(jù)通過電子量表進(jìn)行采集，信息同步至社區(qū)遠(yuǎn)端健康管理工作站。此外，搭建老年骨質(zhì)疏松癥健康管理數(shù)據(jù)云平臺，即由軟件開發(fā)團隊通過對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理分析、特征提取，進(jìn)行智能預(yù)測和挖掘潛在有意義的病歷信息，設(shè)計并實現(xiàn)老年骨質(zhì)疏松癥健康管理數(shù)據(jù)云平臺。多學(xué)科團隊人員根據(jù)平臺顯示的生理、心理、社會適應(yīng)指標(biāo)提供專業(yè)指導(dǎo)。利用大數(shù)據(jù)創(chuàng)建電子健康檔案云平臺，將電子健康檔案終端植入市內(nèi)各大醫(yī)院電腦，由社區(qū)、醫(yī)院根據(jù)各自工作性質(zhì)共同完成，其中社區(qū)醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)轄區(qū)患者健康檔案資料收集，包括患者基本信息的采集、生活方式和隨訪信息的記錄等；醫(yī)院負(fù)責(zé)收集患者住院期間的健康資料（如檢查報告、治療方案、用藥療效及不良反應(yīng)、疾病診斷及篩查數(shù)據(jù)等），簡化患者健康資料的收集流程，實現(xiàn)檔案信息的互通互享［23-24］。主要環(huán)節(jié)包括：（1）患者出院時，醫(yī)院責(zé)任護(hù)士在電子健康檔案平臺導(dǎo)入患者住院資料，平臺自動將患者出院信息推送至其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；（2）社區(qū)護(hù)士接到通知后，聯(lián)系患者核實其家庭住址信息并采集其微信、QQ等聯(lián)系方式，同時向其講解骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理方案，將其納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對象進(jìn)行一體化管理。

3.4 加強全科醫(yī)生團隊專科知識培訓(xùn) 目前社區(qū)全科醫(yī)生團隊對疾病的診治及管理經(jīng)驗薄弱，可借鑒其他慢病管理經(jīng)驗，加強對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松?？浦R及技能培訓(xùn)，培訓(xùn)的具體形式包括：組建區(qū)域?qū)？坡?lián)盟，開展線上、線下專題講座，醫(yī)院內(nèi)分泌專科醫(yī)師定期下基層指導(dǎo)，舉辦線上和線下的骨質(zhì)疏松知識繼續(xù)教育培訓(xùn)班，派基層醫(yī)務(wù)人員到醫(yī)院?？七M(jìn)修，創(chuàng)建骨質(zhì)疏松技能培訓(xùn)公眾號，定期召開多學(xué)科團隊臨床經(jīng)驗交流分享會等［25］，旨在提高社區(qū)全科醫(yī)生團隊的專業(yè)技能，使其對骨質(zhì)疏松癥患者的診治及管理與綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生達(dá)到同質(zhì)化水平；同時進(jìn)行專業(yè)技能定期考核，并根據(jù)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對骨質(zhì)疏松癥知識及技能的掌握情況，調(diào)整培訓(xùn)計劃，在充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院?？苾?yōu)勢的前提下，提高社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的骨質(zhì)疏松?？浦R及技能掌握程度；通過培訓(xùn)使全科醫(yī)生團隊的專業(yè)素養(yǎng)不斷接近專科醫(yī)生，從而提升骨質(zhì)疏松癥的社區(qū)管理水平。

3.5 加強患者及其家屬的宣傳教育 骨質(zhì)疏松癥不僅與增齡有關(guān)，更與生活方式息息相關(guān)。明確患者的健康動機，提高患者及其家屬對骨質(zhì)疏松癥的重視度尤為重要。研究顯示，骨質(zhì)疏松癥患者的自我管理水平與其主觀能動性和社會支持度呈正相關(guān)［26］，因此管理重點是將骨質(zhì)疏松癥患者及其家屬納入一體化管理體系中，加大對患者自我管理及其家屬參與管理的宣傳教育；與患者及其家屬共同制定管理計劃并保證實施，充分了解患者及其家屬的健康需求，調(diào)動其參與疾病自我管理的積極性；宣傳教育形式包括微信群推送健康保健知識、開展病友俱樂部活動、定期的健康知識大講堂、社區(qū)義診宣傳等［23］。同時應(yīng)對患者定期進(jìn)行督導(dǎo)，了解患者的用藥情況和生活方式，給予正向反饋，增強其堅持長期預(yù)防治療的信心［27-28］。

4 評價體系

探究骨質(zhì)疏松癥的醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理路徑的同時，也需要制定客觀的質(zhì)量評價體系，從而做出科學(xué)評價，以推動該管理模式的不斷完善和順利實施。質(zhì)量評價指標(biāo)主要包括：（1）醫(yī)療資源利用情況：通過患者的再入院率及門、急診就診率進(jìn)行衡量，通過在線管理平臺收集患者的再入院或門、急診就診信息；（2）臨床結(jié)局：包括癥狀緩解、骨密度改善、脆性骨折發(fā)生率、致殘率、生活質(zhì)量改善等指標(biāo)；（3）服藥依從性：采用中文版Morisky用藥依從性量表調(diào)查患者服藥依從性，該指標(biāo)是患者自我管理水平的體現(xiàn)；（4）滿意度：包括對一體化管理流程、內(nèi)容、服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)及干預(yù)效果的評價；（5）健康知識掌握情況：包括骨質(zhì)疏松癥相關(guān)知識調(diào)查（危險因素、飲食、運動、藥物及并發(fā)癥）及自我效能調(diào)查（運動效能、攝鈣效能）、自我管理行為調(diào)查（飲食、生活方式、運動、診療行為等）［29-30］。質(zhì)量評價方式以調(diào)取終端數(shù)據(jù)和完成電子量表的形式進(jìn)行，客觀指標(biāo)可通過在線健康管理平臺收集，主觀指標(biāo)通過電子量表收集，最終搭建一套綜合分析系統(tǒng)，將收集的評價指標(biāo)轉(zhuǎn)化成可行的、有針對性的干預(yù)方案，為患者提供最佳實踐指導(dǎo)。

5 思考與展望

老年人骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生發(fā)展是增齡、多病共存、多重用藥及其他因素共同作用的結(jié)果，由于老年人慢病患病率及共病率高，加上骨質(zhì)疏松癥患者早期無明顯癥狀以及老年人對骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)識不足，導(dǎo)致老年骨質(zhì)疏松癥診治率低、服藥依從性差。應(yīng)借鑒國內(nèi)外慢病管理的先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合“十三五”規(guī)劃重點任務(wù)，建立科學(xué)合理的分級診療制度，推進(jìn)形成診療-康復(fù)-長期護(hù)理連續(xù)服務(wù)模式［31］。我國慢病的主要防控地點已從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到社區(qū)，全科醫(yī)生成為了社區(qū)居民健康的“守門員”，是慢病管理的主力軍。而多學(xué)科管理模式具有降低醫(yī)療成本、促進(jìn)疾病恢復(fù)、減少相關(guān)并發(fā)癥、提高患者自我管理能力等優(yōu)點［32-33］，因此結(jié)合骨質(zhì)疏松癥的特點需要開展多學(xué)科管理，依托國家政策支持，醫(yī)院同社區(qū)加強合作，將骨質(zhì)疏松癥患者納入醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理體系中，充分調(diào)動其主觀能動性，制定科學(xué)的質(zhì)量評價體系，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。骨質(zhì)疏松癥在線管理平臺的開發(fā)可借鑒其他慢病管理軟件應(yīng)用經(jīng)驗，同時對應(yīng)用效果進(jìn)行評價，持續(xù)優(yōu)化軟件功能，促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化管理模式更趨完善、規(guī)范、高效，從而改善患者的臨床結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：蔡耀婷、方榮華共同進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；方榮華進(jìn)行研究的實施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；蔡耀婷撰寫論文。

本文無利益沖突。