湯龍，鄭拯，饒阿敏，姚黎清

近年來，腦卒中已成為導(dǎo)致我國成年人長期病殘的主要原因［1］。國外研究表明，在全世界每年新增的腦卒中患者中，約有33.3%的患者存在永久性殘疾［2］，超過65%的患者出院回歸社區(qū)時存在不同程度的功能障礙，如運動功能、認知功能、言語與吞咽功能障礙［3］，其中認知功能與吞咽功能障礙危及約40%的腦卒中患者的生命安全［4］。目前我國三甲醫(yī)院與?？漆t(yī)院康復(fù)資源有限，社區(qū)康復(fù)將是腦卒中患者的必然選擇，而我國社區(qū)康復(fù)整體質(zhì)量偏低，因此提升社區(qū)康復(fù)質(zhì)量至關(guān)重要。本文簡述了目前國內(nèi)外腦卒中社區(qū)康復(fù)管理模式和技術(shù)的現(xiàn)狀，并提出了一些關(guān)于我國社區(qū)康復(fù)的發(fā)展對策。

1 腦卒中社區(qū)康復(fù)管理模式

1.1 自我管理模式

1.1.1 自我管理模式內(nèi)容 腦卒中自我管理模式是目前最簡便、最實用的腦卒中康復(fù)管理模式，其可以降低腦卒中患者的致殘、病死風險，提高患者的生活質(zhì)量?！白晕夜芾碛媱潯弊⒅鼗颊叩淖晕夜芾砟芰凸膭罨颊叻e極參與病情管理，其包括卒中防治知識宣教、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與家庭隨訪等，這些內(nèi)容會將患者培養(yǎng)成有信心、有能力的自我病情管理者和讓患者發(fā)現(xiàn)問題、處理問題并幫助他們實現(xiàn)目標，有助于病情恢復(fù)［5］。

1.1.2 自我管理模式優(yōu)勢 WRAY等［6］研究表明，與腦卒中常規(guī)治療相比，腦卒中自我管理模式可以通過教育方式讓患者自主參與疾病的管理，增加患者的自我效能感，提高積極性。FRYER等［7］對國內(nèi)外關(guān)于腦卒中自我管理的研究進行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示腦卒中自我管理模式讓患者成為治療的主導(dǎo)者，醫(yī)務(wù)人員成為輔助者，是一種成本-效益高的模式，可減少患者常規(guī)康復(fù)治療的費用并降低并發(fā)癥發(fā)生率。

1.1.3 自我管理模式不足 目前國內(nèi)外關(guān)于自我管理模式療效的研究存在不足，主要表現(xiàn)為研究樣本量不足、療效觀察時間偏短、干預(yù)方法多樣化等。NOTT等［8］對腦卒中自我管理模式進行了回顧性研究，結(jié)果表明自我管理措施種類繁多并且沒有高質(zhì)量的證據(jù)表明哪種自我管理的干預(yù)內(nèi)容、干預(yù)時間與結(jié)局評判預(yù)估對腦卒中患者恢復(fù)是最佳選擇。因此，未來對腦卒中的自我管理模式療效的研究需要更加科學(xué)的研究方法和評價體系，包括多中心、多地區(qū)和大數(shù)據(jù)的研究等，同時不要盲目地采納他國的自我管理模式，要立足于我國的社區(qū)醫(yī)療基礎(chǔ)，探索出適合我國的腦卒中的自我管理模式。

1.2 社區(qū)卒中單元管理模式

1.2.1 社區(qū)卒中單元管理模式內(nèi)容 社區(qū)卒中單元管理模式是從“延伸卒中單元”理念中衍生的模式，其依靠社區(qū)醫(yī)療資源，以患者家庭為中心，通過患者家庭改造、社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練、健康知識宣教和心理支持等方法來提高患者的生活質(zhì)量。與常規(guī)社區(qū)管理相比，社區(qū)卒中單元管理模式可以為社區(qū)腦卒中患者提供全面性、連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，從而改善患者身體功能和避免患者復(fù)發(fā)、再入院。

1.2.2 社區(qū)卒中單元管理模式優(yōu)勢 TAMM等［9］在埃德蒙頓的2家社區(qū)醫(yī)院對腦卒中患者進行了對照研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)采用社區(qū)卒中單元管理模式的患者死亡率從17%下降為8%，而常規(guī)管理模式下的患者死亡率不變或略上升，表明社區(qū)卒中單元管理模式可以有效降低患者的死亡率。

1.2.3 社區(qū)卒中單元管理模式不足 ALEXANDROV等［10］研究發(fā)現(xiàn)，雖然社區(qū)卒中單元管理模式可以有效降低患者再入院率和節(jié)約醫(yī)療資源，但是社區(qū)醫(yī)療資源質(zhì)量會影響社區(qū)卒中單元管理模式的療效。目前我國社區(qū)醫(yī)療資源存在地區(qū)分布不均勻、醫(yī)療資源有限等問題，這些問題將會影響社區(qū)卒中單元管理模式的效能，因此基于遠程醫(yī)療的社區(qū)卒中單元管理模式有望解決以上問題?；谶h程醫(yī)療的社區(qū)卒中單元管理模式利用信息與通信技術(shù)在社區(qū)或家庭中為患者提供康復(fù)服務(wù)，包括患者評估、診斷、目標設(shè)定、治療、教育和監(jiān)測。目前患者和康復(fù)人員之間的溝通可以通過各種信息技術(shù)進行，例如電話、視頻會議、傳感器或在線網(wǎng)絡(luò)平臺等，同時隨著虛擬現(xiàn)實設(shè)備的成熟，虛擬現(xiàn)實技術(shù)也逐漸被用在遠程康復(fù)醫(yī)療中，患者通過在計算機生成的虛擬環(huán)境中完成治療任務(wù)，并將數(shù)據(jù)傳輸給治療團隊，然后治療團隊再根根患者的反饋數(shù)據(jù)制定適合的治療方案。

1.3 三級聯(lián)動管理模式

1.3.1 三級聯(lián)動管理模式內(nèi)容 我國康復(fù)資源有限，城鄉(xiāng)分布不均勻。因此不斷加快建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的康復(fù)聯(lián)動管理尤為重要。三級聯(lián)動管理模式的核心理念就是“上下聯(lián)動、延續(xù)照護、多方協(xié)作”，通過搭建智能社區(qū)衛(wèi)生管理平臺來銜接醫(yī)院、社區(qū)與家庭為患者提供更好的延續(xù)照護管理，在這一模式中患者通過社區(qū)衛(wèi)生管理平臺在醫(yī)院、社區(qū)、家庭中相互轉(zhuǎn)診，需要出院的患者會根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生管理平臺上的轉(zhuǎn)診標準轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或家庭，轉(zhuǎn)診到家庭的患者通過建檔由社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進行隨訪管理；轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的患者通過簽約社區(qū)醫(yī)務(wù)人員團隊進行管理。需要入院的患者會根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生管理平臺的轉(zhuǎn)診標準轉(zhuǎn)入醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。此外，通過智能社區(qū)衛(wèi)生管理平臺的搭建實現(xiàn)雙向互動的信息交流與照護模式的探討，促進社區(qū)醫(yī)護團隊對腦卒中病例的學(xué)習和掌握相關(guān)的醫(yī)療與康復(fù)技能，可以為醫(yī)、康、養(yǎng)結(jié)合的延續(xù)照護模式提供新思路。

1.3.2 三級聯(lián)動管理模式優(yōu)勢 倪維欣等［11］通過對92例腦卒中患者“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”三級聯(lián)動管理模式的有效性進行論證，結(jié)果表明，相較于傳統(tǒng)康復(fù)，三級聯(lián)動管理模式可提高患者的滿意度，降低治療成本，同時還可以減輕醫(yī)務(wù)人員的工作壓力。隨著互聯(lián)網(wǎng)科技不斷進步，需要不斷完善區(qū)域康復(fù)信息化平臺的建設(shè)，使得三級聯(lián)動管理模式更加充滿“活力”。樊文朝等［12］在對上海社區(qū)康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)初期探索中發(fā)現(xiàn)，社區(qū)康復(fù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)可以更加方便患者在三級網(wǎng)絡(luò)的轉(zhuǎn)診，規(guī)范社區(qū)基層醫(yī)院的診療方案，降低患者治療成本。

1.3.3 三級聯(lián)動管理模式發(fā)展方向 今后還需在三級聯(lián)動管理模式上開發(fā)移動管理軟件，對患者進行遠程康復(fù)管理。韓園園等［13］通過對線上線下平臺的對照研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)康復(fù)模式，通過手機康復(fù)APP給患者推送康復(fù)治療小視頻、腦卒中健康知識小視頻等方式在促進腦卒中患者后期恢復(fù)過程中具有很高的實效性。

2 腦卒中社區(qū)康復(fù)技術(shù)

2.1 輔助智能康復(fù)技術(shù)

2.1.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)

2.1.1.1 虛擬現(xiàn)實技術(shù)內(nèi)容 虛擬現(xiàn)實技術(shù)是將患者置身于視、觸、聽三維一體的虛擬環(huán)境中，通過必要的科技設(shè)備使患者以現(xiàn)實的方式與虛擬空間的人物進行互動，從而讓患者有身臨其境的訓(xùn)練感覺。目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)主要用腦卒中患者的運動障礙訓(xùn)練。

2.1.1.2 虛擬現(xiàn)實技術(shù)優(yōu)勢 相比于傳統(tǒng)肢體運動康復(fù)，虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以為患者提供有趣的康復(fù)環(huán)境，避免枯燥的肢體運動訓(xùn)練，同時還可以保障患者的訓(xùn)練安全性［14］。張?zhí)业龋?5］對國內(nèi)外關(guān)于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的研究進行了系統(tǒng)分析，發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實技術(shù)可以通過信息反饋與激發(fā)患者的康復(fù)動機來提高患者肢體康復(fù)訓(xùn)練的效果。一項使用磁共振成像的研究發(fā)現(xiàn)，相較于傳統(tǒng)治療，使用虛擬現(xiàn)實技術(shù)的患者在fMRI上提示受損大腦感覺運動皮質(zhì)區(qū)域明顯激活，且腦皮質(zhì)網(wǎng)路重組可能是患者運動功能恢復(fù)的重要機制［16］。

2.1.1.3 虛擬現(xiàn)實技術(shù)不足 虛擬現(xiàn)實技術(shù)也有一定的限制性：（1）目前關(guān)于虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)備的國內(nèi)外研究樣本量偏少，尤其是在社區(qū)康復(fù)研究中，無法更為準確地了解虛擬現(xiàn)實技術(shù)的臨床訓(xùn)練效果；（2）有研究發(fā)現(xiàn)虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練會引發(fā)眩暈等不良反應(yīng)［17］；（3）目前虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)備價格昂貴，對于基層社區(qū)醫(yī)院購買虛擬現(xiàn)實技術(shù)設(shè)備對腦卒中患者進行治療的費效比有待研究。

2.1.2 輔助機器人康復(fù)技術(shù)

2.1.2.1 輔助機器人康復(fù)技術(shù)內(nèi)容 目前機器人輔助設(shè)備主要分為兩類：訓(xùn)練腦卒中后功能障礙的機器人（治療設(shè)備）和補償喪失功能的機器人（輔助設(shè)備）［18］。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，感覺-運動障礙影響近60%的腦卒中患者，尤其是下肢的感覺-運動障礙引發(fā)的步態(tài)異常［19］。目前市面上的輔助機器人康復(fù)技術(shù)主要用于感覺-運動障礙的腦卒中患者，其可以輔助腦卒中患者克服因平衡不良、下肢無力、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和肌張力異常引起的運動效能減低和步態(tài)異常問題。

2.1.2.2 輔助機器人康復(fù)技術(shù)優(yōu)勢 BOSOMWORTH等［20］進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，在康復(fù)機器人輔助組中，隨著訓(xùn)練持續(xù)時間增加，患者的運動恢復(fù)效果較傳統(tǒng)康復(fù)組更明顯，尤其是在患者步態(tài)改善和減低肌張力方面，同時也可以幫助患者改善心血管功能，增加肌力和減少制動的并發(fā)癥。機器人輔助設(shè)備在長期治療中具有成本-效益。VEERBEEK等［21］研究發(fā)現(xiàn)，機器人輔助設(shè)備可以減輕治療師的工作量、節(jié)約醫(yī)療資源，同時機器人輔助設(shè)備較傳統(tǒng)康復(fù)在下肢步態(tài)訓(xùn)練過程中能更快地誘導(dǎo)出最佳的關(guān)節(jié)運動學(xué)，從而更快地促進患者下肢步態(tài)功能恢復(fù)。

2.1.2.3 輔助機器人康復(fù)技術(shù)不足 康復(fù)機器人輔助設(shè)備也有缺點，如康復(fù)機器人強度過大或持續(xù)時間過久會導(dǎo)致患者訓(xùn)練疲勞，降低患者的訓(xùn)練效果［22］，因此治療人員一定要把控康復(fù)機器人輔助設(shè)備的訓(xùn)練強度與時間，同時目前市面上的一些下肢康復(fù)訓(xùn)練機器人會限制患者的軀干和骨盆運動［23］，在下肢步態(tài)功能訓(xùn)練過程中會對骨盆、下肢的生物力學(xué)產(chǎn)生影響，從而對患者下肢與骨盆造成損傷，引發(fā)下肢疼痛。

2.1.3 無線可穿戴技術(shù)

2.1.3.1 無線可穿戴技術(shù)內(nèi)容 無線可穿戴技術(shù)是現(xiàn)代傳感技術(shù)之一，隨著通訊技術(shù)發(fā)展，可穿戴傳感技術(shù)日益成熟。在腦卒中后遺癥康復(fù)領(lǐng)域中，可穿戴傳感技術(shù)廣泛應(yīng)用于患者的運動障礙，少數(shù)應(yīng)用于吞咽障礙和認知障礙?？纱┐鱾鞲屑夹g(shù)主要通過患者端、醫(yī)生端、傳感器和云數(shù)據(jù)庫對患者的訓(xùn)練進行監(jiān)督與反饋［24］。

2.1.3.2 無線可穿戴技術(shù)優(yōu)勢 相較于傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，可穿戴傳感器訓(xùn)練可以更好地促進患者肢體運動功能的恢復(fù)，其優(yōu)勢包括在交互環(huán)境中對患者進行針對性訓(xùn)練、對患者的表現(xiàn)及時反饋、基于“游戲”訓(xùn)練產(chǎn)生的激勵效應(yīng)和虛擬家庭監(jiān)督。一項關(guān)于可穿戴傳感器訓(xùn)練的含44例患者的對照試驗顯示，基于可穿戴傳感器訓(xùn)練的患者上肢Brunnstrom分期較對照組明顯改善，同時患者的平衡和步態(tài)得分較對照組高［25］。目前部分學(xué)者將可穿戴傳感器設(shè)備和機器人輔助設(shè)備進行聯(lián)合應(yīng)用，認為其可以增加傳感器訓(xùn)練的療效。SIMPSON等［26］利用肌電傳感器、藍牙傳輸設(shè)備和計算機控制的機器人對居家腦卒中患者進行上臂肢體功能訓(xùn)練，結(jié)果顯示，與單一的可穿戴傳感器訓(xùn)練相比，結(jié)合機器人輔助設(shè)備的患者上肢功能整體恢復(fù)更好，但目前唯一的缺點是機器人輔助設(shè)備昂貴且體積偏大，普通社區(qū)醫(yī)院很難將二者結(jié)合進行訓(xùn)練。

2.1.3.3 無線可穿戴技術(shù)不足 目前可穿戴傳感設(shè)備具有設(shè)備體積較大、設(shè)備昂貴、訓(xùn)練模式單一和不易穿戴等缺點，同時大多數(shù)傳感器技術(shù)研究為定量研究，主要研究地點為實驗室或醫(yī)院，很少有關(guān)于腦卒中患者在日常生活活動中如何使用傳感器的研究作為傳感設(shè)備的理論支持［27］。PHANARETH等［28］研究發(fā)現(xiàn)，傳感設(shè)備需要適應(yīng)用戶的需求并被用戶及其家屬接受，這些是被成功采用并推廣的必要前提條件，因此未來無線可穿戴技術(shù)需要對患者對傳感設(shè)備的接受程度或使用情況進行定性研究。

2.2 遠程通訊康復(fù)技術(shù)

2.2.1 電話 電話通訊技術(shù)因其成本低與易用性而最早被利用在社區(qū)對居家腦卒中患者進行康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)與管理。CHUMBLER等［29］在社區(qū)康復(fù)研究中將52例患者進行隨機分組，結(jié)果表明采用電話隨訪的試驗組患者的功能改善與療效自我滿意度均較未采用電話隨訪的對照組得分高。目前研究認為電話通訊技術(shù)主要是通過持續(xù)監(jiān)督與有效交流來保證患者持續(xù)進行康復(fù)訓(xùn)練。RAMAGE等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)社區(qū)康復(fù)，電話遠程康復(fù)管理可以及時了解患者的心理與生理狀況，有效地提供康復(fù)服務(wù)來保障腦卒中患者進行居家康復(fù)訓(xùn)練和降低抑郁發(fā)生率。

2.2.2 在線平臺 隨著智能康復(fù)軟件不斷發(fā)展，一些裝有智能康復(fù)軟件的電腦、手機和平板已逐步實現(xiàn)患者在家中進行康復(fù)訓(xùn)練，而治療師在客戶遠端進行監(jiān)督與指導(dǎo)的目標。DES ROCHES等［31］研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)康復(fù)模式，裝有Constant Therapy康復(fù)訓(xùn)練軟件的iPad可以避免枯燥的居家康復(fù)訓(xùn)練和規(guī)范患者的康復(fù)訓(xùn)練動作，同時還可以使患者大腦皮質(zhì)受損相應(yīng)區(qū)域激活增強，促進患者的功能恢復(fù)。與此相反，GODLOVE等［32］關(guān)于iPad治療軟件的對照試驗發(fā)現(xiàn)，使用iPad軟件治療的療效與傳統(tǒng)臨床治療的療效相似甚至會減低，其推測在線軟件平臺缺乏真實的互動性和患者能否正確使用等問題。MARWAA等［33］通過對在線平臺康復(fù)療效的研究進行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，患者與治療師之間缺乏真實的互動、患者或家屬不能熟練使用、患者的家庭環(huán)境等因素會減低患者的訓(xùn)練效果。

2.3 社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)

2.3.1 社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)內(nèi)容 社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)是在操作層面上的簡單操作，患者容易學(xué)習和操作，十分適合目前我國基層康復(fù)的情況。社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)主要采用引導(dǎo)式教育引導(dǎo)患者主動完成訓(xùn)練，將集體訓(xùn)練與居家訓(xùn)練有機結(jié)合，其注重患者的主動性與融入性，讓患者建立良好的社會支持，同時也增加了患者家屬的積極性，讓患者得到心理支持。

2.3.2 社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)優(yōu)勢 翟鳳艷等［34］通過對我國社區(qū)應(yīng)用簡易康復(fù)技術(shù)初探發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)運動康復(fù)療法，腦卒中社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)更容易被患者所掌握，更有效地貫徹在患者的居家訓(xùn)練中，改善患者日常生活能力。

2.3.3 社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)實施條件 在實施社區(qū)康復(fù)簡易技術(shù)時，需要全面、客觀和動態(tài)地評估患者及其生活的環(huán)境，同時要注意訓(xùn)練時間、頻率、強度和類型，這些會影響患者在社區(qū)或家庭中訓(xùn)練的依從性。BELFIORE等［35］對影響腦卒中患者參與社區(qū)康復(fù)的因素進行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不合適的訓(xùn)練時間與頻率會減低患者的依從性。澳大利亞的指南對社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練的時間、頻率、強度和類型均有推薦［36］，在社區(qū)進行集中康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該每天至少45 min，最多為3 h，3～5次/周，但社區(qū)康復(fù)治療的強度和類型要根據(jù)患者的個人狀況與需求決定。

2.4 中醫(yī)康復(fù)技術(shù) 中醫(yī)康復(fù)講究整體觀、辨證觀，其中外治法是重要的中醫(yī)康復(fù)療法。針刺療法作為一種較早用于腦卒中康復(fù)的外治法，其通過刺激相應(yīng)穴位來調(diào)節(jié)臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、舒展筋膜，改善患者的肢體功能［37］，目前針刺療法有電針法、火針法、毫針法等。CHEN等［38］研究發(fā)現(xiàn)，針刺療法可以誘導(dǎo)大腦內(nèi)在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)控大腦邊緣葉-旁邊緣葉-新皮質(zhì)環(huán)路，抑制邊緣系統(tǒng)大腦功能，從而調(diào)節(jié)全身的功能狀況。目前大量臨床數(shù)據(jù)證明，將傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)聯(lián)合可以更好地促進患者的功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。臨床上，對于腦卒中早期患者細小關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)的療效常不太理想，而增加針刺療法可以改善患者細小關(guān)節(jié)的運動功能。鄭嬋娟等［39］研究發(fā)現(xiàn)，相較于常規(guī)治療，采用針刺療法聯(lián)合常規(guī)療法的患者治療3個月后的上肢Fulg-Meyer運動評分與Wolf運動功能評分較對照組高，這表明聯(lián)合療法能更好地促進患者上肢細小關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。目前，楊明軒等［40］關(guān)于這種聯(lián)合療法作用機制的推測為：（1）改善缺血區(qū)突觸的重塑與減少細胞的凋亡；（2）促進血管再生并激活內(nèi)源性神經(jīng)元再生。隨著一些智能輔助設(shè)備的興起，如虛擬現(xiàn)實設(shè)備、輔助機器人等，未來的研究可以聚焦于中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與智能輔助設(shè)備聯(lián)合治療的療效觀察。

3 我國腦卒中社區(qū)康復(fù)發(fā)展對策

3.1 發(fā)展中醫(yī)康復(fù)并形成我國特色腦卒中社區(qū)康復(fù)模式 社區(qū)康復(fù)理念起源于西方國家，我國必須要在借鑒西方社區(qū)康復(fù)模式的基礎(chǔ)上大力發(fā)展中醫(yī)康復(fù)，形成中國特色社區(qū)康復(fù)模式。目前國內(nèi)外社區(qū)康復(fù)研究主要是關(guān)于西醫(yī)現(xiàn)代社區(qū)康復(fù)療效的理論性論文和描述性方案［41］，很少有關(guān)于中醫(yī)康復(fù)的高質(zhì)量研究，而且中國歷史文化具有獨特性（西方觀念和實踐難以轉(zhuǎn)化為我國社會所適用［42］），因此在我國社區(qū)應(yīng)該大力發(fā)展中醫(yī)康復(fù)，將中醫(yī)康復(fù)與西醫(yī)現(xiàn)代康復(fù)進行聯(lián)合，互取所長，并利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與智能科技設(shè)備來發(fā)展遠程康復(fù)模式，最終形成我國特色腦卒中社區(qū)康復(fù)模式。

3.2 提升基層全科醫(yī)生或護理人員的康復(fù)水平 在我國，基層社區(qū)公共衛(wèi)生中心缺乏康復(fù)資源，因此提高全科醫(yī)生或護理人員的康復(fù)意識與操作技術(shù)將有利于社區(qū)腦卒中患者的后期功能恢復(fù)。BENVENUTI等［43］研究發(fā)現(xiàn)，在偏遠落后地區(qū)，經(jīng)過充分康復(fù)培訓(xùn)的全科醫(yī)生與護士團體所制定的肢體康復(fù)訓(xùn)練效果與專業(yè)康復(fù)治療團隊制定的訓(xùn)練效果相似，這表明加強偏遠基層社區(qū)醫(yī)院的全科醫(yī)生或護理人員的康復(fù)培訓(xùn)有望解決基層康復(fù)薄弱問題。此外，可以形成醫(yī)聯(lián)體或康復(fù)?？坡?lián)盟，讓基層全科團隊有機會得到上級醫(yī)院培訓(xùn)與指導(dǎo)，逐步提高基層全科團隊康復(fù)治療水平。

3.3 選擇合適的腦卒中社區(qū)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容 目前我國腦卒中社區(qū)康復(fù)還處于初期階段，社區(qū)衛(wèi)生中心的人力、物力不充足。社區(qū)康復(fù)方案應(yīng)注重實用、簡化的康復(fù)技術(shù)，幫助患者在家中進行康復(fù)治療，同時患者不需要復(fù)雜的康復(fù)設(shè)備，而是使用簡易設(shè)備來完成基本的康復(fù)鍛煉，如竹子可以用作平衡桿等。除此之外，為患者制定社區(qū)康復(fù)內(nèi)容時還要把握好患者的生理與心理狀況，尤其注意患者的年齡、受教育程度和生活環(huán)境。國外研究表明，這些因素均會影響患者社區(qū)康復(fù)的參與度和依從性，從而影響患者社區(qū)康復(fù)的效果［44］。

3.4 利用互聯(lián)網(wǎng)科技設(shè)備 要抓住5G時代的便利，利用物聯(lián)網(wǎng)、手機APP等媒介來搭建一個多學(xué)科、多部門合作的康復(fù)醫(yī)療信息平臺，為社區(qū)腦卒中患者提供及時、高效、便利的康復(fù)醫(yī)療服務(wù)［45］。此外，還要加快健全我國三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，明確各級之間的負責內(nèi)容和轉(zhuǎn)出標準，讓社區(qū)有充足的病源來探索患者最適合的康復(fù)服務(wù)內(nèi)容，同時完善關(guān)于社區(qū)康復(fù)的醫(yī)療保障體系，這樣才能為其實施提供堅強支持。

4 總結(jié)

腦卒中社區(qū)康復(fù)有利于腦卒中患者的功能恢復(fù)且費用相對低廉，但是目前我國康復(fù)資源不足，地域分布不均。因此，未來需要利用物聯(lián)網(wǎng)與智能科技來搭建我國遠程社區(qū)康復(fù)網(wǎng)絡(luò)并探討其潛在的實施途徑，以解決目前我國社區(qū)康復(fù)存在的問題，為社區(qū)腦卒中患者提供高質(zhì)量康復(fù)服務(wù)。

本文文獻檢索策略：

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed、Elsevier、FMRS，中文檢索式為“腦卒中AND（社區(qū)管理OR社區(qū)康復(fù)OR社區(qū)護理OR遠程康復(fù)OR流行病學(xué)）”，英文關(guān)鍵詞為nervous，stroke，ischemic，cerebral，community-based rehabilitation，community mamagement，telemedicine，tele-rahabilitation，digital technology，Robot therapy，Virtual Reality Technology；檢索時間為建庫至2020年4月。納入標準：（1）近10年發(fā)表的文獻；（2）患者居住在社區(qū)、養(yǎng)護院或家中，診斷及其分期明確，干預(yù)與對照措施明確。排除標準：存在研究設(shè)計缺陷、質(zhì)量差；數(shù)據(jù)不完整、結(jié)局效應(yīng)不明顯。

作者貢獻：湯龍進行文章的構(gòu)思與設(shè)計，撰寫論文；鄭拯進行文獻/資料收集；饒阿敏進行文獻/資料整理；姚黎清進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。