林蓓蕾，張振香*，梅永霞，武凱，張亞琴，彭睿，郭璐璐，張艷，劉臘梅

1986年，世界衛(wèi)生組織（WHO）在加拿大渥太華召開的首屆國(guó)際健康促進(jìn)大會(huì)上提出健康促進(jìn)（health promotion）［1］，指出開發(fā)一項(xiàng)有效的健康促進(jìn)項(xiàng)目需要系統(tǒng)回顧文獻(xiàn)、以理論為指導(dǎo)、廣泛收集數(shù)據(jù)，并要求方案制定過(guò)程中專家、社區(qū)工作人員及其他利益相關(guān)者積極參與等。然而，無(wú)論是經(jīng)驗(yàn)豐富還是缺乏經(jīng)驗(yàn)的健康促進(jìn)項(xiàng)目制定者，嚴(yán)格遵循上述開發(fā)過(guò)程均是一項(xiàng)充滿挑戰(zhàn)的工作。為有效解決此問(wèn)題，1998年，美國(guó)得克薩斯州大學(xué)健康科學(xué)中心BARTHOLOMEW等［2］提出了干預(yù)框架圖（intervention mapping，IM），旨在為健康教育或健康促進(jìn)項(xiàng)目的開發(fā)提供一套完整的、系統(tǒng)的、循證的方案制定流程，并確保項(xiàng)目設(shè)計(jì)能夠基于理論、整合文獻(xiàn)、結(jié)合經(jīng)驗(yàn)和遵循證據(jù)，最終形成一項(xiàng)高質(zhì)量且嚴(yán)謹(jǐn)可行的健康促進(jìn)項(xiàng)目。目前IM在國(guó)外已被廣泛應(yīng)用于多種慢性病健康管理領(lǐng)域［3-6］，盡管近年來(lái)國(guó)內(nèi)有學(xué)者也關(guān)注了該方法［7-8］，但應(yīng)用范圍和人群仍較為局限。鑒于此，本文主要從慢性病管理視角，對(duì)IM在國(guó)外慢性病健康促進(jìn)項(xiàng)目開發(fā)中的應(yīng)用情況和國(guó)內(nèi)應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行系統(tǒng)綜述，以期為我國(guó)慢性病健康促進(jìn)項(xiàng)目的開發(fā)和實(shí)施提供一套科學(xué)、系統(tǒng)且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆椒▽W(xué)參考。

1 IM的基本步驟

IM的基本理念是強(qiáng)調(diào)理論基礎(chǔ)，遵循循證原則，并要求結(jié)合社會(huì)生態(tài)學(xué)模型對(duì)個(gè)體或群體現(xiàn)存/潛在健康問(wèn)題進(jìn)行充分評(píng)估和干預(yù)［9］。IM的六大步驟見(jiàn)圖1。

圖1 基于干預(yù)框架圖開發(fā)健康促進(jìn)項(xiàng)目的操作流程圖Figure 1 The development flow chart of a chronic disease health promotion program based on intervention mapping

1.1 第1步：需求評(píng)估（needs assessment） 首先，組建小組并盡可能包括各利益相關(guān)者，確定需求評(píng)估方法并實(shí)施評(píng)估?！靶枨蟆本唧w指“問(wèn)題”，包括問(wèn)題描述、產(chǎn)生原因及利益相關(guān)者觀點(diǎn)等，主要是為發(fā)現(xiàn)個(gè)體/群體的生活或健康現(xiàn)狀。推薦評(píng)估方法包括問(wèn)卷調(diào)查、個(gè)人訪談或焦點(diǎn)小組訪談等，隨后進(jìn)行文獻(xiàn)查詢、證據(jù)評(píng)價(jià)、理論檢索等，可進(jìn)一步采取頭腦風(fēng)暴法對(duì)資料進(jìn)行匯總分析，最終基于上述過(guò)程從個(gè)體行為和環(huán)境兩個(gè)層面對(duì)問(wèn)題進(jìn)行全面而深入的分析，明確擬解決的問(wèn)題及決定因素，并初步提出假設(shè)解決方案。

1.2 第2步：明確改變目標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)（change and preference objectives） 根據(jù)需求評(píng)估結(jié)果，明確改變目標(biāo)并提出對(duì)應(yīng)的改變目標(biāo)邏輯模型（logic of change objectives），以期系統(tǒng)呈現(xiàn)評(píng)估、改變目標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)之間的邏輯關(guān)系，降低問(wèn)題發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)或改善個(gè)體健康。改變目標(biāo)是指為實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)而需要做出的行為或環(huán)境方面的具體改變，通過(guò)改變前期評(píng)估發(fā)現(xiàn)的決定因素，最終實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。本步驟強(qiáng)調(diào)基于社會(huì)生態(tài)模型從個(gè)體、社區(qū)、社會(huì)等多視角確定改變目標(biāo)和預(yù)期目標(biāo)。

1.3 第3步：設(shè)計(jì)方案框架（program design） 基于改變目標(biāo)邏輯模型，設(shè)計(jì)對(duì)應(yīng)方案框架，包括干預(yù)方案框架和實(shí)施方案框架。其中，干預(yù)方案框架包括干預(yù)主題、干預(yù)構(gòu)成要素、干預(yù)范圍、干預(yù)順序、理論及循證基礎(chǔ)和實(shí)踐應(yīng)用策略等結(jié)構(gòu)；實(shí)施方案框架指干預(yù)策略實(shí)踐化的計(jì)劃，要求充分考慮實(shí)施環(huán)境和場(chǎng)所等，目的是為檢驗(yàn)基于理論制定的干預(yù)方案與目標(biāo)人群的實(shí)際情境是否匹配或適用。

1.4 第4步：干預(yù)方案制定（program production） 本步驟是對(duì)方案框架的具體內(nèi)容進(jìn)行完善。首先，項(xiàng)目制定者需充分考慮干預(yù)實(shí)施順序、實(shí)施策略、目標(biāo)人群特點(diǎn)、相關(guān)材料、預(yù)算審核及時(shí)間進(jìn)度等，最終形成一套具體、科學(xué)且可操作性強(qiáng)的干預(yù)方案。此外，制定者還需要統(tǒng)籌安排相關(guān)材料、材料使用時(shí)間和場(chǎng)景等細(xì)節(jié)，確保各項(xiàng)干預(yù)元素符合特定社會(huì)文化背景、可實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目目標(biāo)，并遵循所選理論原則和實(shí)踐策略。本步驟強(qiáng)調(diào)文化背景元素的影響，并建議在目標(biāo)人群中初步檢驗(yàn)和應(yīng)用，通過(guò)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果對(duì)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整和完善。

1.5 第5步：實(shí)施方案制定（program implementation plan）項(xiàng)目制定后若沒(méi)有對(duì)應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃，將無(wú)法得到很好的應(yīng)用并產(chǎn)生持久效果。本步驟需要建立影響因素和干預(yù)要素之間對(duì)應(yīng)關(guān)系矩陣，選擇合適且針對(duì)性強(qiáng)的干預(yù)方法和策略，分別明確執(zhí)行階段、應(yīng)用階段和維持階段的目標(biāo)、預(yù)期目的、執(zhí)行人員和應(yīng)用對(duì)象等，以促進(jìn)干預(yù)項(xiàng)目的應(yīng)用和傳播。

1.6 第6步：應(yīng)用和評(píng)價(jià)計(jì)劃制定（evaluation plan） IM同時(shí)強(qiáng)調(diào)效果評(píng)價(jià)和過(guò)程評(píng)價(jià)，并要求盡可能清晰、明確地呈現(xiàn)評(píng)價(jià)環(huán)節(jié)的各個(gè)要素。需要明確效果評(píng)價(jià)和過(guò)程評(píng)價(jià)問(wèn)題、測(cè)評(píng)工具、具體化評(píng)價(jià)方法等，最后制定完整的項(xiàng)目評(píng)價(jià)計(jì)劃，包括主要和次要結(jié)局、指標(biāo)和測(cè)評(píng)工具、評(píng)價(jià)時(shí)間點(diǎn)，以及更為具體的信息，如樣本量、收集人、數(shù)據(jù)內(nèi)容、數(shù)據(jù)錄入、分析、數(shù)據(jù)反饋及報(bào)道等。

2 IM在國(guó)外慢性病健康促進(jìn)項(xiàng)目開發(fā)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 應(yīng)用于癌癥患者行為干預(yù)項(xiàng)目的開發(fā) IM在癌癥領(lǐng)域主要用于指導(dǎo)癌癥篩查行為、癌癥預(yù)防行為、健康行為干預(yù)等項(xiàng)目的開發(fā)及設(shè)計(jì)。2005年，美國(guó)得克薩斯州大學(xué)健康促進(jìn)和預(yù)防研究中心的FERNANDEZ等［10］基于IM為西班牙籍農(nóng)場(chǎng)工作者設(shè)計(jì)了乳腺癌和宮頸癌篩查行為干預(yù)項(xiàng)目，通過(guò)文獻(xiàn)回顧、焦點(diǎn)小組訪談、個(gè)體訪談和面對(duì)面調(diào)查評(píng)估需求；基于相關(guān)理論框架明確個(gè)體行為及環(huán)境方面的決定因素，形成改變目標(biāo)矩陣；隨后采用頭腦風(fēng)暴法、文獻(xiàn)梳理等明確方案制定的理論方法和實(shí)踐策略；進(jìn)一步設(shè)計(jì)項(xiàng)目框架和相關(guān)材料；最后明確項(xiàng)目實(shí)施和應(yīng)用計(jì)劃及評(píng)價(jià)計(jì)劃，并開展小樣本預(yù)試驗(yàn)對(duì)項(xiàng)目有效性和可行性進(jìn)行檢測(cè)，目前該項(xiàng)目處于推廣應(yīng)用階段。2012年，美國(guó)伯明翰亞拉巴馬州大學(xué)的SCARINCI等［11］在設(shè)計(jì)拉丁美洲移民的宮頸癌預(yù)防促進(jìn)項(xiàng)目中重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了文化因素，其余操作步驟基本相同，但未進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施有效性和可行性的預(yù)試驗(yàn)。2015年，加拿大學(xué)者M(jìn)CEWEN等［12］基于IM開發(fā)頭頸癌患者康復(fù)咨詢服務(wù)項(xiàng)目時(shí)先對(duì)相關(guān)領(lǐng)域的研究進(jìn)行了范圍綜述，訪談患者的同時(shí)開展了6次包括家庭成員、醫(yī)護(hù)工作人員等的焦點(diǎn)小組訪談，并對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行了預(yù)試驗(yàn)，執(zhí)行過(guò)程較為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臅r(shí)較長(zhǎng)，總時(shí)間約為24個(gè)月。此外，在其他癌癥群體中的應(yīng)用也相對(duì)類同，英國(guó)學(xué)者KOUTOUKIDIS等［13］針對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者設(shè)計(jì)健康行為改變干預(yù)項(xiàng)目，韓國(guó)學(xué)者KIM等［14］基于IM設(shè)計(jì)乳腺癌疲勞患者運(yùn)動(dòng)鍛煉依從性干預(yù)項(xiàng)目，但兩者也均未開展項(xiàng)目的預(yù)試驗(yàn)，僅分享了項(xiàng)目的制定方法和過(guò)程。由此可見(jiàn)，IM在不同癌癥群體內(nèi)應(yīng)用相對(duì)廣泛，但過(guò)程基本相似，主要區(qū)別在于是否進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。

2.2 應(yīng)用于糖尿病患者健康管理項(xiàng)目的開發(fā) IM在糖尿病患者中的應(yīng)用也較為常見(jiàn)。2012年，美國(guó)伯明翰亞拉巴馬州大學(xué)的CHERRINGTON等［15］以IM為指導(dǎo)框架，為農(nóng)村地區(qū)糖尿病患者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)同伴支持干預(yù)項(xiàng)目，通過(guò)文獻(xiàn)綜述、關(guān)鍵人群和社區(qū)工作人員訪談等評(píng)估需求，完成IM的前4個(gè)步驟后，開展為期1個(gè)月的預(yù)試驗(yàn)對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修改和調(diào)整；隨后制定實(shí)施方案和評(píng)價(jià)方案。2014年，荷蘭學(xué)者ELSMAN等［16］為糖耐量受損患者設(shè)計(jì)生活方式干預(yù)項(xiàng)目，通過(guò)文獻(xiàn)查閱和焦點(diǎn)小組訪談明確維持健康生活方式的障礙和促進(jìn)因素，以及對(duì)干預(yù)內(nèi)容、實(shí)施方法、途徑及相關(guān)材料的需求等，最后根據(jù)前期步驟設(shè)計(jì)和制定一個(gè)詳細(xì)的干預(yù)指導(dǎo)手冊(cè)。2015年，韓國(guó)學(xué)者SONG等［17］基于IM開發(fā)糖尿病患者自我管理教育項(xiàng)目，訪談對(duì)象包括老年糖尿病患者、糖尿病自我管理教育護(hù)士和醫(yī)生、老年醫(yī)學(xué)中心的工作人員；以信息-動(dòng)機(jī)-行為技能模型為理論基礎(chǔ)，尋找關(guān)鍵影響因素和制定假設(shè)因果模型；最后進(jìn)行了12周的預(yù)試驗(yàn)以檢測(cè)項(xiàng)目和評(píng)價(jià)評(píng)估工具的可行性，進(jìn)一步指導(dǎo)和修改干預(yù)項(xiàng)目。2017年，荷蘭學(xué)者VISSENGBERG等［18］基于IM設(shè)計(jì)糖尿病患者自我管理項(xiàng)目，制定需求評(píng)估方法時(shí)還采用了觀察法和討論法，最后形成了一個(gè)為期10個(gè)月共24次指導(dǎo)的小組干預(yù)項(xiàng)目。2018年，澳大利亞學(xué)者LAKE等［19］采用IM方法為青年糖尿病患者設(shè)計(jì)了一項(xiàng)視網(wǎng)膜篩查行為干預(yù)項(xiàng)目，目的是為了促進(jìn)青年糖尿病患者參與視網(wǎng)膜篩查，并計(jì)劃在未來(lái)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）中檢驗(yàn)項(xiàng)目的適用性和有效性?？梢?jiàn)，IM已經(jīng)被多個(gè)國(guó)家的學(xué)者應(yīng)用于指導(dǎo)糖尿病患者健康管理項(xiàng)目的開發(fā)，且多開展預(yù)試驗(yàn)對(duì)項(xiàng)目方案進(jìn)行完善。

2.3 應(yīng)用于腦卒中患者生活方式管理項(xiàng)目的開發(fā) 近年來(lái)，IM也逐漸在腦卒中患者生活方式管理中得到應(yīng)用。2017年，加拿大學(xué)者SAKAKIBARA等［20］遵循IM開發(fā)腦卒中患者教練項(xiàng)目，以社會(huì)認(rèn)知理論為理論框架，目的是為促進(jìn)腦卒中患者控制生活方式相關(guān)危險(xiǎn)因素和形成健康行為，最終形成了為期6個(gè)月共7次、每次30～60 min的電話指導(dǎo)方案，由卒中教練執(zhí)行激發(fā)動(dòng)機(jī)、開展指導(dǎo)等促進(jìn)個(gè)體調(diào)整生活方式，相關(guān)材料則包括每人一份的自我管理手冊(cè)和自我檢測(cè)裝備。2018年，加拿大學(xué)者EZEUGWU等［21］采用IM設(shè)計(jì)和開發(fā)了一個(gè)以家庭為基礎(chǔ)的久坐行為干預(yù)項(xiàng)目，首先是通過(guò)文獻(xiàn)綜述和訪談發(fā)現(xiàn)久坐行為比較明顯，迫切需要干預(yù)指導(dǎo)降低久坐行為；進(jìn)一步對(duì)13例腦卒中患者訪談，了解其對(duì)久坐行為的看法及意識(shí)等，明確改變目標(biāo)；最終以社會(huì)認(rèn)知理論為指導(dǎo)，形成了一項(xiàng)為期8周的干預(yù)項(xiàng)目；對(duì)研究初步成果進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)后，平均滿意度為89%。盡管IM在腦卒中患者中的應(yīng)用相對(duì)較晚，但也提供了較為適宜和可行的指導(dǎo)框架。

2.4 應(yīng)用于促進(jìn)重返工作項(xiàng)目的開發(fā) 慢性病越來(lái)越呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，患病個(gè)體重返工作問(wèn)題涉及因素較多且較為復(fù)雜，而IM尤其適用于復(fù)雜問(wèn)題解決方案的開發(fā)與設(shè)計(jì)。2009年，加拿大學(xué)者AMMENDOLIA等［22］基于IM設(shè)計(jì)重返工作促進(jìn)項(xiàng)目，第1步，組建執(zhí)行小組，明確問(wèn)題及風(fēng)險(xiǎn)人群，評(píng)估可行性；第2步，明確重要利益相關(guān)者，列出期望改變的環(huán)境和行為目標(biāo)，明確預(yù)期目標(biāo)和決定因素，并針對(duì)每一個(gè)利益相關(guān)者建立對(duì)應(yīng)的預(yù)期目標(biāo)矩陣；第3步，基于理論設(shè)計(jì)實(shí)踐策略，采用頭腦風(fēng)暴的方法，為每一個(gè)改變目標(biāo)匹配最適合/可行的干預(yù)措施；第4步，設(shè)計(jì)項(xiàng)目具體執(zhí)行方案，列出執(zhí)行時(shí)間、主體、角色、職責(zé)及設(shè)計(jì)相關(guān)材料等；第5步，制定應(yīng)用和實(shí)施計(jì)劃，包括預(yù)試驗(yàn)開展方法；第6步，制定評(píng)價(jià)計(jì)劃，包括有效性判斷的結(jié)局評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)實(shí)施方法的過(guò)程評(píng)價(jià)，最終形成一個(gè)完整的重返工作干預(yù)項(xiàng)目。此外，2012年加拿大學(xué)者VONK NOORDEGRAAF等［23］也以IM為指導(dǎo)框架，為婦產(chǎn)科術(shù)后女性設(shè)計(jì)和開發(fā)了一項(xiàng)促進(jìn)其重返正常生活和工作的信息化干預(yù)項(xiàng)目。盡管IM在重返工作項(xiàng)目開發(fā)中的應(yīng)用較為局限，但也確實(shí)可提供一個(gè)較為系統(tǒng)且規(guī)范的指導(dǎo)框架。

2.5 應(yīng)用于慢性疼痛管理相關(guān)項(xiàng)目的開發(fā) IM除應(yīng)用于慢性病患者行為管理外，也有不少學(xué)者將其應(yīng)用于慢性疼痛管理中。2014年，荷蘭學(xué)者RUTTEN等［24］以IM為框架，通過(guò)文獻(xiàn)綜述、焦點(diǎn)小組訪談、橫斷面調(diào)查和縱向調(diào)查等評(píng)估需求；隨后根據(jù)改變目標(biāo)匹配干預(yù)措施，一方面促進(jìn)臨床指南的應(yīng)用和實(shí)施，另一方面促進(jìn)腰痛患者參與體力活動(dòng)。2016年，愛(ài)爾蘭學(xué)者HURLEY等［25］為骨關(guān)節(jié)炎和腰痛患者開發(fā)自我管理項(xiàng)目，最終形成一個(gè)為期6周、每周90 min的教育和鍛煉項(xiàng)目，并制定詳細(xì)的預(yù)試驗(yàn)方案、推廣和應(yīng)用計(jì)劃等。2019年，德國(guó)學(xué)者DALAGER等［26］通過(guò)文獻(xiàn)范圍綜述和外科醫(yī)生訪談，明確外科醫(yī)生腰背痛問(wèn)題并基于訪談建立問(wèn)題邏輯模型，明確干預(yù)結(jié)局和預(yù)期目標(biāo)，完善理論及實(shí)踐轉(zhuǎn)換策略，最終形成一套科學(xué)合理的預(yù)防和康復(fù)策略。IM不僅可用于指導(dǎo)項(xiàng)目開發(fā)，也可應(yīng)用于已有項(xiàng)目的調(diào)適。荷蘭學(xué)者HUTTING等［27］采用IM對(duì)已有干預(yù)項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整，增加了信息化健康管理策略和模塊，形成了一個(gè)新的頸背部疼痛患者自我管理項(xiàng)目，項(xiàng)目隨后得到了個(gè)體化應(yīng)用和推廣。盡管亦有研究者提及過(guò)程時(shí)間長(zhǎng)等問(wèn)題，但其應(yīng)用過(guò)程較為規(guī)范、清晰和透明，可重復(fù)性較好，尤其適用于開發(fā)和完善復(fù)雜問(wèn)題的長(zhǎng)期干預(yù)項(xiàng)目。

2.6 應(yīng)用于其他慢性病管理項(xiàng)目的開發(fā)和調(diào)整 IM因其結(jié)構(gòu)化的操作流程和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膱?zhí)行步驟，在其他慢性病干預(yù)項(xiàng)目的開發(fā)中也得到了探索和應(yīng)用。2010年，荷蘭學(xué)者DETAILLE等［28］為慢性病患者設(shè)計(jì)自我管理項(xiàng)目，對(duì)斯坦福大學(xué)最早開發(fā)的慢性病自我管理項(xiàng)目進(jìn)行調(diào)整和完善。2017年，美國(guó)學(xué)者SHEGOG等［29］采用IM開發(fā)和評(píng)價(jià)癲癇患者自我管理臨床決策支持系統(tǒng)，最終建立了一套信息管理決策支持系統(tǒng)，以促進(jìn)癲癇患者自我管理，同時(shí)提高管理效率。2018年，新西蘭學(xué)者BEVERLEY等［30］采用IM為老年慢性病患者設(shè)計(jì)自我管理項(xiàng)目，以社會(huì)認(rèn)知理論為基礎(chǔ)并執(zhí)行IM的六大步驟?？傊?，IM可以給不同慢性病患者健康管理項(xiàng)目的制定者提供完整的方法學(xué)指導(dǎo)，既確保項(xiàng)目開發(fā)是基于現(xiàn)實(shí)問(wèn)題需求，又保障開發(fā)過(guò)程基于理論指導(dǎo)和遵循循證原則，且將目標(biāo)進(jìn)行分級(jí)設(shè)置，問(wèn)題、因素、改變目標(biāo)、預(yù)期目標(biāo)及干預(yù)因素之間均保持密切聯(lián)系，最終為實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)提供清晰的干預(yù)脈絡(luò)和路徑。

3 IM在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用現(xiàn)狀

IM用于指導(dǎo)國(guó)內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目開發(fā)較少見(jiàn)，針對(duì)此方法的翻譯也不盡相同。檢索文獻(xiàn)，最早見(jiàn)于2004年臺(tái)灣地區(qū)針對(duì)宮頸癌女性開發(fā)健康教育項(xiàng)目［6］。2017年，武漢地區(qū)汪春華等［31］將該方法翻譯為“干預(yù)映射”，并基于該方法設(shè)計(jì)了老年人跌倒預(yù)防項(xiàng)目和開展效果檢驗(yàn)，但文中并未介紹項(xiàng)目開發(fā)過(guò)程所需時(shí)間總長(zhǎng)，相比較而言對(duì)過(guò)程的介紹不夠詳細(xì)和具體。2019年，中南大學(xué)胡國(guó)清教授團(tuán)隊(duì)將該方法界定為“干預(yù)圖”，并對(duì)該方法的基本過(guò)程在婦幼保健、慢性病管理及傳染病防控等方面的應(yīng)用進(jìn)行了較為全面的綜述［8］。本綜述綜合專家問(wèn)詢后界定為“干預(yù)框架圖”。但除此之外，缺乏其他關(guān)于該方法應(yīng)用和介紹的研究報(bào)道。可見(jiàn)，IM在我國(guó)慢性病健康管理領(lǐng)域引入的規(guī)范性和統(tǒng)一性仍有待今后開展一定數(shù)量和范圍應(yīng)用性研究結(jié)論的支持和佐證。

4 基于IM對(duì)我國(guó)慢性病管理的思考和啟示

4.1 IM可為開展慢性病系列研究提供科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)且系統(tǒng)的指導(dǎo)框架 基于IM開展干預(yù)項(xiàng)目設(shè)計(jì)中的六大步驟可按順序執(zhí)行，也可根據(jù)研究需要分別執(zhí)行，涉及研究方法較多，對(duì)問(wèn)題的剖析較為全面和深刻，且整個(gè)過(guò)程實(shí)時(shí)強(qiáng)調(diào)遵循理論和循證原則。如第一步驟需求評(píng)估，推薦評(píng)估方法包括文獻(xiàn)研究、個(gè)人訪談、小組訪談、橫斷面調(diào)查及縱向隨訪，甚至是觀察、討論法等，涉及群體也是各利益相關(guān)者，可為發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提供系統(tǒng)的指導(dǎo)框架。針對(duì)問(wèn)題或需求，根據(jù)第二步驟指導(dǎo)可擬定問(wèn)題-改變目標(biāo)-預(yù)期目標(biāo)邏輯模型，清晰呈現(xiàn)問(wèn)題順序、預(yù)期結(jié)局及與干預(yù)要素之間的對(duì)應(yīng)關(guān)聯(lián)。此外，IM還包括詳細(xì)的項(xiàng)目實(shí)施方案和推廣應(yīng)用方案，不僅考慮項(xiàng)目如何執(zhí)行，同時(shí)也提前制定長(zhǎng)期推廣應(yīng)用計(jì)劃。綜上可見(jiàn)，基于IM對(duì)指導(dǎo)開展慢性病管理系列研究具有非常好的指導(dǎo)價(jià)值，從問(wèn)題發(fā)現(xiàn)、方案形成、方案評(píng)價(jià)、推廣和應(yīng)用、執(zhí)行反饋，到修訂和完善等，可為慢性病健康促進(jìn)項(xiàng)目開發(fā)提供一個(gè)非常系統(tǒng)、完善、科學(xué)、規(guī)范且嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹笇?dǎo)框架，也為促進(jìn)多學(xué)科合作開展科研、解決問(wèn)題提供清晰的指導(dǎo)策略。

4.2 IM的局限性和不足 IM自開發(fā)以來(lái)的確在慢性病領(lǐng)域及慢性病相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的管理和干預(yù)中得到了廣泛的應(yīng)用［6］，荷蘭馬斯特里斯特大學(xué)定期開展培訓(xùn)項(xiàng)目并建有專門網(wǎng)站［32］，美國(guó)部分高校針對(duì)博士開展的亦有IM方法學(xué)課程，可見(jiàn)該方法已經(jīng)在國(guó)外得到了一定的認(rèn)可和廣泛的推介。但由于該方法每一步驟均設(shè)有詳細(xì)和具體要求，強(qiáng)調(diào)理論基礎(chǔ)、證據(jù)應(yīng)用和實(shí)踐轉(zhuǎn)化，因此，項(xiàng)目開發(fā)過(guò)程普遍存在耗時(shí)較長(zhǎng)的問(wèn)題，盡管部分學(xué)者并未提及所需時(shí)間，但根據(jù)報(bào)道數(shù)據(jù)及相關(guān)知情者訪談，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用該方法指導(dǎo)開發(fā)項(xiàng)目均在2年左右。再者，基于IM開發(fā)項(xiàng)目，涉及利益相關(guān)者、團(tuán)隊(duì)及材料等均較多，所需費(fèi)用也是應(yīng)用者考慮的問(wèn)題之一。此外，國(guó)外針對(duì)IM的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多僅為項(xiàng)目開發(fā)過(guò)程，執(zhí)行及效果評(píng)價(jià)相關(guān)報(bào)道相對(duì)缺乏，提示基于IM開發(fā)項(xiàng)目的長(zhǎng)期效果仍有待關(guān)注和探討。

作者貢獻(xiàn)：林蓓蕾負(fù)責(zé)文章選題、構(gòu)思、文獻(xiàn)收集與整理、論文撰寫；張振香負(fù)責(zé)文章修訂、文章質(zhì)量控制與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)；梅永霞參與文獻(xiàn)資料整理、主旨觀點(diǎn)的總結(jié)；武凱、張亞琴、彭睿、郭璐璐參與文章觀點(diǎn)審校及論文修訂；張艷、劉臘梅參與文章修訂。

本文無(wú)利益沖突。