張顯龍，劉旭生，傅立哲，唐芳，張鼎君，王凌瀾，夏冰清，董陳娣，吳一帆*

慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）是一種難治的慢性非傳染性疾病，在我國，CKD幾乎影響了1.3億人［1］，經(jīng)血液透析和腹膜透析估測的患病率約為402.18/100萬和39.95/100萬［2］。目前，腎病學(xué)界非常重視通過生活方式的干預(yù)延緩CKD進(jìn)展，其中營養(yǎng)管理是重中之重，因?yàn)榇罅繑z入紅肉與脂肪及高磷、高鈉、缺少果蔬的飲食會(huì)對腎單位產(chǎn)生不良的影響［3］。蛋白質(zhì)及熱量這兩大營養(yǎng)素，是國內(nèi)外學(xué)者進(jìn)行CKD營養(yǎng)管理的要點(diǎn)，因?yàn)檫^多的蛋白質(zhì)攝入可干擾腎臟自動(dòng)調(diào)節(jié)腎小球毛細(xì)血管血流的能力，從而導(dǎo)致其損傷［4］。而在限制蛋白質(zhì)的同時(shí)沒有關(guān)注熱量，則會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)-能量消耗（PEW）。依從性較好的管理方法主要是通過飲食記錄，常見24 h膳食回顧法及3 d飲食記錄法等。但既往研究表明，紙質(zhì)版飲食記錄法具有準(zhǔn)確性良莠不齊、字跡不清、估算而非稱重、反饋延時(shí)等局限性，因此筆者所在團(tuán)隊(duì)開展了遠(yuǎn)程飲食管理研究，以期規(guī)避以上問題。該研究是2017年實(shí)施的一項(xiàng)前瞻性非盲隨機(jī)對照研究（注冊號：ChiCTR-IOR-17012497，倫理：廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)B2016-092），共納入194例CKD 3～5期非透析患者。由于研究周期為1年，筆者所在團(tuán)隊(duì)未觀察到兩組各自終點(diǎn)事件發(fā)生率及主要結(jié)局指標(biāo)的變化，但持續(xù)的管理改變了患者的依從性。基于此，本文擬著重探討不同飲食記錄方法對CKD患者營養(yǎng)管理依從性的影響，以期為CKD患者的管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2017-11-01至2018-12-31于廣東省中醫(yī)院腎病科慢病管理中心就診的CKD 3～5期非透析患者共200例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南中CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）通過慢性腎臟疾病流行病學(xué)協(xié)作組（CKD-EPI）血肌酐公式計(jì)算估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）屬 CKD 3～5期［6］；（3）年齡 18～80歲；（4）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）合并嚴(yán)重心、腦、肝或造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；（3）有嚴(yán)重的精神疾病或因其他原因不能配合診治者；（4）行透析或腎移植治療者。終止標(biāo)準(zhǔn)：（1）eGFR≤5 ml·min-1·（1.73 m2）-1；（2）行血液透析或腹膜透析治療；（3）腎移植?；颊呔驮\時(shí)按照隨機(jī)數(shù)字表法分為遠(yuǎn)程組和紙質(zhì)組，各納入100例，其中遠(yuǎn)程組失訪4例，紙質(zhì)組失訪2例，進(jìn)入終點(diǎn)0例。由于本文主要分析營養(yǎng)管理依從性，需應(yīng)用Maroni公式［7-8］，通過總氮排出量蛋白相當(dāng)量（nPNA）計(jì)算蛋白質(zhì)攝入量進(jìn)行參照，故以測定24 h尿素氮（urinary urea nitrogen，UUN）且完成3 d飲食記錄為標(biāo)準(zhǔn)，對患者進(jìn)行2次篩選，最終實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)分析的患者為91例，其中遠(yuǎn)程組43例，紙質(zhì)組48例。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)措施 所有患者予基礎(chǔ)治療、中醫(yī)辨證及規(guī)范化中西醫(yī)營養(yǎng)治療〔以中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-慢性腎臟病患者膳食指導(dǎo)（WS/T557—2017）［9］為基礎(chǔ)，并結(jié)合《中醫(yī)營養(yǎng)學(xué)》［10］對患者進(jìn)行營養(yǎng)管理指導(dǎo)〕。紙質(zhì)組患者記錄3 d飲食（每4周隨訪1次，要求選擇連續(xù)的3 d進(jìn)行記錄，包括2個(gè)工作日和1個(gè)休息日），通過線下方式進(jìn)行管理；遠(yuǎn)程組患者對3 d每餐食材稱重拍照后，通過微信上傳（頻次及要求同紙質(zhì)組），醫(yī)生在遠(yuǎn)程系統(tǒng)接收資料進(jìn)行營養(yǎng)成分計(jì)算，形成Excel版本的結(jié)果反饋表，綜合利用系統(tǒng)的信息登記、隨訪提醒、預(yù)約掛號、遠(yuǎn)程知識教育、醫(yī)患遠(yuǎn)程溝通、遠(yuǎn)程飲食拍照、檢驗(yàn)結(jié)果查詢、用藥提醒等功能遠(yuǎn)程管理患者?？傮w觀察時(shí)間48周，每4周隨訪1次，共12個(gè)隨訪時(shí)間點(diǎn)。

1.2.2 指標(biāo)收集 （1）收集患者一般臨床資料，包括年齡、性別、受教育程度、工作狀態(tài)、身高、體質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量〔WS/T557—2017推薦適用于東方人的標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量計(jì)算方法：男性=（身高-100）×0.9；女性＝（身高-100）×0.9-2.5〕、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）；（2）對比兩組患者干預(yù)過程中的依從性指標(biāo)，包括基于飲食作業(yè)計(jì)算的蛋白攝入量（飲食作業(yè)-DPI，依據(jù)《中國食物成分表》［11］計(jì)算，單位為g·kg-1·d-1）、基于nPNA計(jì)算的蛋白攝入量（nPNA-DPI，依據(jù)Maroni公式［7］計(jì)算，單位為g·kg-1·d-1）、基于飲食作業(yè)計(jì)算的熱量攝入量（飲食作業(yè)-DEI，依據(jù)《中國食物成分表》進(jìn)行計(jì)算，單位為kcal·kg-1·d-1），以及飲食作業(yè)-DPI合格率、nPNA-DPI合格率、飲食作業(yè)DEI合格率（基于WS/T557—2017，以CKD 3～5期非透析患者蛋白質(zhì)攝入0.6～0.8 g·kg-1·d-1為合格；熱量攝入＞60歲者30～35 kcal·kg-1·d-1，≤60歲者維持35 kcal·kg-1·d-1為合格）；（3）對比兩組患者干預(yù)前后eGFR；（4）對比兩組患者營養(yǎng)管理后營養(yǎng)相關(guān)性指標(biāo)，其中腰臀比（WHR）、身體總水分（TBW）、去脂體質(zhì)量（FFM）、上臂圍（AC）、上臂肌圍（AMC）為人體成分分析，使用InBody公司人體成分分析儀Ver.LookinBody120進(jìn)行測量；血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）為實(shí)驗(yàn)室檢查，使用酶比色法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用混合線性模型進(jìn)行分析；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組性別、受教育程度、工作狀態(tài)、身高、體質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量、BMI、SBP、DBP、eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。紙質(zhì)組年齡大于遠(yuǎn)程組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組CKD 3～5期非透析患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.2 兩組飲食管理依從性比較 飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI均屬于重復(fù)測量的計(jì)量資料，可使用混合線性模型分析其影響因素。分別將飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI作為因變量（賦值：以實(shí)際值納入），以分組情況、工作狀態(tài)、年齡、受教育程度、隨訪時(shí)間點(diǎn)為協(xié)變量構(gòu)建模型（賦值：遠(yuǎn)程組=0，紙質(zhì)組=1；非工作=0，工作=1；年齡以實(shí)際值納入；小學(xué)或以下=0，初中=1，高中或中專=2，大學(xué)或大專=3；第1隨訪時(shí)間點(diǎn)=0，第3隨訪時(shí)間點(diǎn)=1，第6隨訪時(shí)間點(diǎn)=2，第9隨訪時(shí)間點(diǎn)=3，第12隨訪時(shí)間點(diǎn)=4），結(jié)果顯示，分組情況、隨訪時(shí)間點(diǎn)是飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI的影響因素（P＜0.001）；分組情況是飲食作業(yè)-DEI的影響因素（P＜0.001，見表2）。

表2 兩組CKD 3～5期非透析患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI比較Table 2 Comparison of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

兩組第1、3、6、9、12隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組第1、3、6隨訪時(shí)間點(diǎn)nPNA-DPI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；遠(yuǎn)程組第9、12隨訪時(shí)間點(diǎn)nPNA-DPI低于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-2.142，P=0.035；t=-2.191，P=0.031）；兩組第1、3、6、9、12隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DEI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

兩組第1、3、9、12隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），遠(yuǎn)程組第6隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI合格率高于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）；兩組第1、9隨訪時(shí)間點(diǎn)nPNA-DPI合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；遠(yuǎn)程組第3、6、12隨訪時(shí)間點(diǎn)nPNA-DPI合格率高于紙質(zhì)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組第1、3、6、9、12隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DEI合格率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組CKD 3～5期非透析患者各隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI、nPNA-DPI、飲食作業(yè)-DEI合格率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison the qualified rate of dietary task-DPI，nPNA-DPI and dietary task-DEI at each follow-up of two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

2.3 營養(yǎng)管理后營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較 治療過程中，兩組患者均未發(fā)生低蛋白血癥、進(jìn)行性骨骼肌消耗及PEW。兩組患者第12隨訪時(shí)間點(diǎn)的eGFR、WHR、TBW、FFM、AC、AMC、Hb、ALB、TG、TC比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表4）。

表4 兩組CKD 3～5期非透析患者第12隨訪時(shí)間點(diǎn)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of nutrition-related indicators at the 12th follow-up between two groups of CKD stage 3-5 patients without dialysis treatment

3 討論

早在2004年，KDOQI已開始推薦通過飲食及生活方式的改變保護(hù)腎功能，延遲透析［12］。此后，各國際性組織也對營養(yǎng)治療開展了逐步的更新。研究發(fā)現(xiàn)，在長時(shí)間的營養(yǎng)管理中，患者對于腎臟病知識的掌握程度、對于疾病的態(tài)度及家庭支持等社會(huì)心理學(xué)因素均是影響患者接受疾病管理依從性的重要因素［13］。本研究結(jié)果顯示，通過良好的隨訪、患者自我監(jiān)控、醫(yī)護(hù)人員反饋，兩組患者飲食管理的依從性均有提高，eGFR亦維持穩(wěn)定，且在一些隨訪時(shí)間點(diǎn)，遠(yuǎn)程組優(yōu)于紙質(zhì)組。國外在營養(yǎng)領(lǐng)域的一些證據(jù)也顯示，進(jìn)行遠(yuǎn)程營養(yǎng)管理具有一定的優(yōu)勢，可以增加飲食監(jiān)測的依從性［13］。也許是由于CKD患者多數(shù)為老年人的限制，許多研究未能發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程組與對照組之間存在明顯差異，因此對于遠(yuǎn)程程序的探索，仍缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。年輕的人群對于遠(yuǎn)程管理的接受性會(huì)更好，因此也會(huì)在慢性病的遠(yuǎn)程管理中體現(xiàn)出更高的可行性和接受性［14］。因此有理由相信，在未來，遠(yuǎn)程醫(yī)療管理將會(huì)進(jìn)一步發(fā)揮其長處。

堅(jiān)持CKD營養(yǎng)管理的目的在于：延緩疾病進(jìn)展；改善代謝紊亂，減輕尿毒癥癥狀；減少蛋白尿；預(yù)防及糾正PEW；減少患者炎性狀態(tài)和心血管并發(fā)癥的發(fā)生；提高患者生存質(zhì)量；降低因CKD住院率及死亡率［15］。本研究關(guān)注的營養(yǎng)素主要為蛋白質(zhì)與熱量。攝入的高蛋白（＞1.2 g·kg-1·d-1）飲食會(huì)通過升高腎小球壓力調(diào)節(jié)腎臟的血流動(dòng)力學(xué)，在這種高濾過狀態(tài)下，腎小球大量排泄來源于蛋白質(zhì)的含氮廢物，從而造成腎小球的損害和硬化［16-17］。而限制蛋白飲食或低蛋白飲食（＜1.0或0.8 g·kg-1·d-1）則可降低腎小球內(nèi)壓，減少含氮廢物，減輕腎臟負(fù)荷，改善尿毒癥癥狀［18-19］。一項(xiàng)來源于Cochrane的隨機(jī)對照薈萃分析顯示，在非糖尿病CKD患者中，蛋白限制可降低終末期腎臟?。‥SRD）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［20］。同時(shí)為了防止PEW，在臨床中應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)“足熱量-優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”，應(yīng)對患者進(jìn)行規(guī)律的營養(yǎng)監(jiān)測，包括人體測量學(xué)指標(biāo)、人體成分分析、血生化指標(biāo)等。

本研究通過營養(yǎng)管理對CKD 3～5期非透析患者進(jìn)行了干預(yù)，并觀察了患者依從性的改變。結(jié)果顯示，隨著隨訪次數(shù)的增加，兩組患者nPNA-DPI降低，且在第9和第12隨訪時(shí)間點(diǎn)，遠(yuǎn)程組優(yōu)于紙質(zhì)組，總體下降幅度＞0.2 g·kg-1·d-1。腎臟病飲食改良（MDRD）研究二次分析結(jié)果顯示，蛋白質(zhì)攝入每降低0.2 g·kg-1·d-1，eGFR隨時(shí)間推移會(huì)有所改善，且可降低進(jìn)入ESRD及死亡的風(fēng)險(xiǎn)［21］。本研究兩組的熱量攝入基本維持在35 kcal·kg-1·d-1左右，在干預(yù)期內(nèi)，未有明顯變化。本研究通過混合線性模型對不滿足獨(dú)立性的重復(fù)測量資料進(jìn)行了建模分析，校正了在基線比較中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的年齡，結(jié)果顯示年齡并不是影響營養(yǎng)管理依從性的因素，其主要影響因素為“分組情況”與“隨訪時(shí)間”，提示隨訪方法的不同、隨訪次數(shù)的不同會(huì)影響營養(yǎng)管理的依從性。干預(yù)過程中，兩組患者的飲食合格率均有改善，在某些時(shí)點(diǎn)，遠(yuǎn)程組優(yōu)于紙質(zhì)組：遠(yuǎn)程組在第6隨訪時(shí)間點(diǎn)飲食作業(yè)-DPI合格率高于紙質(zhì)組；在第3、6、12隨訪時(shí)間點(diǎn)nPNA-DPI合格率高于紙質(zhì)組。熱量攝入合格的患者，兩組在干預(yù)后均有所增長，但兩組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在營養(yǎng)管理的過程中，兩組患者均未發(fā)生臨床不良事件與營養(yǎng)相關(guān)不良事件。這些結(jié)果提示遠(yuǎn)程營養(yǎng)管理具有并不劣于傳統(tǒng)線下管理的效果。遠(yuǎn)程系統(tǒng)的各項(xiàng)功能十分豐富，可以密切醫(yī)-護(hù)-患之間的溝通，其時(shí)效性可助力構(gòu)建更完善的營養(yǎng)管理流程。

本研究局限性及展望：（1）樣本量。最初樣本量為194例，但本研究目的為分析患者依從性，需要患者同時(shí)完成飲食作業(yè)且留取24 h尿液。因此，本研究結(jié)果是在已有較好依從性的患者中完成的。遠(yuǎn)程及紙質(zhì)3 d飲食記錄法均具有一定復(fù)雜性，整體完成度尚需要從知-信-行的角度進(jìn)一步提高。（2）年齡。在一些隨訪時(shí)間點(diǎn)，遠(yuǎn)程組的管理效果優(yōu)于紙質(zhì)組，雖經(jīng)混合線性模型的校正，年齡并不是影響結(jié)果及趨勢的因素，但從臨床來看年齡較小者對于相關(guān)知識的接受程度更高，執(zhí)行力更強(qiáng)，這還需要今后更加細(xì)致的研究。（3）顯效時(shí)間。慢性病管理是一個(gè)培養(yǎng)內(nèi)行患者的長期過程，這可能是本研究中患者依從性從隨訪半年后方才開始提升的一個(gè)原因。

綜上所述，運(yùn)用遠(yuǎn)程或紙質(zhì)3 d飲食記錄法均可以優(yōu)化CKD患者蛋白質(zhì)及熱量的攝入；一些隨訪時(shí)間點(diǎn)，遠(yuǎn)程隨訪優(yōu)于紙質(zhì)記錄及線下隨訪，這提示臨床工作者結(jié)合目前移動(dòng)醫(yī)療的新進(jìn)展進(jìn)行慢性病管理的重要性。

作者貢獻(xiàn)：張顯龍、吳一帆負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；劉旭生、吳一帆負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張顯龍、傅立哲、唐芳、張鼎君負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；張顯龍、王凌瀾、夏冰清、董陳娣負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；張顯龍撰寫論文；張顯龍、王凌瀾負(fù)責(zé)英文的修訂；劉旭生、唐芳、吳一帆負(fù)責(zé)論文的修訂。

本文無利益沖突。