張君芳，姜帥，趙曉玲，王蕾，方升，朱曦，何柳，辜蕊，李立，劉艷*

隨著臨床救治能力的不斷提升和早期康復(fù)的介入，急性腦梗死患者病死率和致殘率有所下降，學(xué)者們越來越關(guān)注認(rèn)知受損對急性腦梗死整體救治效果的近期和遠(yuǎn)期不良影響。卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）是急性腦梗死常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為50%～80%［1-2］，以執(zhí)行功能受損為突出表現(xiàn)［3-4］。目前PSCI的早期診治易被臨床忽視，且部分綜合認(rèn)知篩查量表操作較耗時、復(fù)雜、未能被廣泛使用，從而導(dǎo)致許多PSCI漏診或治療延誤。因此，如何早期、快速、有針對性地識別PSCI患者以促進(jìn)早期臨床干預(yù)，并進(jìn)一步提高患者的生存質(zhì)量是目前臨床日益關(guān)注的熱點和亟待解決的問題。常用于評估老年人執(zhí)行功能的是連線測驗（trail making test，TMT）和Stroop色詞測驗，其中Stroop色詞測驗由Stroop在19世紀(jì)30年代首次使用，并發(fā)現(xiàn)其能有效識別輕度認(rèn)知障礙患者［5-6］，但關(guān)于該測驗在PSCI患者中應(yīng)用的研究極少。為此，本研究采用Stroop色詞測驗評估急性腦梗死患者的認(rèn)知功能，探討其在早期識別PSCI中的作用，旨在為臨床提供更多參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2019年10月—2020年6月于成都市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的急性腦梗死患者198例，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者24例，共納入174例研究對象。所有患者或其家屬對本研究知情，本研究通過成都市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》［7］中的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病至入院時間≤7 d；（3）取得患者或患者合法授權(quán)代理人的知情同意；（4）Hachinski缺血量表（Hachinski ischemic scale，HIS）評分≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因意識障礙、失語、視力障礙、聽力障礙等無法配合完成量表檢查；（2）因文盲、色盲、色弱等不能配合完成Stroop色詞測驗；（3）因嚴(yán)重肝腎功能不全、心功能不全等影響預(yù)期壽命；（4）具有《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》［8］中的診斷排除因素：早期出現(xiàn)并進(jìn)行性惡化的記憶缺陷、早期突出的帕金森病特征、原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦炎等）特征；其他可解釋認(rèn)知障礙的疾病如腦腫瘤、多發(fā)性硬化、腦炎、抑郁癥、中毒、代謝疾病、藥物及酒精濫用/依賴等。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料 一般資料包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、文化程度（文盲、小學(xué)、初中、高中、高中以上）。

1.2.2 認(rèn)知功能測評及評判標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 總體認(rèn)知功能評估 所有患者在出院前由經(jīng)過培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行北京版蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）測評，該量表包括視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力幾個方面，總分30分。本研究采用《2019年中國血管性認(rèn)知障礙診治指南》［8］中認(rèn)知障礙的推薦閾值：文盲≤13分，受教育年限1～6年≤19分，受教育年限7年及以上≤24分。依據(jù)MoCA總分將患者分為認(rèn)知障礙組（PSCI組）、非認(rèn)知障礙組（NPSCI組）。

1.2.2.2 執(zhí)行功能評估 由同1名醫(yī)生在進(jìn)行MoCA測評后繼續(xù)對患者進(jìn)行華山版Stroop色詞測驗，Stroop色詞測驗分為3步：（1）快速而準(zhǔn)確地讀出卡片A內(nèi)容（由紅、黃、藍(lán)、綠4個無規(guī)律分布漢字組成，共50個）；（2）快速而準(zhǔn)確地讀出卡片B橢圓形的顏色（由50個紅、黃、藍(lán)、綠顏色的橢圓形組成）；（3）快速而準(zhǔn)確地讀出卡片C上字體的顏色（50個字體顏色與文字意義不一樣的漢字，開始前需練習(xí)，練習(xí)正確后開始計時）。主要通過手工記錄每張卡片耗時和正確數(shù)（計時精確到0.01 s）。反映Stroop色詞測驗干擾量（Stroop interference effect，SIE）的指標(biāo)包括：SIE耗時=卡片C耗時-卡片B耗時；SIE正確數(shù)=卡片B正確數(shù)-卡片C正確數(shù)，SIE耗時或正確數(shù)越大表明干擾抑制效能越低。本研究觀察的指標(biāo)包括卡片A、B、C耗時和正確數(shù)，SIE耗時和正確數(shù)，卡片（C-A-B）耗時、耗時增加率〔（C-B）/A〕、正確數(shù)遞減率〔（B-C）/A〕，各卡片耗時/正確數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，兩組比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料間的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，非正態(tài)分布的計量資料間的相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；繪制Stroop色詞測驗指標(biāo)診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的受試者工作特征（ROC）曲線，并計算相應(yīng)的最佳截斷值、ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度、約登指數(shù)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 174例患者平均年齡（66.6±13.1）歲；男116例、平均年齡（64.8±13.0）歲，女58例、平均年齡（70.4±12.4）歲；文化程度：小學(xué)40例，初中67例，高中25例，高中以上42例。

依據(jù)MoCA評估結(jié)果，PSCI組130例，平均MoCA總分為（18.2±4.2）分；NPSCI組44例，平均MoCA總分為（25.3±2.2）分；急性腦梗死患者PSCI發(fā)生率為74.7%（130/174）。

兩組患者性別、BMI、文化程度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；PSCI組患者年齡大于NPSCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組患者性別、年齡、BMI、文化程度比較Table 1 Comparison of gender，age，BMI，and education level of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.2 兩組患者卡片耗時情況及相關(guān)指標(biāo)比較 PSCI組患者卡片A、B、C耗時和SIE耗時均長于NPSCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者卡片耗時情況及相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Completion time and related indicators in completing the Stroop Color Word Test of acute cerebral infarction patients with and without cognitive impairment

2.3 兩組患者卡片正確情況及相關(guān)指標(biāo)比較 PSCI組患者卡片B、C正確數(shù)均低于NPSCI組，SIE正確數(shù)、正確數(shù)遞減率均高于NPSCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者卡片A正確數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表3）。

表3 兩組患者卡片正確情況及相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of correct response number and related indicators of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.4 兩組患者卡片耗時/正確數(shù)情況比較 PSCI組患者卡片A耗時/正確數(shù)、卡片B耗時/正確數(shù)、卡片C耗時/正確數(shù)高于NPSCI組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表4）。

表4 兩組患者卡片耗時/正確數(shù)情況比較Table 4 Comparison of ratio of completion time for card A，B，or C to correct response number of acute cerebral infarction patients with and without PSCI

2.5 Stroop色詞測驗指標(biāo)與MoCA總分及各認(rèn)知域評分的相關(guān)性 卡片A耗時、卡片B耗時、卡片C耗時、SIE正確數(shù)、正確數(shù)遞減率、卡片A耗時/正確數(shù)、卡片B耗時/正確數(shù)、卡片C耗時/正確數(shù)與MoCA總分及視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）；卡片B、C正確數(shù)與MoCA總分及視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分呈正相關(guān)（P＜0.05）；SIE耗時與MoCA總分及視空間與執(zhí)行功能、語言、延遲回憶、定向力評分呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與命名、注意力、抽象思維評分無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時、卡片A正確數(shù)與MoCA總分及視空間與執(zhí)行功能、命名、注意力、語言、抽象思維、延遲回憶、定向力評分無相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見表5）。

表5 Stroop色詞測驗指標(biāo)與MoCA總分及各認(rèn)知域評分相關(guān)性分析〔r（rs）值〕Table 5 Correlation analysis of Stroop color word test indicators with scale score of MoCA and its cognitive domain scores

2.6 Stroop色詞測驗指標(biāo)對急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的診斷價值 繪制卡片C耗時、SIE正確數(shù)、正確數(shù)遞減率、卡片C耗時/正確數(shù)診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的ROC曲線，結(jié)果顯示，卡片C耗時診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的靈敏度為87.7%，特異度為56.8%，最佳截斷值為95.89 s，AUC為0.750〔95%CI（0.663，0.836），P＜0.01〕，約登指數(shù)為0.445；SIE正確數(shù)診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的靈敏度為76.2%，特異度為77.3%，最佳截斷值為1.5，AUC為0.802〔95%CI（0.730，0.874），P＜0.01〕，約登指數(shù)為0.535；正確數(shù)遞減率診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的靈敏度為76.2%，特異度為77.3%，最佳截斷值為3.02%，AUC為0.796〔95%CI（0.721，0.872），P＜0.01〕，約登指數(shù)為0.535；卡片C耗時/正確數(shù)診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI的靈敏度為76.9%，特異度為72.7%，最佳截斷值為2.36，AUC為0.796〔95%CI（0.718，0.874），P＜0.01〕，約登指數(shù)為0.496（見圖1）。

圖1 卡片C耗時、SIE正確數(shù)、正確數(shù)遞減率、卡片C耗時/正確數(shù)診斷PSCI的ROC曲線Figure 1 ROC curve of completion time of card C，correct response number of SIE，decline rate of correct response number，and ratio of completion time for card C to correct response number for diagnosing PSCI

3 討論

PSCI是急性腦梗死常見的并發(fā)癥之一，是與卒中和認(rèn)知障礙的發(fā)生及臨床防治管理有關(guān)的血管性認(rèn)知障礙，其可不同程度地影響患者的生活質(zhì)量，甚至縮短患者的生存時間。PSCI患者腦梗死部位不同，各腦區(qū)之間的腦網(wǎng)絡(luò)連接受損程度不同，使得維持信息傳遞的神經(jīng)遞質(zhì)（如兒茶酚胺）、膽堿能等傳導(dǎo)通路受損［9］，可累及記憶、理解、感知、語言、執(zhí)行等認(rèn)知領(lǐng)域，其中執(zhí)行功能的受損尤為突出［10］。執(zhí)行功能是指人們成功從事獨立的、有目的的、自我負(fù)責(zé)的行為的能力，包括決策、反應(yīng)抑制、認(rèn)知靈活性和工作記憶等認(rèn)知過程，可協(xié)助推理、計劃、解決問題、抵抗干擾、分配注意資源、任務(wù)轉(zhuǎn)移、工作記憶維持、選擇已加工的信息、積極提取記憶信息、調(diào)節(jié)思維、情緒等［11-15］。SUDO等［10］和BELLA等［16］研究結(jié)果顯示血管性認(rèn)知障礙患者的執(zhí)行功能損害明顯，尤其是認(rèn)知靈活性和抗干擾能力，急性腦梗死患者認(rèn)知功能損害也有類似表現(xiàn)［17-20］，這可能是因為執(zhí)行功能很大程度上取決于前額葉背外側(cè)皮質(zhì)和頂葉皮質(zhì)，并廣泛涉及紋狀體、顳葉、海馬、基底核、小腦、丘腦、殼核、島葉、扣帶回等腦區(qū)，各腦區(qū)之間存在復(fù)雜腦網(wǎng)絡(luò)連接［11，21-27］。

MoCA可反映多認(rèn)知域的認(rèn)知水平，已廣泛應(yīng)用于認(rèn)知障礙的早期篩查，但對受試者文化程度有一定要求，操作過程中需不斷與受試者進(jìn)行語言溝通且耗時較長，而急性腦梗死早期患者注意力欠佳，易產(chǎn)生不耐煩情緒，此外肢體活動障礙、聽力及視力下降、語言理解能力下降等均會影響測試效果，因此MoCA評估執(zhí)行功能的靈敏度和特異度有限，不利于早期快速篩查PSCI患者。Stroop色詞測驗?zāi)芸朔鲜霾蛔?，僅對色盲、色弱及文盲患者不適合。Stroop色詞測驗操作過程僅需給予指導(dǎo)語，練習(xí)后再測驗，操作過程簡單易行，并且僅測試單項認(rèn)知域，耗時短。與TROYER等［28］研究結(jié)果一致，本研究也顯示Stroop色詞測驗主要檢測抗干擾能力，PSCI患者卡片A、B耗時均較長，提示PSCI患者通過延長競爭反應(yīng)時間換取更多正確數(shù)。同時，PSCI組和NPSCI組患者的卡片耗時均是B＞A，表明PSCI患者對字義處理速度快于對顏色處理速度，因此讀卡片C時優(yōu)先考慮處理字義信息，對顏色命名會產(chǎn)生干擾。PSCI組患者卡片C處理速度和正確數(shù)均較NPSCI組患者表現(xiàn)差，表明PSCI患者執(zhí)行功能受損更明顯，抗干擾能力明顯下降。

本研究結(jié)果顯示，年齡與PSCI的發(fā)生存在一定的相關(guān)性，與既往研究結(jié)果一致［29-31］。受教育程度一直被認(rèn)為是患者認(rèn)知功能的保護(hù)因素［32-33］，但本研究結(jié)果中PSCI組和NPSCI組患者文化程度無差異，這可能與本研究排除了文盲患者有關(guān)。PSCI組和NPSCI組患者耗時增加率無差異，且均值大于1.0，表明急性腦梗死患者執(zhí)行功能均有不同程度受損，PSCI患者執(zhí)行功能損害更嚴(yán)重。除耗時增加率、卡片（C-A-B）耗時、卡片A正確數(shù)與MoCA各認(rèn)知域評分不存在相關(guān)性外，其余Stroop色詞測驗指標(biāo)均與MoCA總分或其中一個或多個認(rèn)知域評分存在相關(guān)性；且在進(jìn)一步的ROC曲線分析中，卡片C耗時、SIE正確數(shù)、正確數(shù)遞減率、卡片C耗時/正確數(shù)診斷急性腦梗死患者發(fā)生PSCI具有較好的靈敏度和特異度。本研究尚存在一定的不足之處，如樣本量有限、觀察時間較短，今后擬進(jìn)行更大樣本的長期動態(tài)的隨訪觀察，以進(jìn)一步驗證本研究結(jié)果。

綜上所述，急性腦梗死早期PSCI發(fā)生率較高，PSCI患者執(zhí)行功能表現(xiàn)較差，多數(shù)Stroop色詞測驗指標(biāo)與MoCA各認(rèn)知域評分存在相關(guān)性，在急性腦梗死早期，利用Stroop色詞測驗診斷PSCI具有較高的靈敏度和特異度，有助于早期快速識別PSCI患者，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

作者貢獻(xiàn)：張君芳、姜帥、劉艷進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計；趙曉玲、王蕾、劉艷進(jìn)行研究的實施與可行性分析；張君芳、姜帥、趙曉玲、王蕾、方升、何柳、辜蕊、李立進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；張君芳、方升、何柳、辜蕊、李立進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；張君芳負(fù)責(zé)結(jié)果分析、撰寫論文；姜帥進(jìn)行結(jié)果分析和解釋、論文修訂；朱曦參與論文修訂，撰寫論文；劉艷負(fù)責(zé)論文修訂、文章質(zhì)量控制和審校，對文章整體負(fù)責(zé)和監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。