黃雨滟，黃厚強(qiáng)，陳佩云，彭博，陳穎異，鄭思琳*

美國衛(wèi)生保健流行病學(xué)學(xué)會(huì)（SHEA）指出，流感是一種急性呼吸系統(tǒng)疾病，可表現(xiàn)為發(fā)熱、發(fā)冷、肌肉疼痛、頭痛以及喉嚨痛、咳嗽突然發(fā)作等，但老年人表現(xiàn)不典型［1］。美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）指出，60歲以上人群和醫(yī)務(wù)人員是流感的高危人群，居住在養(yǎng)老院的老年人由于自身免疫力低下且合并多種基礎(chǔ)疾病，加之養(yǎng)老院環(huán)境的聚集性，使其很容易受到潛在外來人員、工作人員或其他患者的影響［2］。有研究顯示2010—2011年、2014—2015年我國60歲及以上的老年人流感相關(guān)超額死亡人數(shù)達(dá)到了38.5/10萬人年，死亡風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于其他年齡組［3］。不僅如此，流感還會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，60歲及以上老年人人均流感住院費(fèi)用可達(dá)14 250.0～19 349.1元，顯著高于其他年齡段患者［4］。因此增強(qiáng)養(yǎng)老院對流感的重視有助于避免流感在養(yǎng)老院流行，減輕社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)，本研究系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外相關(guān)高級別證據(jù)，并進(jìn)行總結(jié)、歸納，旨在幫助養(yǎng)老院工作人員按照循證醫(yī)學(xué)證據(jù)更好地進(jìn)行流感的預(yù)防和管理。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 確定問題 本研究采用復(fù)旦大學(xué)Joanna Briggs Institute（JBI）循證護(hù)理合作中心的問題開發(fā)工具——PIPOST確定本研究的基本問題［5］。P（population）：證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群為養(yǎng)老院的老年人、工作人員及其他人員。I（intervention）：干預(yù)措施為預(yù)防和管理流感暴發(fā)的正確措施。P（professional）：證據(jù)實(shí)施者為養(yǎng)老院的工作人員、管理者、老年人及其家屬。O（outcome）：結(jié)局為養(yǎng)老院流感發(fā)生率，工作人員知曉率，流感疫苗覆蓋率。S（setting）：證據(jù)的應(yīng)用場所為各大規(guī)模的養(yǎng)老院。T（type of evidence）：證據(jù)資源類型為指南、系統(tǒng)評價(jià)、專家共識(shí)、隊(duì)列研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)、橫斷面研究。

本研究價(jià)值：

流感病毒影響范圍廣，傳播速度快，發(fā)病率高，因其季節(jié)特性及易突變性常呈暴發(fā)性或季節(jié)性流行，會(huì)加重社會(huì)醫(yī)療負(fù)擔(dān)，而目前缺乏流感相關(guān)的證據(jù)綜合評價(jià)，不利于臨床的轉(zhuǎn)化與應(yīng)用。本研究將流感的預(yù)防管理與臨床相結(jié)合，總結(jié)出27條證據(jù)，內(nèi)容豐富，涵蓋環(huán)境、人員、預(yù)防措施及疫苗接種影響因素等方面，條理清晰，具有科學(xué)性及系統(tǒng)性，臨床實(shí)踐意義強(qiáng)，有益于提高臨床流感信息轉(zhuǎn)化率。

1.1.2 文獻(xiàn)的納入標(biāo)準(zhǔn) （1）目標(biāo)群體為養(yǎng)老院的工作人員及居住在內(nèi)的老年人；（2）內(nèi)容涉及流感的預(yù)防、控制以及管理；（3）內(nèi)容涉及疫苗接種；（4）主要結(jié)局指標(biāo)為流感的發(fā)生率、控制率、疫苗的覆蓋率、疫苗接種前后流感相關(guān)發(fā)病率等；（5）證據(jù)類型包括臨床指南、系統(tǒng)評價(jià)、Meta分析、專家共識(shí)以及與本研究內(nèi)容密切相關(guān)的原始研究；（6）語種為中英文。

1.1.3 文獻(xiàn)的排除標(biāo)準(zhǔn) （1）文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)為不合格或信息不全；（2）文獻(xiàn)類型為-、研究計(jì)劃書或會(huì)議記錄等。

1.2 檢索策略 以“流感”“流行性感冒”“季節(jié)性流感”“養(yǎng)老院”“養(yǎng)老院”“疫苗接種”“治療、護(hù)理、預(yù)防”等為中文關(guān)鍵詞，檢索萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）及中華人民共和國民政部官網(wǎng)。以“influenza”“seasonal influenza”“flu”“vaccination”“influenza vaccinate”“nursing home”“l(fā)ong term care facilities”“health care settings”“residential aged care”“factors”“detergent”“disinfectant”“prevention”等為英文關(guān)鍵詞，檢索Cochrane Library、PubMed、Medline、JBI循證衛(wèi)生保健中心圖書館、Up to Date、Ovid數(shù)據(jù)庫及CDC官網(wǎng)。檢索時(shí)間為建庫至2020-02-12。根據(jù)證據(jù)的6S模型［6］，按照級別高低由上至下進(jìn)行檢索。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過系統(tǒng)循證醫(yī)學(xué)課程培訓(xùn)的研究生獨(dú)立按照既定的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，然后進(jìn)行交叉核對。雙方有不同意見時(shí)討論決定，或交由循證醫(yī)學(xué)專家裁決。資料均按照既定的Excel表格進(jìn)行提取，1名研究人員負(fù)責(zé)信息的提取和錄入，另1名研究人員負(fù)責(zé)審核并確認(rèn)無誤。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.4.1 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1.1 指南的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南選用2009年更新的英國版AGREE Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ）進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其由兩項(xiàng)總體評價(jià)條目和6個(gè)領(lǐng)域的23個(gè)子條目組成，各條目的評分為7分制，最低為1分，代表非常不同意，最高為7分，代表非常同意。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%［7］?？傮w評價(jià)條目評分與各領(lǐng)域評分相同，1分代表文獻(xiàn)質(zhì)量可能最低，7分代表文獻(xiàn)質(zhì)量可能最高。

1.4.1.2 系統(tǒng)評價(jià)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用AMSTAR（Assessment of Multiple Systematic Reviews）［8］對納入的系統(tǒng)評價(jià)進(jìn)行評價(jià)，對11個(gè)條目分別進(jìn)行判定，每個(gè)條目的結(jié)論均為“是”或“否”。

1.4.1.3 專家共識(shí)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2017年澳大利亞版本）［9］對納入的專家共識(shí)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.4.1.4 隊(duì)列研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2016版JBI循證衛(wèi)生保健中心隊(duì)列研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［10］進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包括11個(gè)條目，從文獻(xiàn)來源、混雜因素及結(jié)局指標(biāo)的測定三方面進(jìn)行評定，所有條目的回答均為是、否、不清楚或不適用。

1.4.1.5 隨機(jī)對照試驗(yàn)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Jadad評分量表［11］對隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，包含“隨機(jī)序列的產(chǎn)生”“分配隱藏”“盲法”以及“失訪與退出”4個(gè)方面。Jadad評分量表評分為4～7分視為高質(zhì)量文獻(xiàn)，1～3分視則為低質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4.1.6 橫斷面研究的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用2017版JBI循證衛(wèi)生保健中心橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)工具［12］對納入的橫斷面研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，其包括8個(gè)條目，每個(gè)條目的結(jié)論均為“是”“否”“不清楚”。

1.4.2 評價(jià)方法 由2名經(jīng)過系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)課程的專業(yè)人員以及1名循證護(hù)理專家根據(jù)文獻(xiàn)的類型采取相應(yīng)的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，難以判斷是否納入文獻(xiàn)或文獻(xiàn)的質(zhì)量高低評價(jià)有異議時(shí)由第三方專家介入裁定。當(dāng)來源不同的證據(jù)發(fā)生意見沖突時(shí)，嚴(yán)格按照“發(fā)表年限最新的文獻(xiàn)、源于高質(zhì)量文獻(xiàn)、源于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)優(yōu)先”的納入準(zhǔn)則進(jìn)行處理。

1.5 證據(jù)匯總方法 對納入的文獻(xiàn)選用2014年澳大利亞版本JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)［13］進(jìn)行證據(jù)評價(jià)和等級劃分。根據(jù)文獻(xiàn)類型將證據(jù)等級劃分為1～5級，1級為最高等級，表明研究設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)，5級為最低等級。根據(jù)證據(jù)的可行性、臨床意義和適用性給出推薦級別，分為A級（強(qiáng)推薦）和B級（弱推薦）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 本研究共納入文獻(xiàn)17篇［1，3，14-28］，其中臨床指南 5 篇［1，3，14，16，21］、系統(tǒng)評價(jià) 2 篇［19，28］、專家共識(shí) 3 篇［15，18，27］、隊(duì)列研究 2 篇［17、24］、隨機(jī)對照試驗(yàn) 4 篇［20，22，25-26］、橫斷面研究 1 篇［23］，納入文獻(xiàn)的基本情況詳見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況Table 1 General characteristics of included literature

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.2.1 臨床指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入5篇指南［1，3，14，16，21］，采用 AGREE Ⅱ進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，SHEA/APICGuideline：InfectionPreventionand ControlintheLong-termCareFacility［1］各領(lǐng)域≥ 60% 的數(shù)目為5，推薦級別為A級；《中國流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南（2019—2020）》［3］各領(lǐng)域≥ 60%的數(shù)目為6，推薦級別為A級；《養(yǎng)老院新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控指南（第二版）》［14］各領(lǐng)域≥60%的數(shù)目為5，推薦級別為B級；GuidelineforHandHygienein Health-careSettings［16］各領(lǐng)域≥60%的數(shù)目為6，推薦級別為A級；PhysicalActivityandPublicHealthinOlder Adults：RecommendationfromtheAmericanCollegeofSports MedicineandtheAmericanHeartAssociation［21］各 領(lǐng) 域≥60%的數(shù)目為5，推薦級別為A級；詳見表2。

表2 臨床指南的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 2 Results of quality evaluation of clinical guidelines

2.2.2 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇系統(tǒng)評價(jià)［19，28］，采用AMSTAR進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，COWLING等［19］進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)所有條目評價(jià)結(jié)果均為是，研究設(shè)計(jì)完整，準(zhǔn)予納入；LORENC等［28］進(jìn)行的系統(tǒng)評價(jià)除“是否提供前期設(shè)計(jì)方案”評價(jià)結(jié)果為否外，其余條目均為是，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；詳見表3。

表3 系統(tǒng)評價(jià)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 3 Results of quality evaluation of systematic reviews

2.2.3 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入3篇專家共識(shí)［15，18，27］，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，GRAVENSTEIN等［15］及LANSBURY等［27］撰寫的專家共識(shí)所有條目評價(jià)結(jié)果均為是，陳瓊等［18］撰寫的專家共識(shí)除“是否有與以往文獻(xiàn)不一致的觀點(diǎn)”評價(jià)結(jié)果為不清楚以外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為是，3篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，準(zhǔn)予納入；詳見表4。

表4 專家共識(shí)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 4 Results of quality evaluation of expert consensuses

2.2.4 隊(duì)列研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入2篇隊(duì)列研究［17，24］，采用JBI循證衛(wèi)生保健中心隊(duì)列研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，F(xiàn)ENG等［17］進(jìn)行的隊(duì)列研究除“是否采取措施處理混雜因素外”評價(jià)結(jié)果為不清楚外，其他條目評價(jià)結(jié)果均為是，TENNANT等［24］進(jìn)行的隊(duì)列研究除“隨訪時(shí)間是否足夠長”以及“隨訪完整性”評價(jià)結(jié)果為否之外，其余條目評價(jià)結(jié)果均為是，2篇文獻(xiàn)質(zhì)量均較高，允許納入。

2.2.5 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入4篇隨機(jī)對照試驗(yàn)［20，22，25-26］，采用 Jadad評分量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，4篇文獻(xiàn)Jadad評分量表評分均≥4分，準(zhǔn)予納入；詳見表5。

表5 隨機(jī)對照試驗(yàn)的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果Table 5 Results of quality evaluation of RCTs

2.2.6 橫斷面研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果 本研究共納入1篇橫斷面研究［23］，采用2017版JBI循證衛(wèi)生保健中心橫斷面研究質(zhì)量評價(jià)工具評分量表進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，結(jié)果顯示，除“是否有混雜因素”以及“是否提出應(yīng)對混雜因素的策略”兩項(xiàng)評價(jià)結(jié)果為不清楚以外，其他條目評價(jià)結(jié)果皆為是，屬于高質(zhì)量文獻(xiàn)，允許納入。

2.3 證據(jù)匯總結(jié)果 歸納綜合所獲證據(jù)，并結(jié)合專家的意見，最終得出27條預(yù)防和控制養(yǎng)老院流感暴發(fā)的最佳證據(jù)，包含環(huán)境、人員管理、預(yù)防措施以及疫苗接種影響因素4個(gè)方面；詳見表6。

表6 預(yù)防和控制流感在養(yǎng)老院暴發(fā)管理的最佳證據(jù)匯總Table 6 Summary of the best available evidence for the prevention and control of influenza outbreaks in nursing homes

3 討論

3.1 本研究證據(jù)的科學(xué)性 由于國內(nèi)不同養(yǎng)老院的規(guī)模、老年人特質(zhì)以及護(hù)理工作內(nèi)容和能獲得的資源均大相徑庭，相關(guān)指南較為缺乏。本研究系統(tǒng)地檢索了國內(nèi)外成熟養(yǎng)老院預(yù)防流感的發(fā)展、管理模式的相關(guān)文獻(xiàn)，嚴(yán)格按照6S模型由上至下檢索并對納入文獻(xiàn)在質(zhì)量評價(jià)的基礎(chǔ)上總結(jié)出27條最佳證據(jù)，共包含21條A級證據(jù)和6條B級證據(jù)。嚴(yán)格控制文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，最終排除文獻(xiàn)11篇，共納入文獻(xiàn)17篇，其中國內(nèi)文獻(xiàn)5篇，國外文獻(xiàn)12篇。

3.2 本研究證據(jù)的局限性 本研究得出的有關(guān)預(yù)防和控制養(yǎng)老院流感暴發(fā)的最佳證據(jù)，由于納入文獻(xiàn)多為英文文獻(xiàn)，可能存在地域或文化差異，因此養(yǎng)老院工作人員及管理者在證據(jù)轉(zhuǎn)化過程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（如基礎(chǔ)設(shè)施、人員教育水平以及促進(jìn)、阻礙因素）和切實(shí)國情進(jìn)行適當(dāng)修改后再應(yīng)用。

3.3 本研究的臨床實(shí)踐意義 流感雖然是我國法定的丙類傳染病，但其傳染性強(qiáng)、傳播迅速。老年人由于抵抗力低下，又常合并不止一項(xiàng)慢性基礎(chǔ)疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病等，因此感染流感也成為老年人的重要死亡原因之一。養(yǎng)老院作為老年人的聚集地，流感一旦暴發(fā)，后果不堪設(shè)想。健康中國行動(dòng)委員會(huì)印發(fā)的《健康中國行動(dòng)（2019—2030年）》中明確提出老年人是流感的高危人群，建議在每年流感流行季節(jié)前開展疫苗接種活動(dòng)［29］。但有研究表明我國目前老年人流感疫苗接種率僅為2%～3%，2018年度調(diào)查的醫(yī)護(hù)工作者季節(jié)性流感疫苗覆蓋率也僅為11.6%［30］。由此可見，我國養(yǎng)老院對流感的預(yù)防尚未引起重視，加強(qiáng)理論依據(jù)，推動(dòng)臨床實(shí)踐工作迫在眉睫。由于我國幅員遼闊，由北向南縱貫四種氣候類型，各緯度流感暴發(fā)季節(jié)不同，因此針對不同地區(qū)采取不同類型疫苗以及相應(yīng)的接種方案能更好地發(fā)揮疫苗效用。另外本研究總結(jié)出影響疫苗接種的主要因素是對流感、疫苗知識(shí)的缺乏導(dǎo)致對疫苗有效性、必要性的懷疑，將這些因素納入未來的戰(zhàn)略、計(jì)劃中能提高養(yǎng)老院疫苗接種的覆蓋率，有效預(yù)防和控制流感在養(yǎng)老院暴發(fā)。

4 小結(jié)

本研究通過系統(tǒng)檢索、收集整理國內(nèi)外養(yǎng)老院流感預(yù)防與控制的相關(guān)文獻(xiàn)，得出接種流感疫苗仍是目前控制流感的最佳方法。養(yǎng)老院管理者及工作人員應(yīng)當(dāng)提高對流感重視程度，優(yōu)化流感預(yù)防管理模式，定期開展宣傳教育以提高流感疫苗的覆蓋率及工作人員防范意識(shí)，降低流感發(fā)生率，保證養(yǎng)老院人員安全。

作者貢獻(xiàn)：黃雨滟進(jìn)行論文的撰寫以及質(zhì)量控制與審校；黃厚強(qiáng)負(fù)責(zé)文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳佩云進(jìn)行論文的修訂；彭博負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與整理；陳穎異負(fù)責(zé)結(jié)果的分析與解釋；鄭思琳對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。