矯俊東，宋其桓，楊 林，劉 琪，徐立光*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

髕骨軟化癥是臨床常見(jiàn)髕骨軟骨病，本病系髕股關(guān)節(jié)的生物力學(xué)失衡，髕骨軟骨面在慢性損傷、創(chuàng)傷后，引起關(guān)節(jié)外側(cè)間隙軟骨過(guò)度磨損，使關(guān)節(jié)表面透明軟骨斷裂，直到軟骨部分或完全喪失，并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)前側(cè)和前外側(cè)疼痛的疾病[1]，本病各個(gè)年齡段均可見(jiàn)[2]。

在治療上，臨床多采用玻璃酸鈉局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方法，同時(shí)與多種臨床方案結(jié)合。此法雖有一定療效，但遠(yuǎn)期療效較差，且易復(fù)發(fā)。筆者在臨床上運(yùn)用短刺配合飽和灸法治療本病，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月－2020 年7 月在長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科、推拿科門(mén)診及住院部確診的60 例髕骨軟化癥患者，以隨機(jī)分配的方式，分為治療組（短刺合飽和灸組）和對(duì)照組（藥物組），每組各30 例；治療組男12 例，女18 例，年齡23～65 歲，平均年齡（42±3.24）歲，病程1～10 年，平均病程（2.6±1.6）年。對(duì)照組男13 例，女17 例，年齡24～65歲，平均年齡（46±2.86）歲，病程0.5～11年，平均病程（3.5±1.7）年。2 組年齡、性別、病程、疼痛評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本病符合中醫(yī)“痹病”的范疇，參照2005 年版的《臨床診療指南：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》中的其他非特異性骨關(guān)節(jié)疾病癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：1）膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛；2）下蹲或起立疼痛加重。次癥：1）摩擦聲；2）摩擦感；3）下蹲活動(dòng)角度變??；4）運(yùn)動(dòng)受限及軟弱無(wú)力；具備主癥1）、2）項(xiàng)，或主癥1）項(xiàng)加次癥2）項(xiàng)即可診斷。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）經(jīng)癥狀體征評(píng)分測(cè)試確診為髕骨軟骨炎；2）18 歲≤年齡≤65 歲，均為小學(xué)及以上文化程度；3）KPS 評(píng)分≥70 分，預(yù)計(jì)生存期≥4 個(gè)月；4）具有≥以上3 個(gè)癥狀且無(wú)感染者；5）未接受孕激素、腎上腺皮質(zhì)激素及代謝激素治療；6）無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎臟疾病及糖尿病史、無(wú)消化道梗阻、營(yíng)養(yǎng)吸收障礙和血栓現(xiàn)象；7）患者本人自愿配合調(diào)查并同意治療；8）既往無(wú)精神疾病和意識(shí)障礙病史，與調(diào)查員溝通無(wú)障礙，可以理解問(wèn)卷內(nèi)容。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；2）局部皮膚有外傷、潰爛者；3）有嚴(yán)重心腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)疾病者；4）高熱患者；5）出血性疾?。?）年齡≤18 歲或年齡≥65 歲；7）孕婦或極易過(guò)敏體質(zhì)者；8）有精神疾病和意識(shí)障礙病史，意識(shí)不清或無(wú)法配合者；9）用后若患處皮膚有過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)暫停使用，防止感染，待過(guò)敏現(xiàn)象消失后可繼續(xù)使用。

1.4 治療方法 治療組主穴：大間、小間、膝關(guān)、太溪、足三里、伏兔；隨證配穴：血海、梁丘、委中、關(guān)元、腎俞、陽(yáng)陵泉；操作：患者取端坐位或仰臥位，常規(guī)消毒，選擇0.25 mm×40 mm 毫針，循按法取大間（食指第一節(jié)正中央偏橈側(cè)外開(kāi)3 分）、小間（食指第一節(jié)外上方，距大間穴高2 分）取同側(cè)繆刺，進(jìn)針10～30 mm；充分暴露膝部，常規(guī)消毒，循取膝關(guān)（小腿內(nèi)側(cè)，當(dāng)脛骨內(nèi)髁的后下方，陰陵泉后1 寸），以短刺法向髕骨方向斜刺，進(jìn)針100～130 mm；行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉，使之得氣，以患者局部感覺(jué)酸麻脹痛為度；太溪、足三里、伏兔操作同前。得氣后，留針15～30 min，留針期間每10 min行針1 次，針畢緩慢捻轉(zhuǎn)退針；每日1 次，10 次為1個(gè)療程，療程間休息2～3 d，共3 個(gè)療程。配穴：血海、梁丘、委中、關(guān)元、腎俞、陽(yáng)陵泉，手法平補(bǔ)平瀉。行刺法后予以飽和灸治療,令患者仰臥于床上，常規(guī)消毒后，在上述穴位上，以五年陳艾艾絨為一壯，隨主癥處點(diǎn)燃，懸灸循取熱敏穴位，并對(duì)膝關(guān)、伏兔、足三里、太溪等穴施以飽和的灸量，至局部透熱為度，達(dá)循經(jīng)感傳、培本固元、補(bǔ)腎強(qiáng)骨之功效，隔日1 次，10 次為1 個(gè)療程，療程間休息2～3 d，共3 個(gè)療程。對(duì)照組用藥：口服硫酸氨基葡萄糖膠囊[商品名稱(chēng)：伊索佳，規(guī)格0.314 g（相當(dāng)于硫酸氨基葡萄糖0.250 g），生產(chǎn)企業(yè)：浙江海正藥業(yè)股份有限公司（國(guó)產(chǎn)），國(guó)藥準(zhǔn)字H20041316]。用法用量：每次口服2 粒，每日3 次（早晨及進(jìn)餐時(shí)），療程同前。

股四頭肌功能鍛煉：以全掌或掌跟按揉股四頭肌，以放松局部肌肉，用拇指橈側(cè)緣在髕骨的周緣做捏揉法、推揉法，向不同方向推擠、提拉髕骨，松解髕周軟組織，以減輕髕骨關(guān)節(jié)壓力；平時(shí)練習(xí)靜蹲，主動(dòng)直腿抬高或負(fù)重直腿抬高，以此來(lái)恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能，每日根據(jù)實(shí)際情況，酌情練習(xí)，療程同前。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 疼痛恢復(fù)評(píng)定 疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），按照0～10 分的評(píng)分等級(jí)來(lái)劃分疼痛程度，數(shù)字越大，分?jǐn)?shù)越高，代表疼痛程度越劇烈。

1.5.2 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)定 采用Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定量表[3]對(duì)患者治療前后膝關(guān)節(jié)的功能予以評(píng)分,包括有無(wú)膝關(guān)節(jié)髕骨后疼痛（0～25 分）、關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹不穩(wěn)（0～10分）、有無(wú)下蹲或起立加重（0～10分）、有無(wú)跛行（0～5分）、有無(wú)腿軟或假交鎖征（0～25分）、有無(wú)髕骨研磨試驗(yàn)陰性、單足半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性（0～25分），分?jǐn)?shù)越高，癥狀越輕。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中相關(guān)療效評(píng)定。臨床治愈：膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，活動(dòng)無(wú)不適，髕骨研磨試驗(yàn)陰性，單腿半蹲試驗(yàn)陰性；顯效：膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛或有輕微疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，髕骨研磨試驗(yàn)陰性，單腿半蹲試驗(yàn)陰性；有效：上下樓梯或蹲起時(shí)，膝后髕骨會(huì)出現(xiàn)疼痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性；無(wú)效：膝部疼痛腫脹未緩解，髕骨研磨試驗(yàn)陽(yáng)性，單腿半蹲試驗(yàn)陽(yáng)性，可伴有軟腿或者假交鎖現(xiàn)象，經(jīng)X線片顯示髕骨軟骨骨質(zhì)硬化。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，以P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（，n=30） 分

表1 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n=30） 分

表2 2 組治療前后Lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（，n=30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

本病的主要成因多由膝關(guān)節(jié)慢性損傷后，髕骨、股骨髁軟骨面破裂、磨損、脫落等引起，進(jìn)而發(fā)展成二者骨質(zhì)裸露等病理變化[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“痹病”范疇，此病的發(fā)生因機(jī)體肝腎虧虛、各種損傷與外淫邪氣結(jié)合而致局部脈絡(luò)痹阻，氣血失養(yǎng)所致。

在臨床中，采用以短刺配合飽和灸的方法治療髕骨軟化癥，以達(dá)溫經(jīng)通絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)之功效?！岸獭睘榻咏猓且环N深刺并結(jié)合提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，使針直達(dá)骨面，是治療骨痹的特效針?lè)?。本法可以重塑局部的血液循環(huán)機(jī)制，改善血液循環(huán)，促進(jìn)炎性反應(yīng)物的快速吸收，最終達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣化瘀、溫經(jīng)止痛之功效。

飽和灸以經(jīng)絡(luò)理論為應(yīng)用基礎(chǔ)，懸灸于熱敏態(tài)穴位（本病患者膝關(guān)節(jié)局部有明確的熱敏點(diǎn)）[6]，利用點(diǎn)燃的艾材產(chǎn)生的熱量，使其產(chǎn)生足夠的灸量，達(dá)到一種飽和的狀態(tài)，以激發(fā)熱敏灸感和經(jīng)氣傳導(dǎo)，達(dá)到“氣至而有效”的效果。在治療上，《素問(wèn)·痿論》中曾提出：“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”之理論，陽(yáng)明經(jīng)氣血充盈，經(jīng)氣流利便可滋養(yǎng)人體的肌肉、骨骼及關(guān)節(jié)，故所選足三里、伏兔、梁丘相伍使用，既能激發(fā)陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣，調(diào)補(bǔ)陽(yáng)明經(jīng)氣血，又能解除關(guān)節(jié)周?chē)浗M織痙攣，緩解疼痛。

選用大間，小間二穴為董氏奇穴，歸屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，為治療膝痹的有效穴。血海位于膝內(nèi)上端，為足太陰脾經(jīng)經(jīng)穴，足太陰脾經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)互為表里，亦兼具調(diào)補(bǔ)氣血和滑利關(guān)節(jié)之功效；陽(yáng)陵泉為“筋之會(huì)”，位于膝關(guān)節(jié)外下方，可治療經(jīng)筋類(lèi)疾病，關(guān)元、腎俞可以補(bǔ)腎氣，扶正氣，以實(shí)現(xiàn)“正氣內(nèi)存，邪不可干”。諸穴合用，可以達(dá)到溫經(jīng)散寒、舒筋活血，解痙止痛，滑利關(guān)節(jié)之功效。

結(jié)果表明，短刺配合飽和灸治療髕骨軟化癥的療效突出，能有效的緩解肌痙攣，改善膝周微循環(huán)，有效緩解疼痛癥狀，該法實(shí)現(xiàn)了中醫(yī)的“簡(jiǎn)、便、廉、驗(yàn)”之特點(diǎn)，易于被廣大患者接受，為治療本病提供了新的思路和方法，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。