郭月菊

(菏澤學院政法學院，山東 菏澤 274015)

據(jù)國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示，截止2019年底我國60歲及以上老年人口有2.54 億人，占全國總人口數(shù)的18.1%。其中，65歲及以上人口1.76億人，占總人口12.6%[1]。人口老齡化已成為不容回避的現(xiàn)實問題。黨的十九大報告指出：“要積極應對人口老齡化，在全社會努力構建孝老、養(yǎng)老、敬老的政策體系與社會環(huán)境，推進醫(yī)養(yǎng)更好地結合，加快推進老齡事業(yè)與產(chǎn)業(yè)發(fā)展?！盵2]醫(yī)養(yǎng)結合將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源有效結合，是我國實現(xiàn)健康老齡化的重要途徑。

一、菏澤市實施醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的政策環(huán)境

截至2019年底，山東省60歲以上老年人口達到0.23億人，占全省總人口的23.09%，比全國平均水平高出4.99%；其中65歲以上老年人口達到0.16億、占總人口的15.77%，比全國平均水平高出2.97%。預計到2035年，全省老年人口占比將達到30%，進入深度老齡化社會。[3]山東是全國老年人口最多的省份，老齡化形勢更加嚴峻。作為山東經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的菏澤是人口大市，老齡化問題也非常嚴重。截止2017年底，菏澤市60歲以上老年人口總數(shù)是 175.39萬人，占菏澤市總人口的20.6%，其中65歲以上的老年人人數(shù)達124.70萬人，占菏澤市總人口的14.7%，比全國平均水平高出3.3%[4]。

發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)首先需要法律法規(guī)和政策引領。2013年《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》和《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》兩個文件的出臺，把醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式提升到國家戰(zhàn)略層面，為我國養(yǎng)老服務業(yè)的發(fā)展指明了方向。此后，國家?guī)缀趺磕甓汲雠_有關醫(yī)養(yǎng)結合方面的規(guī)定和政策，從不同層面、不同角度推動我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的發(fā)展。例如2015年民政部等10個部門發(fā)布的《關于鼓勵民間資本參與養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的實施意見》，提出了“鼓勵民間資本參與居家和社區(qū)養(yǎng)老服務”“支持民間資本參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展”“推進醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”的要求；國務院辦公廳在同年出臺了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的指導意見》，明確了推進醫(yī)養(yǎng)結合的目標、重點任務和保障措施等等。(詳見表1)

表1 近幾年國家出臺的我國醫(yī)養(yǎng)結合相關政策

2015年以來菏澤市政府及有關部門頒布了一系列有關醫(yī)養(yǎng)結合的政策和文件，為菏澤醫(yī)養(yǎng)結合機構開展養(yǎng)老工作提供了有利的政策環(huán)境，為菏澤醫(yī)養(yǎng)結合工作的順利推行指明了方向。

2015年1月菏澤市人民政府發(fā)布了《菏澤市關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的意見》，明確提出：“將養(yǎng)老服務業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，列入服務業(yè)重點發(fā)展領域。推動養(yǎng)老服務與醫(yī)療、家政、保險、教育、健身、旅游等相關領域融合發(fā)展?！?016年6月菏澤市人民政府發(fā)布的《菏澤市養(yǎng)老服務業(yè)轉型升級實施方案》，要求在2016年底每縣區(qū)要建成4處醫(yī)養(yǎng)結合機構示范點。2017年7月《健康菏澤行動方案2017-2020》明確提出：“實施養(yǎng)老與醫(yī)療服務融合發(fā)展工程?！本唧w工作由市民政局、市人社局、市衛(wèi)計委、市老齡辦負責。2018年6月菏澤市人民政府辦公室發(fā)布了《菏澤市創(chuàng)建國家級省級醫(yī)養(yǎng)結合示范市實施規(guī)劃(2018-2022年)》，提出了菏澤“創(chuàng)建國家級省級醫(yī)養(yǎng)結合示范市”的發(fā)展目標、重點任務和保障措施。2019年8月菏澤市人民政府辦公室又發(fā)布了《菏澤市醫(yī)養(yǎng)健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃》，重點對醫(yī)養(yǎng)結合健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展做了專項部署和安排。2020年1月《菏澤市人民政府辦公室關于進一步加快推進養(yǎng)老服務發(fā)展的通知》要求“深化醫(yī)養(yǎng)結合融合發(fā)展”，對具體做法做了安排。(詳見表2)

表2 近年來菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合相關政策

二、菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務發(fā)展現(xiàn)狀

(一)菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務形成了一定規(guī)模

菏澤市在養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源都比較落后的情況下，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務推行得比較順利，并取得了一定成效。山東省衛(wèi)健委2019年12月24公布的全省首批醫(yī)養(yǎng)結合典型案例中，菏澤市有7家榜上有名，入選數(shù)量居全省之首。

一是機構醫(yī)養(yǎng)蓬勃發(fā)展。全市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構在原來十幾家的基礎之上，經(jīng)過新建擴建改建后，現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構121處，占整個菏澤市養(yǎng)老機構的76.1%。其中，“養(yǎng)內(nèi)有醫(yī)”機構50處、“醫(yī)內(nèi)有養(yǎng)”機構71處，通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和養(yǎng)老院合并形成“兩院一體”的醫(yī)養(yǎng)結合機構共28處，由社會資本出面建立的醫(yī)養(yǎng)機構有31處。二是社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)功能顯著提升。菏澤有很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立了“醫(yī)養(yǎng)結合村”，目前條件比較好的“醫(yī)養(yǎng)結合村”全市有34個，提供上門醫(yī)養(yǎng)結合服務的村居社區(qū)有29個，119萬老年人簽約了家庭醫(yī)生。有8處養(yǎng)老社區(qū)被培育成省級智慧養(yǎng)老社區(qū)、有7處基地和企業(yè)被列為省級智慧康養(yǎng)示范基地，有42個社區(qū)實現(xiàn)了信息化共享。三是有關醫(yī)養(yǎng)結合的健康產(chǎn)業(yè)迅速成長。目前，菏澤市有13家新投資生產(chǎn)運營的醫(yī)養(yǎng)結合健康特色企業(yè)，有10家醫(yī)養(yǎng)結合健康產(chǎn)業(yè)基地或者產(chǎn)業(yè)園區(qū)，醫(yī)養(yǎng)結合健康產(chǎn)業(yè)項目儲備有110個，有32個項目被提報列入市級重大項目庫、14個項目被列入省級重大項目庫，1個項目被提報列入省級“雁陣型”醫(yī)養(yǎng)結合健康產(chǎn)業(yè)集群項目、1個企業(yè)被評為醫(yī)養(yǎng)結合行業(yè)領軍企業(yè)，由院士主導的醫(yī)養(yǎng)健康重大簽約項目1個[5]。

(二)菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務推行過程中創(chuàng)建了多種模式

結合本市的實際狀況，菏澤市探索和嘗試適合本市發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)結合模式和類型。目前菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務已經(jīng)形成了多種模式，其中有四種比較有代表性。

一是資源整合模式。有些單位自身既有醫(yī)療資源、養(yǎng)老基地和設施，還有人才培養(yǎng)供應資源，這些單位通過整合已擁有的資源，創(chuàng)辦綜合性的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構。比較有代表性的是菏澤醫(yī)專附屬醫(yī)院養(yǎng)護中心。

二是民營醫(yī)院轉型式。一些民營醫(yī)院由于經(jīng)營不善就直接放棄原有的運行方式，把原來的醫(yī)院直接轉型為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構。例如位于牡丹區(qū)的昆侖老年護理院，轉型比較成功。它的前身是一所腦血管醫(yī)院，由于經(jīng)營管理不善，在政府引導和幫助下，2012年開始轉型，現(xiàn)在已成為一所為老年人提供醫(yī)療、康復、養(yǎng)老等服務的老年康復護理院。

三是聯(lián)合運營模式。一些地理位置離得較近獨立運營的專業(yè)養(yǎng)老機構和醫(yī)院，通過協(xié)商簽訂協(xié)議，成立聯(lián)合運營醫(yī)養(yǎng)機構。有關醫(yī)療診治的任務在醫(yī)療機構進行，后續(xù)的康復療養(yǎng)轉入養(yǎng)老機構，實現(xiàn)資源有效利用。 做得比較好的是位于菏澤市牡丹區(qū)的楓葉正紅老年養(yǎng)護中心和牡丹區(qū)人民醫(yī)院的強強聯(lián)合，形成了檔次比較高的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式。

四是內(nèi)部并軌模式。有些基層福利機構，自身配有基礎的醫(yī)療資源，又能提供基本養(yǎng)老服務，通過內(nèi)部調(diào)整并軌轉換為能夠提供基本的醫(yī)療和養(yǎng)老服務的醫(yī)養(yǎng)結合服務機構。例如位于菏澤市開發(fā)區(qū)佃戶屯的老年福利服務中心，就是一所既能為老年人提供基本醫(yī)療服務，還能滿足老年人日常生活需要的基層醫(yī)養(yǎng)結合服務機構。

三、菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務實施過程中存在的問題

(一)部門管理權限交叉，阻礙醫(yī)養(yǎng)結合融合發(fā)展

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構存在著政府部門多頭管理、主管部門交叉重疊的問題，制約著醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務地順利推行。養(yǎng)老事務由民政部門分管，醫(yī)療機構歸口衛(wèi)生部門，醫(yī)療保險和長期護理險事務劃歸醫(yī)保部門，有關醫(yī)護人員培訓由人社部門分管。民政、老齡、人社和衛(wèi)計等部門各自有不同的權限，但沒有完善的協(xié)作機制。而現(xiàn)在“醫(yī)”和“養(yǎng)”需要融合，當前分頭管理的局面導致大量資源浪費，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式優(yōu)勢難以發(fā)揮，很大程度上阻礙了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務有序發(fā)展。因此，為促進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式和醫(yī)養(yǎng)機構進一步發(fā)展，需要調(diào)整當前的政府相關管理方式，逐步將分散的多個部門資源整合在一起，形成一個專門的協(xié)調(diào)管理部門，為今后醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的長遠發(fā)展和持續(xù)發(fā)展做好管理方面的準備。

(二)專業(yè)人才缺乏，難以滿足醫(yī)養(yǎng)結合的現(xiàn)實需求

大部分入住醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的老年人需要有護理和醫(yī)療兩方面的服務，因此醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的正常運轉需要有大量醫(yī)護專業(yè)人員。但是，目前從事這一行業(yè)的人員薪資低，社會地位也不高，再加上工作強度大，很多人都不愿到養(yǎng)老機構中工作，年輕人更是極其抵觸[6]。我國從事養(yǎng)護工作的人員收入少、社會地位低，也沒有相應的職稱晉升渠道。依據(jù)現(xiàn)行有關政策規(guī)定，能夠晉升衛(wèi)生方面職稱的只能是經(jīng)過批準成立的醫(yī)療衛(wèi)生機構內(nèi)部從事衛(wèi)生技術工作的人員，所以在養(yǎng)老機構工作的有關技術人員就無法進行衛(wèi)生職稱方面的評定。許多比較年輕的護理人員，在醫(yī)養(yǎng)結合機構工作一段時間，積累一定經(jīng)驗后，再跳槽去別的行業(yè)。由于缺乏相關政策支持，很多高職院校不愿開設老年護理專業(yè)，即使有些學校已經(jīng)開設了老年護理專業(yè)，但生源很少，招生困難。即便是護理專業(yè)的學生， 畢業(yè)后很多人都想去醫(yī)療部門工作，愿意從事基層老年護理工作的學生很少，這就從源頭上導致缺少專業(yè)人才供應。而專業(yè)人才的匱乏已大大制約了醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展。

(三)政府財政支持力度有限，社會資本參與度低

目前，國家通過政策制定、輿論宣傳大力推廣醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務產(chǎn)業(yè)，各級政府對開展醫(yī)養(yǎng)結合服務非常重視，但財政資金的合理持續(xù)投入很有限。就菏澤市來說，雖然近幾年經(jīng)濟發(fā)展比較不錯，但與山東省其它地市相比，總體經(jīng)濟實力還是較弱。政府能夠投入醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的資金更是有限，而且缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，難以實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合資金的持續(xù)供應。同時由于醫(yī)養(yǎng)結合自身的特性，回報周期較長，利潤較低，因此社會資本參與的積極性不高，不容易吸納民間資本。基于以上原因，最終造成當前醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構資金缺口大，運營困難。

(四)社會保障相關規(guī)定不完善，老年人經(jīng)濟負擔重

一是醫(yī)療保險制度補償機制有待進一步完善。主要表現(xiàn)在：部分開展醫(yī)養(yǎng)結合的機構無法享受醫(yī)保報銷優(yōu)惠，難以吸引老年人居住。我國當前實施的醫(yī)療保障體系中，尚未設置適合老年人群體的專項保障。現(xiàn)行的醫(yī)療保險也未將老年護理方面的費用納入報銷系統(tǒng)[7]，所以入住老人的護理費、療養(yǎng)費等都需要老人自掏腰包。二是長護險制度需要拓展覆蓋范圍。我國職工長護險制度剛剛開始實行，覆蓋范圍是城鎮(zhèn)職工，不包括城鄉(xiāng)居民。導致只有經(jīng)濟條件稍好的老年人才能夠享受到目前的醫(yī)養(yǎng)結合服務，而對我國占比較大的農(nóng)村老人或經(jīng)濟收入水平不高的老年人來說，接受醫(yī)養(yǎng)結合服務會給他們帶來很大的經(jīng)濟負擔，不利于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式順利推行。

(五)宣傳力度不夠，社會公眾知之甚少

相對于我國南方經(jīng)濟條件比較好的地區(qū)， 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式在山東的實施時間相對較晚，社會公眾對于醫(yī)養(yǎng)結合機構養(yǎng)老這種新型養(yǎng)老服務模式認知較少。由于宣傳力度不夠，無論城鄉(xiāng)居民還是有關企業(yè)對醫(yī)養(yǎng)結合的認識都不夠全面，很多社會力量也不愿參與進來，不利于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務在山東的推廣和發(fā)展。 尤其目前很多老年人對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務了解很少，對其認同度不高。有的老年人根本不了解什么是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老，甚至在入住后也不知道自己入住的養(yǎng)老機構是醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構，這對于醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的推行和發(fā)展也是不利的。

四、完善菏澤市醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的建議

(一)建立行政協(xié)調(diào)機制，適應醫(yī)養(yǎng)結合服務發(fā)展的需要

順暢的行政環(huán)境是開展工作的良好開端，只有各個部門之間協(xié)調(diào)通暢，醫(yī)養(yǎng)結合行業(yè)才可以有序發(fā)展。行政環(huán)境的建立需要政府各部門之間合力協(xié)作與共同努力。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構的建設和運營與民政、衛(wèi)生、財政、社會保障等部門的職能和權利息息有關，因此在制定和實施醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構護理政策時，應打破“多元管理”的混亂局面，設立“一個窗口”服務醫(yī)養(yǎng)結合行業(yè)，各項事務實現(xiàn)“一個窗口辦理”。因為未來老年人口不斷增加，只會越來越難以管理，所以可以設定一個醫(yī)護部門進行試點，將二者重合的辦公區(qū)域單設一個窗口，醫(yī)養(yǎng)結合的報銷體系與尋常醫(yī)院的報銷體系分開執(zhí)行，實現(xiàn)單獨窗口辦理。這樣可以全心發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合機構，也能提高相應的辦事效率，政府的扶持政策能更快落實，還可得到更好監(jiān)督。

(二)提升專業(yè)人才的地位和待遇，滿足醫(yī)養(yǎng)結合人才需求

一是從人才源頭上給予支持。招生困難嚴重制約了專業(yè)發(fā)展，影響醫(yī)養(yǎng)結合服務人才供濟。政府應盡快出臺支持性政策，增強醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)學生的認同感，提升社會認可度，鼓勵符合條件的高校積極申報醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務專業(yè)，擴大招生量。政府可出臺如減免學費、優(yōu)先評定該專業(yè)學生的獎學金、助學金并加大比例、畢業(yè)時優(yōu)先安排就業(yè)等，使該專業(yè)學生獲得足夠的社會認可和尊重，為行業(yè)提供專業(yè)后備人才庫；二是完善從業(yè)人員激勵機制，提高從業(yè)人員工作和學習的積極性，能夠留得住人才。首先，政府需要提高相關從業(yè)人員的薪酬水平，給予穩(wěn)定的福利緩解工作人員的工作壓力，建立合理的晉升規(guī)定，減少工作人員的流失度[8]；其次，從業(yè)期間，機構也可以對從業(yè)人員進行相應的評估和一定的獎勵，激發(fā)工作人員工作的積極性和活力，推動整個行業(yè)的蓬勃發(fā)展。

(三)落實資金支持，提高社會力量參與的積極性

首先，政府應為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構提供更多的資金支持。同時政府還要給予醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務這類機構在稅收和土地等方面一定的優(yōu)惠政策。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構自身的性質(zhì)決定了本身成本較高，如果政府不給予一定的資金補助和優(yōu)惠政策，機構為了生存會提高價格，使經(jīng)濟條件不太好的老人望而卻步，進而影響醫(yī)養(yǎng)結合的覆蓋面。其次，對于非營利性的私立醫(yī)養(yǎng)結合機構政府應給予與公辦醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構同樣的支持，完善修改相應的稅收等方面的優(yōu)惠政策。鼓勵民間資本積極參與到醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)行業(yè)中，支持社會多方力量從事醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)，以促進醫(yī)養(yǎng)行業(yè)更好的發(fā)展。

(四)完善社會保障機制，減輕老年人費用負擔

完善老年人相關醫(yī)療保險。一是增加醫(yī)?；鸹I資渠道。我國如果將護理費、老人的報檢費等都納入到醫(yī)保報銷范圍內(nèi)，現(xiàn)有的醫(yī)保資金是不夠的，所以需要拓寬我國醫(yī)療基金的籌資渠道。借鑒其他國家的做法，稅收方面可以開展多種籌資渠道，如衛(wèi)生稅、經(jīng)營附加稅或是高檔消費服務行業(yè)征收健康稅等。二是優(yōu)化醫(yī)保制度的補償機制設計。目前我國居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險報銷比例存在差異，居民醫(yī)療保險報銷待遇低。應通過優(yōu)化醫(yī)保制度的補償機制設計，使醫(yī)保的補償政策向居民醫(yī)保和收入水平較低的老年人傾斜，提高受益公平性。同時，探索將醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務中有關費用納入醫(yī)保報銷范圍，如醫(yī)療機構醫(yī)務人員在養(yǎng)老機構內(nèi)提供的合理的診療服務、體檢服務和必要的健康管理費用等。在完善老年人相關醫(yī)療保險制度基礎上，還要完善我國的長期護理保險制度。我國醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務行業(yè)的發(fā)展需要完善的長期護理險保駕護航。有完善的長期護理險，我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務才會以更好的勢頭發(fā)展，從而更早地實現(xiàn)健康老齡化。

(五)加大醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務宣傳力度，擴大其社會影響

首先政府要發(fā)揮自身優(yōu)勢，加大宣傳力度。百姓對政府是信任的，認為政府倡導的不會有錯。政府部門應加大醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務宣傳力度，通過多種形式普及健康養(yǎng)老和科學養(yǎng)老知識，讓老人了解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式的好處和優(yōu)勢，能夠?qū)@種新型的養(yǎng)老方式有正確認識。其次醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構自身也要加強宣傳。在宣傳內(nèi)容方面，在向老人介紹這種模式醫(yī)療和保健功能的同時，也應讓老人了解醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務機構的入住環(huán)境、生活設施，還有一系列高質(zhì)量的精神陪伴。在宣傳手段方面，要充分借助網(wǎng)絡和傳統(tǒng)媒體等力量。如今網(wǎng)絡是最大的宣傳平臺，現(xiàn)代互聯(lián)網(wǎng)的傳播力度不容小覷，醫(yī)養(yǎng)機構可以通過注冊官方微博和官方公眾號，及時更新機構動態(tài)，可以將老年人在機構內(nèi)的生活場景發(fā)布到相關平臺。還要利用傳統(tǒng)媒體的力量，可以制作相關宣傳片，在當?shù)仉娨暸_投放宣傳。通過政府和機構上下聯(lián)動做好宣傳，營造良好的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務模式社會環(huán)境。