河南省三門峽市中心醫(yī)院（472000）張曉丹

重癥肺炎是一種危重癥，常發(fā)生在兒童階段，早期可出現(xiàn)肺部濕啰音、呼吸困難、咳嗽、氣促等癥狀，若干預(yù)不及時(shí)，可危及小兒生命安全，故需注重臨床干預(yù)工作[1]。常規(guī)護(hù)理管理較為被動化，且無法起到針對性效果[2]?；诟蚍治龇ǖ某掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠秉持以問題為中心，設(shè)立設(shè)計(jì)目標(biāo)，尋找最佳護(hù)理方案，以便患兒得到針對性、有效、全面的護(hù)理服務(wù)，是一項(xiàng)新型質(zhì)量管理模式，更能夠在護(hù)理過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題、改進(jìn)，從而為患兒提供更優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。而本文進(jìn)一步探索根因分析法的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)優(yōu)勢以及在重癥肺炎患兒中作用性，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 將96例重癥肺炎患兒為試驗(yàn)對象，選擇單雙號隨機(jī)分為兩組（觀察組和對照組），此次試驗(yàn)均在2018年2月～2020年2月期間完成。觀察組男性27例，女性21例；年齡2～12歲，平均（7.58±3.31）歲。對照組男性26例，女性22例；年齡2～13歲，平均（7.62±3.45）歲。兩組資料不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組、國家兒童醫(yī)學(xué)中心共同擬定的《中國兒童肺炎鏈球菌性疾病診斷、治療和預(yù)防專家共識》[3]中關(guān)于重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在煩躁、嗜睡、呼吸衰竭、意識障礙、昏迷、精神萎靡等癥狀，經(jīng)聽診，發(fā)現(xiàn)肺部啰音增多。

1.3 選例標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均進(jìn)行經(jīng)鼻呼吸道正壓通氣（NCPAP）治療；②各項(xiàng)資料齊全；③小兒家屬對本次試驗(yàn)具有一定了解性，且簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天性肝臟功能不全者；②合并肺癌、肺結(jié)核者；③存在心力衰竭、結(jié)核性感染、支氣管異物、早產(chǎn)兒者；④中途退出試驗(yàn)者。

1.4 方法 對照組采用常規(guī)護(hù)理管理，給予小兒常規(guī)護(hù)腦、解痙、抗炎等對癥治療，注重營養(yǎng)支持，提高機(jī)體免疫力和抵抗力。同時(shí)需注重人文關(guān)懷，提高小兒配合性。觀察組基于根因分析法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，主要措施：（1）根因分析法：①設(shè)立質(zhì)量改進(jìn)小組：由1名護(hù)士長、2名護(hù)師、1名兒科主任醫(yī)師、1名呼吸科主任醫(yī)師、5～10名護(hù)師組成，在開展本次實(shí)驗(yàn)前，所有成員進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、根因分析法相關(guān)知識培訓(xùn)；②明確根因：a.細(xì)菌感染：重癥肺炎者常需接受機(jī)械通氣治療，故容易造成細(xì)菌定植、繁殖，尤其是小兒、高齡者，可能因?yàn)樯眢w狀況差，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降；b.醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出控制不佳、病房空氣不流通、手衛(wèi)生不達(dá)標(biāo)，均可造成細(xì)菌感染；c.護(hù)理人員缺乏足夠培訓(xùn)，缺乏合作；d.兒童具有耐受性差、好動等特點(diǎn)，在穿刺過程中，可因躁動、不安等情緒，出現(xiàn)一系列不良行為，影響留置針使用；e.小兒血管脆、弱，極易引起靜脈炎發(fā)生。（2）持續(xù)改進(jìn)對策：①靜脈炎預(yù)防：合理選擇穿刺血管，首選有彈性、厚的靜脈血管，避開神經(jīng)組織和關(guān)節(jié)，在穿刺成功后，使用無菌透明敷貼固定，保證無氣泡、卷曲，保持局部干燥、清潔，且注意在注射刺激性藥物后，使用肝素或生理鹽水沖洗管道，以免發(fā)生堵塞或靜脈炎，且注重密封管理；②留置針管理：在臨床護(hù)理工作中，需運(yùn)用彈性繃帶固定，避免衣服磨損，適當(dāng)時(shí)添加彈力襪或彈力手套，以免影響小兒睡眠；③注重氧療和呼吸道護(hù)理：配合霧化、吸痰治療，對于伴有發(fā)熱者，使用溫水、乙醇擦浴等物理降溫；④注重醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和考核，每周開展一次培訓(xùn)工作，并在月底進(jìn)行統(tǒng)一考核，注重難點(diǎn)、不足進(jìn)行補(bǔ)充和再次培訓(xùn)；⑤完善排班制度：增加夜班人員，加強(qiáng)高危人群巡視次數(shù)，以免突發(fā)事件發(fā)生；⑥質(zhì)量控制：按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量進(jìn)行評定，針對當(dāng)前問題再次進(jìn)行改進(jìn)，保證臨床護(hù)理質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo) 對比兩組小兒住院期間并發(fā)癥發(fā)生率（包括感染、靜脈炎、呼吸窘迫綜合征等），并統(tǒng)計(jì)哮鳴音消失時(shí)間、氣促消失時(shí)間、咳嗽消失時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。干預(yù)前后比較兩組的肺功能指標(biāo)FEV1、FVC、FEF75%，儀器為上海韓飛醫(yī)療器械公司提供的AS507型號肺功能監(jiān)測儀。具體操作方法按照說明書進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，選擇t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，選擇X2檢驗(yàn)，P＜0.05表示數(shù)據(jù)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率4.17%（2/48）低于對照組的16.67%（8/48），差異顯著（P＜0.05）。

2.2 兩組各類癥狀消失時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間比較 觀察組哮鳴音、氣促、咳嗽消失時(shí)間以及機(jī)械通氣時(shí)間均短于對照組（P＜0.05）。見附表1。

附表1 兩組各類癥狀消失時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間對比

2.3 兩組肺功能比較 兩組對比治療前肺功能無統(tǒng)計(jì)差異性（P＞0.05）。接受相應(yīng)干預(yù)后，F(xiàn)EV1、FVC、FEF75%較同組干預(yù)前均有所改善（P＜0.05），而觀察組干預(yù)后FEV1、FVC、FEF75%均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見附表2。

附表2 兩組肺功能對比（n=48）

3 討論

重癥肺炎誘發(fā)因素與放射線以及病菌、細(xì)菌感染有關(guān)，屬于臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病，對小兒生命安全造成極大威脅。為了降低病死率、病殘率，需注重臨床護(hù)理管理工作[4]?；诟蚍治龇ǔ掷m(xù)質(zhì)量改善能夠便于護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)問題根本，從而明確改進(jìn)措施，更好地為重癥肺炎小兒提供優(yōu)質(zhì)、全面的護(hù)理服務(wù)。

有研究表明，重癥肺炎患兒在住院期間，極易誘發(fā)感染、靜脈炎等多種并發(fā)癥，不僅影響病情恢復(fù)，還可延長住院時(shí)間[5]。分析本次結(jié)果，觀察組各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明基于根因分析法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能夠規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理措施，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率。主要是因?yàn)椋鹤屪o(hù)理人員基于根因分析法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠讓其從護(hù)理問題中反復(fù)思考、討論，從而得到更優(yōu)質(zhì)、完善的護(hù)理方案，且要求可護(hù)理人員多角度、多層次觀察問題，最大程度上降低不良事件，制定個(gè)性化的防控對策。此外，本次還探索了不同護(hù)理管理方式對肺功能的保護(hù)作用，F(xiàn)EV1、FVC、FEF75%是目前反映肺功能、呼吸功能最客觀、最直觀的指標(biāo)，結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后FEV1、FVC、FEF75%均優(yōu)于對照組，說明基于根因分析法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠緩解小兒病情發(fā)展，改善呼吸功能，加快病情康復(fù)。這是因?yàn)楸敬沃攸c(diǎn)進(jìn)行兩個(gè)步驟，首先分析當(dāng)下問題，再開展頭腦風(fēng)暴，擬定全面、個(gè)性化的護(hù)理對策，以便患兒得到優(yōu)質(zhì)化護(hù)理服務(wù)，從而更好地控制病情，改善各項(xiàng)生理指標(biāo)，調(diào)節(jié)呼吸功能，保護(hù)肺功能[6]。綜上所述，基于根因分析法持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠不斷完善護(hù)理方案，以便重癥肺炎患兒得到最佳護(hù)理措施，有助于機(jī)體各功能恢復(fù)，改善肺功能，降低住院期間并發(fā)癥發(fā)生率。