河南省延津縣人民醫(yī)院（453200）郭勇

呼吸內科重癥監(jiān)護室（RICU）是呼吸內科重癥患者集中的病房，患者病情危重，機械通氣為其主要救治方式。但由于患者免疫力下降，易在機械通氣過程中并發(fā)呼吸機相關性肺炎（VAP），增加患者病死風險。據相關數(shù)據顯示，我國ICU患者VAP發(fā)生率約為43.1%，病死率高達51.6%，而多重耐藥性是導致VAP患者預后不良的重要因素[1]。革蘭陰性菌（G-）為VAP患者主要感染病原菌，因此，應明確RICU G- VAP患者的感染病原菌構成情況及藥物敏感性，以便及時正確應用抗菌藥物，促進患者預后改善。本研究選取我院RICU G- VAP患者86例為研究對象，均采集呼吸道分泌物標本，對其進行病原菌培養(yǎng)，分析G-構成情況，并進行藥敏試驗，以為抗菌藥物的選擇提供依據。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月～2020年6月我院RICU G- VAP患者86例，男45例，女41例，年齡47～73歲，平均（60.27±5.36）歲，均行機械通氣治療，符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組制定的《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[2]中VAP診斷標準。

1.2 方法 采用纖維支氣管鏡或無菌集痰器經氣管切開套管或氣管插管采集患者下呼吸道分泌物標本，送病原菌培養(yǎng)、分離鑒定，采用法國生物梅里埃公司Vitek 2 compact全自動微生物鑒定分析系統(tǒng)進行細菌培養(yǎng)，以K-B紙片擴散法對分離出的病原菌進行藥敏檢測，血平板、麥康凱樂平板、巧克力平板、薩布羅培養(yǎng)基、哥倫比亞瓊脂均為儀器配套提供，嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》操作進行，全程采用質控菌株行質量控制。質控菌株分別為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853?？咕幇ㄗ笱醴承?、環(huán)丙沙星、妥布霉素、阿米卡星、慶大霉素、美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛酯、頭孢呋辛鈉、頭孢唑林、氨曲南、氨芐西林/舒巴坦、氨芐西林，根據細菌種類選擇不同的藥敏板。

1.3 觀察指標 分析G-構成，并統(tǒng)計主要G-藥敏試驗結果。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計數(shù)據采用Excel 2013錄入與分析，采用Whonet 5.4軟件行藥物敏感率統(tǒng)計。

2 結果

2.1 G-分布 86份下呼吸道分泌物共培養(yǎng)出G-148株，以銅綠假單胞菌（占29.05%）、肺炎克雷伯菌（占18.14%）、大腸埃希菌（占14.86%）、鮑曼不動桿菌（占13.51%）為主，見附表1。

附表1 RICU G- VAP患者G-分布[n(%)]

2.2 主要病原菌藥敏試驗結果 銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感性最高，為81.40%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦敏感性較高，均≥80%；大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南敏感性達100%，對妥布霉素、阿米卡星敏感性較高，均＞80%；鮑曼不動桿菌對左氧氟沙星、氨芐西林敏感性較高，均≥80%。見附表2。

附表2 主要病原菌藥敏結果[n(%)]

3 討論

VAP是醫(yī)院獲得性肺炎的常見類型，ICU患者感染率比普通病房患者感染率高3～4倍，不僅增加患者脫機難度，還會延長住院時間，機械通氣的時間每延長1d發(fā)生VAP風險將會增加1%，病情嚴重者甚至威脅生命安全[3]?？咕幬锸侵委烿AP的首選，但由于VAP具有階段性、地域性，病原譜差異較大，因此，及時進行病原菌檢測對患者的個體化治療尤為重要。

陳亞男等[4]研究指出，ICU確診VAP患者G-檢出比例由72.09%升高至85.19%，且檢出菌耐藥比例增高。任占鳳等[5]研究表明，ICU患者VAP感染病原菌以G-為主，占68.06%。本研究進行病原菌分離，結果顯示，86份下呼吸道分泌物共培養(yǎng)出G-148株，與上述研究結果相似，可見多數(shù)VAP患者存在多重細菌感染，其中銅綠假單胞菌檢出率最高，占29.05%，其次為肺炎克雷伯菌（占18.14%）、大腸埃希菌（占14.86%）、鮑曼不動桿菌（占13.51%）。但RICU患者VAP感染病原菌變遷較快，臨床仍需重視病原菌監(jiān)測。

隨著廣譜抗菌藥物廣泛應用于臨床，耐藥性及多重耐藥性發(fā)生率呈逐漸升高趨勢，多數(shù)抗菌藥物因出現(xiàn)耐藥性難以取得滿意效果。因此，全面了解和掌握細菌分布及耐藥性動態(tài)變化，明確不同病原菌的敏感藥物，對抗菌藥物的準確選擇具有重要意義。本研究藥敏試驗結果顯示，銅綠假單胞菌對阿米卡星敏感性最高，為81.40%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦敏感性較高，均≥80%；大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南敏感性達100%，對妥布霉素、阿米卡星敏感性較高，均＞80%，故針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌感染的VAP患者可選擇阿米卡星等抗菌藥物進行治療。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，其可降低細胞外膜通透性，改變藥物作用靶點，分泌抗菌藥物滅活酶，降低主動外排泵活性，從而導致耐藥性的發(fā)生，因此，耐藥情況較為嚴重，本研究發(fā)現(xiàn)其對左氧氟沙星、氨芐西林敏感性較高，均≥80%，但對碳青霉烯類藥物敏感度不高，主要與其可產生碳青霉烯酶有關，可水解美羅培南及亞胺培南的β-內酰胺酶，影響藥物發(fā)揮抗菌作用，故對鮑曼不動桿菌感染患者應避免選用美羅培南或亞胺培南，可以將左氧氟沙星、氨芐西林作為首選抗菌藥物。對于G-VAP患者可首選阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、美羅培南、亞胺培南等作為抗菌藥物，待藥敏試驗結果明確后及時進行調整，以確保治療效果。此外，RICU的感染與醫(yī)護人員的手衛(wèi)生情況密切相關，通過加強手衛(wèi)生管理是減少感染傳播的重要手段，同時需加強病原菌檢測了解流行菌株的分布和耐藥趨勢變化，減少廣譜抗生素濫用，對單一細菌感染者可選擇聯(lián)合用藥或降階治療，并減少預防性霧化吸入抗菌藥物，促進抗菌藥物的合理使用。

綜上可知，我院RICU G- VAP患者以感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，不同G-對抗菌藥物敏感性差異較大，臨床應根據藥敏試驗結果選擇敏感性抗生素治療，以提高治療效果。