河南省新鄉(xiāng)新華醫(yī)院（453000）鄭紅亮 浮慧敏

反復(fù)呼吸道感染（RRTI）是兒科常見的疾病之一，既往多認(rèn)為反復(fù)呼吸道感染患兒常合并免疫缺陷或肺發(fā)育不良等原發(fā)性疾病[1]。但是這類患兒在反復(fù)呼吸道感染人群中所占比例不大，臨床流行病學(xué)研究顯示，特應(yīng)性體質(zhì)患兒發(fā)生RRTI的幾率更高[2]。研究顯示，患兒5歲以后RRTI發(fā)病率顯著降低，分析原因，可能與隨著年齡增長、機(jī)體的免疫功能逐漸完善相關(guān)，患兒對(duì)過敏原的反應(yīng)也隨之下降[3]。患兒反復(fù)出現(xiàn)支氣管炎、肺炎，符合反復(fù)下呼吸道感染（RLRTI）的診斷標(biāo)準(zhǔn)就需要住院規(guī)范治療，也給患兒和家屬帶來較大的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療反復(fù)下呼吸道感染（RLRTI）常采用靜脈應(yīng)用抗生素，部分家屬由于擔(dān)心使用抗生素，常在就診時(shí)隱瞞病史，也給臨床治療帶來諸多不便[4]。抗生素的使用是一個(gè)難以回避的難題，反復(fù)下呼吸道感染（RLRTI）患兒由于不規(guī)律生活導(dǎo)致微量元素缺乏，而各種微量元素的缺乏又影響疾病的進(jìn)程。本試驗(yàn)研究探討孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療反復(fù)下呼吸道感染（RLRTI）的臨床療效，觀察治療后的患兒復(fù)查情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2019年5月～2020年5月選取在我科住院治療的反復(fù)細(xì)菌性肺炎患者60例作為觀察組，入選患者均為反復(fù)下呼吸道感染患兒。與同期初次確診細(xì)菌性肺炎60例患兒（對(duì)照組）進(jìn)行對(duì)比研究。入選患兒年齡范圍1～5歲。其中觀察組男32例，女28例，平均年齡為（2.4±1.2）歲；對(duì)照組男31例，女29例，平均年齡為（2.3±1.1）歲；兩組患兒性別、年齡癥狀、病史等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本試驗(yàn)研究向醫(yī)院倫理委員會(huì)申請(qǐng)并獲得批準(zhǔn)，患兒家屬知曉試驗(yàn)內(nèi)容并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選患兒均經(jīng)過體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查確診為細(xì)菌性支氣管肺炎，其中小兒反復(fù)呼吸道感染符合《呼吸病學(xué)》[5]中關(guān)于RLRTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，入選患兒均排除嚴(yán)重肝腎功能異常及先天性心臟病，治療前2周未使用免疫抑制劑、腎上腺皮質(zhì)激素及白三烯類抑制劑藥物，入選患兒無免疫缺陷家族史。

1.3 治療方法 兩組患兒入院后常規(guī)給予頭孢曲松鈉抗感染、化痰止咳等藥物應(yīng)用。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予阿奇霉素干混懸劑，10mg/kg，每日1次，口服，每周口服3d為一個(gè)療程；孟魯司特鈉顆粒，每晚口服4mg，7d為一個(gè)療程。觀察組患兒治療三個(gè)療程后停止用藥。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患兒癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：將臨床療效分為無效、有效、顯效三個(gè)等級(jí)，顯效：患兒用藥5d，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣喘癥狀消失，肺部聽診陽性體征基本消失；有效：用藥5d，咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣喘癥狀好轉(zhuǎn)，肺部聽診陽性體征明顯好轉(zhuǎn)，用藥7d，上述癥狀及肺部陽性體征基本消失；無效：用藥5d，上述咳嗽、咳痰、發(fā)熱、氣喘癥狀無減輕或加重，陽性體征未消失；總有效率=（有效例數(shù)＋顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計(jì)兩組患兒出院后，再次患下呼吸道支氣管感染住院治療的患兒。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 入選患兒數(shù)據(jù)采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫，選用SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組數(shù)據(jù)之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率表示，計(jì)數(shù)資料之間的比較采用X2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較治療前，兩組患兒在降鈣素原（PCT）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、中性粒細(xì)胞（N）、白細(xì)胞（WBC）、肺炎支原體抗體（MP-Ab）水平方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組在總免疫球蛋白E（IgE）、嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平方面比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見附表1。治療后觀察組PCT、hs-CRP、N、WBC、總IgE及住院時(shí)間與對(duì)照組患兒比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后兩組患兒在EOS水平方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見附表2。

附表1 治療前兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

附表1 治療前兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

組別 n PCT(ng/ml) hs-CRP(mg/L)MP-Ab陽性（例）觀察組 60 2.2±1.1 35.2±15.8 12.7±2.8 15.2±3.2 0.6±0.3 253.1±121.3 8對(duì)照組 60 2.3±0.9 36.4±16.1 12.6±2.5 15.6±3.4 0.7±0.2 62.4±42.8 10 t/X2 -0.078 -0.513 -0.328 0.170 7.786 8.285 0.283 P 0.821 0.538 0.741 0.862 ＜0.05 ＜0.05 0.577 N（×109/L）WBC（×109/L）EOS（×109/L）總IgE（IU/ml）

附表2 治療后兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

附表2 治療后兩組患兒實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較（±s）

組別 n PCT（ng/ml）住院天數(shù)（d）觀察組 60 0.2±0.1 6.8±2.6 3.3±1.0 7.8±2.0 0.07±0.06 237.1±105.4 5.5±1.1對(duì)照組 60 0.5±0.2 17.4±4.5 6.3±1.2 10.4±2.7 0.08±0.05 64.9±40.4 7.8±1.2 t/X2 -11.067 -15.328 -13.326 -8.274 -0.092 9.425 -10.102 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 0.817 ＜0.05 ＜0.05 N hs-CRP（mg/L） （×109/L）WBC（×109/L）EOS（×109/L）總IgE（IU/ml）

2.2 兩組患兒總有效率的比較 治療后，觀察組患兒總有效率91.7%（55/60）高于對(duì)照組的58.3%（35/60），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患兒復(fù)發(fā)情況的比較 兩組患兒出院后，進(jìn)行為期半年的隨訪，觀察組患兒出院后再次罹患呼吸道感染住院治療的為11例，復(fù)發(fā)率為18.3%，優(yōu)于對(duì)照組的26例（43.3%），兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

家庭環(huán)境、社會(huì)環(huán)境的改變常常影響兒童的生長發(fā)育，小兒反復(fù)下呼吸道感染致病因素也越來越復(fù)雜，其致病因素由單一的免疫功能低下逐漸增加到飲食習(xí)慣、體育鍛煉、家庭教育、父母吸煙史等[6]。病毒是小兒反復(fù)下呼吸道感染的常見病原體，其中巨細(xì)胞病毒感染導(dǎo)致的肺炎病例增多，但是由于臨床診斷技術(shù)水平及患兒家屬的焦慮，在治療小兒反復(fù)下呼吸道感染時(shí)抗生素應(yīng)用十分普遍，其實(shí)有一部分抗生素使用是不適合或不必要的[7]。本試驗(yàn)在納入病例時(shí)考慮患兒致病的各種因素，將降鈣素原（PCT）作為鑒別病毒感染和細(xì)菌感染的檢測(cè)項(xiàng)目，其準(zhǔn)確率約在70%[8]。此外結(jié)合患兒超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、血常規(guī)的檢查結(jié)果及對(duì)治療的反應(yīng)，確定患兒的感染類型，有效地減少抗生素的濫用。

研究結(jié)果顯示，小兒反復(fù)下呼吸道感染患兒與初次感染患兒在血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、肺炎支原體抗體（MP-Ab）水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在總IgE和EOS水平方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明過敏因素在小兒反復(fù)下呼吸道感染發(fā)病中占有重要因素。雖然總IgE和EOS指標(biāo)對(duì)于過敏的診斷敏感性低，但是其較高的特異性提示RLRTI患兒具有不同程度的特應(yīng)性特質(zhì)，也表明抗生素并不能從源頭上防治RLRTI。臨床研究顯示，濫用抗生素患兒出現(xiàn)過敏的幾率顯著增加。分析原因，病原體侵襲呼吸道上皮，黏膜的通透性增加，機(jī)體對(duì)病毒和細(xì)菌的產(chǎn)生免疫反應(yīng)，如果沒有及時(shí)給予針對(duì)過敏因素的處理，大部分患兒會(huì)出現(xiàn)咽癢、流涕、咳嗽等呼吸道癥狀，這僅僅是呼吸道過敏癥狀，患兒在反復(fù)就診過程中，常與其他感染的患兒接觸，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等臨床癥狀，導(dǎo)致再次出現(xiàn)呼吸道感染而應(yīng)用抗生素治療。

試驗(yàn)研究顯示，孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療小兒反復(fù)下呼吸道感染的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也優(yōu)于對(duì)照組，這與臨床癥狀相符。分析原因，小兒細(xì)菌性肺炎常見病原體是肺炎鏈球菌，阿奇霉素抗菌譜覆蓋該細(xì)菌，此外，阿奇霉素還能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制趨化因子和炎性細(xì)胞因子的釋放，增加腫瘤壞死因子的凋亡，進(jìn)一步改善機(jī)體炎性反應(yīng)，但是近年來，阿奇霉素耐藥性逐年增多，不利于小兒反復(fù)下呼吸道感染的防治。研究結(jié)果顯示，觀察組患兒嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）水平下降明顯，此變化與阿奇霉素、孟魯司特鈉聯(lián)合應(yīng)用相關(guān)，孟魯司特鈉屬于白三烯受體拮抗劑，能夠抑制半胱氨酸白三烯，而肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）合成半胱氨酸白三烯，因此，孟魯司特鈉常影響體內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞（EOS）的水平。

總免疫球蛋白E（IgE）水平可以反映兒童對(duì)致敏原的敏感性，代表機(jī)體的特異性體質(zhì)。試驗(yàn)結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，在治療前后觀察組患兒總IgE水平變化差異不明顯。受到試驗(yàn)設(shè)計(jì)的限制，本研究并沒有對(duì)患兒出院后IgE和EOS水平變化情況進(jìn)行追蹤，也是本次研究不足之處。

總之，孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素可以顯著縮短小兒反復(fù)下呼吸道感染患兒的住院時(shí)間，減少患兒抗生素使用時(shí)間及下呼吸道感染的復(fù)發(fā)率，值得進(jìn)一步推廣。