蘇暉瑩 王振杰 郭培霞

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱附著點慢性炎癥為主要特征的慢性全身性自身免疫性疾病，呈進行性發(fā)展，嚴重可引發(fā)機體殘疾，目前臨床尚缺乏治療AS特效藥物。研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)在AS發(fā)生及發(fā)展中作用重大，因此抑制TNF已成為臨床治療AS的熱點。沙利度胺屬于血管生成抑制劑，具有抗血管生成、抗炎作用，但有研究顯示其對TNF-α合成的抑制作用相對較弱。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白屬于TNF-α受體類生物制劑，因其可使TNF-α喪失生物活性而被逐漸應(yīng)用于AS的治療。本研究在沙利度胺治療基礎(chǔ)上聯(lián)用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白治療AS，以提升聯(lián)合用藥整體療效，也為臨床治療提供有效參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取濮陽市人民醫(yī)院2016年1月至2019年5月收治的AS患者124例為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組及對照組，各62例。兩組性別、年齡、病程、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、X射線骶髂關(guān)節(jié)炎分期、Bath強直性脊柱炎疾病活動指數(shù)(Bath ankylosing spondylitis disease activity index，BASDAI)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。本研究獲院倫理委員會審核批準(濮醫(yī)2015-15)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①所有患者符合AS診斷標準，且經(jīng)X線、MRI等影像學(xué)檢查確診；②均處于疾病活動期，腰、臀部伴有一定程度酸痛感；③近1個月內(nèi)未接受過相關(guān)治療；④均知情本研究并簽署同意書。排除標準：①影像學(xué)檢查可見脊柱完全強直；②合并急、慢性感染；③合并其他免疫性疾??；④合并病毒性肝炎、艾滋病等傳染性疾?。虎藓喜⑿?、肺、肝、腎等重要器官功能障礙；⑦合并血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；⑧合并惡性腫瘤；妊娠、哺乳、備孕期女性；⑨對本研究所用藥物存在使用禁忌證；⑩臨床資料不完整者。

1.3 方法 兩組患者均給予基礎(chǔ)治療與干預(yù)：口服柳氮磺吡啶(北京市燕京藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020475，0.25 g)，0.75克/次，2次/天；指導(dǎo)患者自發(fā)進行漸進式腰背功能鍛煉，鍛煉強度以不增加患者疼痛感為主，每日鍛煉2次。

對照組：在基礎(chǔ)治療的同時給予沙利度胺(常州制藥廠有限公司，國藥準字H32026130， 50 mg)口服治療，初始劑量為50 mg/d，10 d后調(diào)整劑量至100 mg/d，并維持治療3個月。

觀察組：在基礎(chǔ)治療的同時給予重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白[三生國健藥業(yè)(上海)股份有限公司，國藥準字S20050059，25 mg]聯(lián)合沙利度胺治療，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白腹部皮下注射，25 毫克/次，間隔5 d后注射第2次，后調(diào)整劑量至12.5 毫克/次，10～15 d注射1次。沙利度胺用法用量同對照組，共治療3個月。

1.4 觀察指標及判定標準 ①觀察并比較兩組療效：顯效，腰背酸痛等臨床癥狀消失，免疫球蛋白(immune globulin，Ig)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)等實驗室指標均恢復(fù)正常水平；有效：臨床癥狀明顯改善，各項實驗室指標改善幅度均≥2/3；無效：未達上述標準或病情加重?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②比較兩組治療前、治療3個月后脊柱活動度、腰椎骨密度：以簡易脊柱三維活動度測定儀連續(xù)3次測量脊柱活動度，取其平均值為最終結(jié)果；采用雙能X線骨密度檢查儀(OsteoSys，DEXXUM T型)測定腰椎骨密度。③比較兩組治療前、治療3個月后外周血單個核細胞(peripheral blood mononuclear cell，PBMC)中CD14、Dkk-1基因表達情況：以EDTA抗凝管采集外周靜脈血5 mL，分離PBMC，以Trizol提取總RNA，以β-actin為內(nèi)參，采用全自動生化分析儀(美國貝克曼，Dxc 800型)以定量聚合酶反應(yīng)(reverse transcription-PCR，PT-PCR)測定CD14、Dkk-1基因表達水平。④比較兩組治療前、治療3個月后血清骨生化指標水平：采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，靜置10 min后以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，分離上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定血清骨鈣素(osteocalcin，OC)水平，以放射免疫法測定血清骨特異性堿性磷酸酶(bone-specific alkaline phosphatase，BALP)、I型膠原交聯(lián)C末端肽(C-tenninal cross linked peptide，CTX)水平。⑤比較兩組治療前、治療3個月后血清炎性因子水平：檢測血清骨生化指標的同時以ELISA法測定血清TNF-α、白細胞介素(interleukin，IL)-23(IL-23)、IL-6水平。⑥治療期間統(tǒng)計兩組惡心、食欲不振、肝功能異常、腹痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組療效比較[例(%)]

2.2 脊柱活動度、腰椎骨密度比較 治療前，兩組脊柱活動度、腰椎骨密度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；治療3個月后，兩組脊柱活動度、腰椎骨密度均高于治療前，且觀察組治療前后差值高于對照組(

P

<0.05)。見表3。2.3 CD14、Dkk-1基因表達情況比較 治療前，兩組PBMC中CD14、Dkk-1基因表達量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組治療3個月后，PBMC中CD14基因表達量低于治療前，Dkk-1基因表達量高于治療前，且觀察組治療前后差值均高于對照組(

P

<0.05)。見表4。

表3 兩組脊柱活動度、腰椎骨密度比較

表4 兩組PBMC中CD14、Dkk-1基因表達比較

2.4 骨生化指標比較 治療前，兩組血清OC、BALP、CTX水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；治療3個月后，兩組血清OC、BALP均高于治療前，CTX均低于治療前，且觀察組治療前后OC、CTX差值均高于對照組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組骨生化指標比較

2.5 炎性因子比較 治療前，兩組血清TNF-α、IL-23、IL-6水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；兩組治療3個月后，血清TNF-α、IL-23、IL-6均低于治療前，且觀察組治療前后差值高于對照組(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組炎性因子比較

2.6 不良反應(yīng)比較 觀察組出現(xiàn)惡心3例，食欲不振2例，肝功能異常2例，腹痛3例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.13%(10/62)；對照組出現(xiàn)惡心3例，食欲不振2例，肝功能異常1例，腹痛2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.90%(8/62)；兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

χ

=0.260，

P

=0.610)。

3 討論

AS是多發(fā)于青壯年人群的嚴重致殘性風濕關(guān)節(jié)疾病，我國發(fā)病率約為0.5%，該病除侵犯中軸關(guān)節(jié)外，還可對外周關(guān)節(jié)及臟器功能造成一定損傷，進而使患者勞動能力及生活質(zhì)量下降。采取針對性特效治療方案，緩解患者臨床癥狀，降低致殘風險，是目前臨床針對此類患者治療的主要目的。

大量研究發(fā)現(xiàn)，AS患者骶髂關(guān)節(jié)炎癥部位活檢組織中存在大量巨噬細胞及T細胞，且TNF-α mRNA呈高表達狀態(tài)，證實了TNF-α直接參與AS的發(fā)生與進展；此外，病理性新骨形成是導(dǎo)致AS患者出現(xiàn)脊柱活動受限、僵硬、融合，甚至殘疾的重要原因，逆轉(zhuǎn)骨贅形成進程是抑制AS病情發(fā)展的重要機制。本研究以抗TNF-α靶向治療、抑制病理性新骨形成為主要治療思路，采用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、沙利度胺聯(lián)合方案對AS患者實施治療，結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組(

P

<0.05)，但兩組不良反應(yīng)差異不顯著(

P

>0.05)，說明重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、沙利度胺聯(lián)合方案可發(fā)揮優(yōu)勢互補效果，在有效提高臨床療效的同時保證了治療安全性。與王娜等治療結(jié)論相符，充分說明重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白在提高治療效果、改善患者預(yù)后等方面有明顯作用。沙利度胺屬于臨床常用免疫調(diào)節(jié)劑，其對TNF-α合成具有一定抑制作用，可通過增強促炎因子TNF-α mRNA降解減少TNF-α分泌，發(fā)揮抗炎效果，同時抑制IκB激酶的活性，阻斷核因子活化，進而發(fā)揮有效免疫抑制作用，在緩解中軸關(guān)節(jié)、外周關(guān)節(jié)病理改變方面具有一定作用。魏艷林等相關(guān)研究結(jié)果顯示，在柳氮磺吡啶基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用沙利度胺可有效提高臨床治療效果，降低炎性因子水平，改善患者脊柱活動功能。重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白是目前治療活動期AS的最佳選擇，其對細胞膜表面及血漿中TNF-α有較高親和力，可與其特異性結(jié)合，進而阻斷其促炎放大效應(yīng)，具有起效快、作用強等特點，適用于AS患者起始階段的強化誘導(dǎo)緩解治療，可快速消除患者關(guān)節(jié)腫痛癥狀。骨量減少、骨質(zhì)疏松是AS患者常見臨床表現(xiàn)，且患者多伴有骨生化指標異?，F(xiàn)象，CTX等骨吸收指標升高，OC、BALP等成骨細胞標志物水平降低與脊柱放射學(xué)損害、低骨密度等的發(fā)生均有密切關(guān)系。此外，TNF-α、IL-23、IL-6均是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的重要啟動因子，在骨代謝病理過程中發(fā)揮重要作用，其在AS患者血清中呈高表達狀態(tài)，進而放大炎癥反應(yīng)，促進破骨細胞的溶骨破壞，引起關(guān)節(jié)受損。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后脊柱活動度、腰椎骨密度差值高于對照組(

P

<0.05)，治療前后OC、CTX 、TNF-α、IL-23、IL-6差值亦高于對照組(

P

<0.05)，說明聯(lián)合治療方案可有效減輕機體炎癥反應(yīng)，改善骨代謝狀態(tài)，促進患者脊柱活動度及骨密度提高。由局部炎癥反應(yīng)階段進展至骨化強直階段，引起關(guān)節(jié)融合是AS典型病理變化，聯(lián)合治療方案抑制巨噬細胞分泌炎性因子作用較強，可通過抗炎治療抑制骨細胞進行性受損，降低破骨細胞活性，加速骨髓基質(zhì)細胞分化成骨細胞，降低骨吸收作用，進而使骨生化指標得到有效改善，恢復(fù)骨正常結(jié)構(gòu)及功能。CD14屬于脂多糖受體，可參與TLR2、TLR4的激活過程，使其mRNA及蛋白表達水平上升，加速TNF-α等炎性因子生成，且CD14活化是炎癥反應(yīng)的共同途徑，與AS的發(fā)生與發(fā)展有重要關(guān)系。高水平Dkk-1對骨贅形成具有保護作用，而AS患者Dkk-1基因表達水平明顯較低。高水平Dkk-1可激活wnt/13-caten-in信號通路，促進骶髂關(guān)節(jié)X型膠原表達，啟動新骨形成病理過程，進而誘導(dǎo)骨性強直形成，骶髂關(guān)節(jié)融合。本研究中，觀察組PBMC中CD14、Dkk-1基因治療前后差值高于對照組(

P

<0.05)，提示聯(lián)合治療方案在調(diào)控CD14、Dkk-1基因表達方面作用顯著。值得注意的是，重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白價格較高，后續(xù)研究可嘗試減少其用藥劑量，并增加沙利度胺用藥劑量使兩者達到最佳協(xié)調(diào)匹配狀態(tài)，在保證治療效果的同時，減輕患者經(jīng)濟負擔。

綜上所述，TNF-α受體類生物制劑、沙利度胺聯(lián)合治療方案可通過調(diào)控CD14、Dkk-1基因表達改善機體炎癥反應(yīng)及骨細胞功能，進而有效促進AS患者脊柱活動度及骨密度提高，此兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用療效顯著，且安全性良好，值得臨床推廣。