王 芳 朱小存 陶巧建 陸 梅 唐 昊

子宮內(nèi)膜異位囊腫是婦產(chǎn)科常見病，多發(fā)于20～50歲女性，常見臨床癥狀有痛經(jīng)、性交痛、盆腔包塊等，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)繼發(fā)性不孕。臨床上對子宮內(nèi)膜異位囊腫患者多采用腹腔鏡剝除術(shù)治療，效果確切，對患者的創(chuàng)傷小。有資料顯示，子宮內(nèi)膜異位囊腫患者腹腔鏡剝除術(shù)仍存在繼發(fā)性不孕的風(fēng)險，但目前對其危險因素的認(rèn)識尚淺，缺乏系統(tǒng)探討。鑒于此，本研究對128例子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡卵巢剝除術(shù)后患者的臨床資料進行回顧性分析，探討此類患者腹腔鏡術(shù)后繼發(fā)性不孕的危險因素，提出有針對性的防控建議，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析淮安市淮安醫(yī)院2016年5月至2019年5月收治的128例行腹腔鏡剝除術(shù)的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者的臨床資料，年齡21～40歲，平均(28.67±4.02)歲；孕次0～3次，平均(1.84±0.37)次；病程2～6年，平均(3.16±0.63)年；囊腫類型：腹膜型43例，卵巢型59例，深部浸潤型26例；囊腫位置：單側(cè)45例，雙側(cè)83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均證實為子宮內(nèi)膜異位囊腫，均符合腹腔鏡剝除術(shù)指征且實施該術(shù)式治療者；有生育要求，月經(jīng)規(guī)律，性生活正常且術(shù)后積極試孕者；均有完整的臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn)：因男方因素所致不孕者；因免疫或機體其他因素所致不孕者；伴有卵巢惡性腫瘤、宮頸病變、宮頸癌等婦科疾病者；合并有卵巢早衰、高泌乳素血癥等排卵性障礙疾病者；合并心、肝、腎等重要臟器疾病者；存在精神障礙或語言溝通障礙者。

1.2 方法 將子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后夫妻有正常性生活至少12個月，且在未避孕情況下尚未妊娠者，記為繼發(fā)性不孕，納入繼發(fā)性不孕組(

n

=48)；否則記為無繼發(fā)性不孕，納入無繼發(fā)性不孕組(

n

=80)。

繼發(fā)性不孕的可能危險因素由課題組成員總結(jié)文獻資料和工作經(jīng)驗進行確定，盡可能多的納入影響因素，并由課題組成員收集研究對象的資料，錄入Excel工作表，反復(fù)核對確保無誤。

1.3 觀察指標(biāo) ①統(tǒng)計術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率；②對比兩組患者可能影響因素構(gòu)成比，并分析其危險因素，其中可能影響因素包括年齡、子宮內(nèi)膜異位囊腫類型、子宮內(nèi)膜異位囊腫病程、人工流產(chǎn)史、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、囊腫位置、子宮內(nèi)膜異位囊腫最大徑、既往盆腔感染史、臨床醫(yī)師工齡、止血方式、輸卵管病變、單側(cè)病變患者對側(cè)卵巢功能、既往孕產(chǎn)史等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，兩組間比較采用

χ

檢驗，危險因素的多因素分析采用logistic回歸分析。以

P

<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率情況 128例患者術(shù)后隨訪15～24個月，平均(18.52±2.51)個月，共有48例患者出現(xiàn)繼發(fā)性不孕，發(fā)生率為37.50%(48/128)。

2.2 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者子宮內(nèi)膜異位囊腫類型、BMI、囊腫位置、子宮內(nèi)膜異位囊腫最大徑、既往盆腔感染史、臨床醫(yī)師工齡、既往孕產(chǎn)史進行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)；繼發(fā)性不孕組患者年齡>35歲、子宮內(nèi)膜異位囊腫病程>3年、人工流產(chǎn)史、雙極電凝止血、輸卵管病變的構(gòu)成比均高于無繼發(fā)性不孕組，術(shù)后使用促排卵藥物的構(gòu)成比低于無繼發(fā)性不孕組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較[例(%)]

2.3 術(shù)后繼發(fā)性不孕危險因素的多因素分析 以是否出現(xiàn)繼發(fā)性不孕(是=1，否=0)作為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，采用向前LR法帶入二元logistic回歸分析方程式進行危險因素分析。自變量賦值結(jié)果見表2，引入水準(zhǔn)α=0.05，剔除水準(zhǔn)α=0.10。結(jié)果顯示，年齡>35歲、子宮內(nèi)膜異位囊腫病程>3年、人工流產(chǎn)史、雙極電凝止血、輸卵管病變均為腹腔鏡子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的危險因素(

P

<0.05)，術(shù)后促排卵藥物應(yīng)用是其保護因素(

P

<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值

表3 術(shù)后繼發(fā)性不孕危險因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜異位囊腫是女性生殖系統(tǒng)常見的良性腫瘤，該病主要是由于女性體內(nèi)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生功能異常繼而引發(fā)卵巢內(nèi)雌性激素分泌過量導(dǎo)致的。目前，臨床上多采用腹腔鏡剝除術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位囊腫，可有效去除病灶，緩解臨床癥狀，但此類患者術(shù)后多存在繼發(fā)性不孕風(fēng)險。繼發(fā)性不孕不僅影響患者的身心健康，甚至可引發(fā)醫(yī)患矛盾，需加強防控。全面了解繼發(fā)性不孕的危險因素有助于制定防控措施，降低此類不良事件的發(fā)生風(fēng)險，提高患者術(shù)后妊娠成功率。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率為37.50%，術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生風(fēng)險較高，表明對其危險因素進行探討分析具有重要意義。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，年齡>35歲、子宮內(nèi)膜異位囊腫病程>3年、人工流產(chǎn)史、雙極電凝止血、輸卵管病變均為子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的危險因素，與既往研究結(jié)果相符，分析其原因可能為：高齡女性生殖功能逐漸減退，卵巢分泌激素的作用逐漸減弱，導(dǎo)致雌激素水平及活性降低，影響卵子質(zhì)量，均可增加繼發(fā)性不孕的風(fēng)險；子宮內(nèi)膜異位囊腫病程越長，其發(fā)生宮腔粘連及炎癥等不良事件的風(fēng)險越高，則繼發(fā)性不孕的風(fēng)險亦隨之增高；多次人工流產(chǎn)史易誘發(fā)輸卵管及盆腔感染，導(dǎo)致輸卵管遠端及周圍發(fā)生損傷性粘連，致使輸卵管閉塞，可增加繼發(fā)性不孕的風(fēng)險；雙極電凝止血是利用高頻電流對組織產(chǎn)生熱效應(yīng)，使組織局部溫度升高，導(dǎo)致組織蛋白變性失活而達到止血效果，但術(shù)中反復(fù)過度過寬電灼止血可對女性殘留卵巢皮質(zhì)造成嚴(yán)重損傷，導(dǎo)致卵巢儲備功能受損，增加術(shù)后繼發(fā)性不孕發(fā)生風(fēng)險；另輸卵管阻塞或者通而不暢等輸卵管病變可影響卵子的排出及其與精子的結(jié)合，導(dǎo)致繼發(fā)性不孕。因此，建議在臨床實踐中針對存在以上因素患者進行加強監(jiān)護，積極控制甚至解除上述危險因素，對于存在輸卵管病變的患者給予對癥治療，確保其輸卵管的暢通，以降低子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的風(fēng)險。但本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后應(yīng)用促排卵藥物，可降低患者術(shù)后繼發(fā)性不孕發(fā)生概率，此對臨床工作具有一定的指導(dǎo)價值。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生風(fēng)險高，年齡、病程、人工流產(chǎn)史、雙極電凝止血、輸卵管病變，而術(shù)后促排卵藥物的應(yīng)用可降低繼發(fā)性不孕發(fā)生風(fēng)險，在臨床實踐中應(yīng)積極控制上述危險因素對患者造成的不良影響，以降低子宮內(nèi)膜異位囊腫腹腔鏡剝除術(shù)后繼發(fā)性不孕的發(fā)生率。