韋迎娜 賓誠玲 王 芳 陳祖喬 陽 飛

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)后心力衰竭(heart failure，HF)的發(fā)生率為32%～48%，AMI后HF又稱泵衰竭，指的是AMI所造成的心臟泵血功能減退，泵衰竭是AMI住院期間死亡的主要原因。AMI后并發(fā)HF患者預后不良且短期死亡率明顯高于非HF患者。因此，盡快干預是減少AMI住院期間死亡率及改善患者預后的一項重要手段。血清C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)水平升高能夠預示不良心血管事件的發(fā)生，既往研究顯示，AMI合并HF患者CRP水平明顯高于AMI未合并HF患者。國內(nèi)外均有大量報道顯示，降鈣素原(procalcitonin，PCT)在AMI及急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)中起著重要作用，可作為判斷預后的一項新的重要指標。和肽素(C-terminal portion of provasopressin，Copeptin)是一種診斷心血管疾病的新型生化標志物，不僅能用于AMI的早期診斷和排除，還能用于評估AMI后HF的發(fā)病率和死亡率，對于預測AMI患者遠期預后十分關鍵。尋找預測AMI后HF發(fā)生的生物標志物，以盡早為患者提供干預方案具有重要意義。但有關CRP、PCT與Copeptin水平變化與AMI后HF發(fā)生的報道較少?；诖?，本研究通過分析AMI后HF患者血清CRP、PCT與Copeptin變化，并探討其與患者AMI后HF發(fā)生的相關性，旨在盡早對此類患者進行治療，降低住院死亡率等不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年1月海南省第三人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的196例AMI后HF住院患者設為心衰組。納入標準：①符合AMI和HF診斷標準;②符合Killip分級Ⅱ～Ⅳ級；③取得患者知情同意，能良好的配合隨訪工作。根據(jù)Killip分級將AMI后HF患者分為Ⅱ級(

n

=74)、Ⅲ級(

n

=88)和Ⅳ級(

n

=34)。本研究通過院醫(yī)學倫理委員會審批。排除標準：①年齡<18歲；②既往出現(xiàn)HF次數(shù)≥1次；③其他因素引起的HF；④排除HF發(fā)作前合并任何部位感染者。另外選取本院同期收治的100例AMI患者設為對照組。兩組患者在性別、年齡、吸煙史、ST段抬高型等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(

P

>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 患者入院檢查時采集空腹外周靜脈血3 mL，及時分離取得上清液，置于-20°C冰箱保存、備用。采用熒光免疫層析法檢測血清CRP、PCT水平，檢測儀器為KNG-YM-Ⅰ型干式熒光免疫分析儀，購自深圳市康乃格生物技術有限公司。采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測血清Copeptin水平，試劑盒購自上海臻科生物科技有限公司。

1.2.2 隨訪 所有患者采用電話或門診隨訪，隨訪時間為3年，前半年每個月進行1次，半年后每3個月進行1次，以患者出現(xiàn)心源性死亡、再發(fā)心衰或隨訪3年作為隨訪終點，將出現(xiàn)心源性死亡或再發(fā)心衰記為生存預后不良。

1.3 觀察指標 記錄心衰組和對照組患者以及不同Killip分級AMI后HF患者血清CRP、PCT、Copeptin水平；對比心衰組和對照組患者生存情況；采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析血清CRP、PCT、Copeptin在AMI后HF風險評估中的價值。

2 結果

2.1 兩組患者血清CRP、PCT、Copeptin水平比較 心衰組血清CRP、PCT、Copeptin水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血清CRP、PCT、Copeptin水平比較

2.2 不同Killip分級AMI后HF患者血清CRP、PCT、Copeptin水平比較 不同Killip分級AMI后HF患者血清CRP、PCT、Copeptin水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表3 不同Killip分級AMI后HF患者血清CRP、PCT、Copeptin水平比較

2.3 兩組患者生存情況比較 隨訪3年期間，心衰組失訪21例患者，失訪率為10.71%(21/196)，患者生存時間為27.67個月(95% CI：25.93～29.41)；對照組失訪8例患者，失訪率為8.00%(8/100)，患者生存時間為34.02個月(95% CI：32.90～35.13)。兩組生存時間比較，差異有統(tǒng)計學意義(Log Rank

χ

值=16.553，

P

<0.001)。見圖1。

圖1 心衰組和對照組患者生存情況比較

2.4 血清CRP、PCT、Copeptin對AMI后HF生存情況的診斷價值 以CRP、PCT、Copeptin并聯(lián)實驗確定陽性，即三者中任意一項為陽性即可判斷為陽性，ROC曲線分析結果顯示，CRP的截斷取16.52 mg/L時，其診斷AMI后HF生存情況的敏感度為79.40%，特異度為78.30%，AUC為0.819；PCT的截斷值取1.23 μg/L時，其診斷AMI后HF生存情況的敏感度為84.60%，特異度為91.30%，AUC為0.912；Copeptin的截斷值取16.32 pmol/L時，其診斷AMI后HF生存情況的敏感度為80.00%，特異度為87.00%，AUC為0.844，CRP、PCT、Copeptin三者聯(lián)合診斷AMI后HF生存情況的敏感度為87.40%，特異度為90.20%，AUC為0.927，CRP、PCT、Copeptin三者聯(lián)合診斷的AUC、敏感度高于各單個指標單獨診斷(

P

<0.05)。見表4、圖2。

表4 血清CRP、PCT、Copeptin對AMI后HF生存情況的診斷價值

圖2 血清CRP、PCT、Copeptin診斷AMI后HF生存情況的ROC曲線

3 討論

AMI后HF往往由心肌損害、心律失常和并發(fā)癥誘發(fā)，影響患者預后。臨床對于AMI后HF的準確診斷以及早期治療相對困難，患者大部分是由于突發(fā)嚴重呼吸困難而就診。臨床表現(xiàn)、超聲心電圖檢查結果以及心肌損傷生物標志物雖可作為AMI以及HF的早期診斷根據(jù)，但其對AMI后HF的預測價值不高。故尋找更多的AMI后HF預測指標，以早期發(fā)現(xiàn)、診斷AMI后HF發(fā)生風險，指導臨床及時采取有效干預措施，對患者遠期預后至關重要。

CRP屬于非特異性炎性標志物，本身可介導動脈粥樣硬化血栓形成，能夠作為預測心血管疾病的危險因素。AMI患者機體CRP等炎性因子可通過促進血栓形成以及斑塊破裂，參與AMI病理生理過程，進一步加劇機體炎性反應，擴大AMI范圍。本研究結果顯示，心衰組血清CRP水平明顯高于對照組，表明AMI后HF患者CRP水平異常升高，與張紅兵等研究結果一致。AMI的嚴重程度與血管損傷相關，CRP水平升高可能反映了缺血性組織損傷及炎癥程度，反映HF的嚴重程度。此外，隨著Killip分級升高，AMI后HF患者血清CRP隨著升高，且心衰組患者生存時間顯著短于對照組，表明高水平CRP患者更易出現(xiàn)AMI后HF，提示血清CRP水平與AMI后HF患者預后不良有關。

既往研究認為，PCT在機體遭受強烈刺激，尤其是嚴重細菌感染時明顯上升，對感染性疾病具有一定的診斷價值。近年來有報道指出，PCT與冠狀動脈粥樣硬化性病變程度以及預后存在聯(lián)系，其水平在AMI、HF以及心源性休克患者體內(nèi)顯著上升。本研究結果顯示，心衰組血清PCT水平明顯高于對照組，高Killip分級患者血清PCT水平亦明顯高于低Killip分級患者，并且心衰組患者生存時間較對照組明顯縮短，表明PCT與AMI后HF患者預后密切相關。

Copeptin是精氨酸加壓素前體的C端肽部分，是精氨酸加壓素穩(wěn)定且敏感的替代標志物。精氨酸血管加壓素(arginine vasopressin，AVP)和Copeptin共享相同的前體肽，即164個氨基酸的血管加壓素原，Copeptin能夠反映內(nèi)源性AVP水平，在休克、敗血癥、中風或心血管疾病等嚴重疾病或狀態(tài)中血漿Copeptin濃度增加，Copeptin水平在所有類型的應激反應中均升高，已被證明是應激水平的良好指標。另外，Copeptin水平升高也已顯示出對慢性心力衰竭患者預后判斷的價值。本研究結果也顯示，心衰組患者血清Copeptin水平越高，生存時間越短，且Killip分級與Copeptin水平高低一致，表明Copeptin可能是預測AMI后HF患者預后的有效標志物。李正的研究表明，AMI術后預后不良者血清Copeptin水平顯著高于預后良好者，可作為預測患者預后的生物標志物。

進一步的ROC曲線分析結果顯示，CRP、PCT、Copeptin三者聯(lián)合診斷AMI后HF生存情況的AUC為0.927，敏感度為87.40%，明顯高于各個指標單項檢測，表明監(jiān)測CRP、PCT、Copeptin水平對AMI后HF發(fā)生風險具有一定的預測價值，三者聯(lián)合應用有利于臨床盡早采取干預手段，以積極預防AMI后HF的發(fā)生。但本研究尚存在不足之處，所納入的病例數(shù)有限，后續(xù)將納入更多病例，開展多中心研究。

綜上所述，血清CRP、PCT、Copeptin水平的檢測對AMI后HF風險評估具有一定的臨床價值，3者聯(lián)合檢測能夠提高對AMI后HF發(fā)生風險的預測價值。