張 斌 李永磊 王長海 陳多軍

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是近年來重癥醫(yī)學(xué)科常見的感染并發(fā)癥，是由于機(jī)械通氣所致的肺炎，無肺部感染的患者在接受機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)、拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染性炎癥。目前，我國因機(jī)械通氣而致VAP發(fā)病率約4.7%～55.8%，且死亡率高達(dá)19.4%～51.6%，因此對VAP進(jìn)行早期診治極具重要臨床意義。微生物培養(yǎng)是現(xiàn)階段臨床診斷感染性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但獲取感染肺組織難度高，可操作性較低，且微生物培養(yǎng)耗時較長，易造成臨床診斷不及時，延誤診治。此外，結(jié)合臨床表現(xiàn)、傳統(tǒng)炎癥性指標(biāo)及影像學(xué)檢查診斷VAP，往往因缺乏特異性，診斷準(zhǔn)確度欠佳，亦影響VAP的預(yù)后評估。為尋找有效診斷方法，提高臨床診斷準(zhǔn)確性，本研究選取124例接受機(jī)械通氣超過48 h的患者，擬動態(tài)監(jiān)測其外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophils-Lymphocytes ratio，NLR)、CD64指數(shù)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平及其對VAP的診斷價值，進(jìn)而為早期診治VAP提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年6月入住安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科接受機(jī)械通氣超過48 h的患者124例，并依據(jù)是否發(fā)生VAP分為VAP組(76例)與非VAP組(48例)，VAP患者結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)(可見新發(fā)生或進(jìn)展性浸潤陰影)及相關(guān)病原學(xué)、病史共同診斷，且符合中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；非VAP組則為無明確感染或潛伏期患者。另選取60例健康體檢者作為對照組，對照組均無VAP及器質(zhì)性疾病者。3組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)，VAP組與非VAP組原發(fā)病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。本研究獲院倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80周歲；②均知情同意，過程符合規(guī)定，患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣前患有肺部感染或近期有肺炎病史者；②患有嚴(yán)重免疫抑制、肝腎功能不足、惡性腫瘤者；③伴有慢性阻塞性肺疾病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、慢性支氣管炎等嚴(yán)重肺部疾病者；④伴有全身感染或其他局部感染者；⑤機(jī)械通氣不耐受者以及依從性不佳者。

1.3 資料收集及指標(biāo)檢測 3組均在簽署知情同意書后收集其性別、年齡及原發(fā)病、機(jī)械通氣時間等資料，并于清晨采集空腹靜脈血3 mL，行血常規(guī)、CD64指數(shù)和PCT檢測。所有接受機(jī)械通氣的患者入組后均行機(jī)械通氣，并根據(jù)實(shí)際情況給予補(bǔ)液、祛痰、營養(yǎng)支持等相應(yīng)治療，若診斷為VAP還需根據(jù)藥敏試驗及培養(yǎng)結(jié)果，給予相應(yīng)抗生素治療。VAP組于治療第3、7 天再次采集血液樣本送檢，復(fù)查CD64指數(shù)、PCT、NLR指標(biāo)并比較。指標(biāo)檢測：PCT采用全自動化學(xué)發(fā)光儀檢測，CD64指數(shù)采用直接免疫熒光法檢測，血常規(guī)采用全自動血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測，記錄中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對值計數(shù)，并計算NLR比值。

2 結(jié)果

2.1 3組NLR、CD64指數(shù)和PCT水平比較 入組時VAP組外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT明顯高于非VAP組和對照組，且非VAP組明顯高于對照組(

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<0.05)。VAP組治療后第3 、7天的NLR、CD64指數(shù)和PCT明顯低于入組時，且治療后第7天明顯低于治療后第3 天(

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<0.05)。見表2。

表2 3組NLR、CD64指數(shù)和PCT比較

2.2 入組時外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT單獨(dú)對VAP的診斷價值 分別以外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT水平為檢驗變量，以患者是否發(fā)生VAP為狀態(tài)變量繪制ROC曲線。結(jié)果顯示，入組時CD64指數(shù)診斷VAP的AUC最高，為0.888。見表3，圖1。

表3 入組時NLR、CD64指數(shù)和PCT單獨(dú)對VAP的診斷價值

圖1 NLR、CD64和PCT單獨(dú)診斷VAP的ROC曲線

3 討論

機(jī)械通氣是一種非生理性的侵入性操作，因長期應(yīng)用或操作有誤可能引發(fā)VAP，此病發(fā)病快、病情進(jìn)展迅速且兇猛，?？焖侔l(fā)展為不同程度呼吸衰竭，延長治療時間，并誘發(fā)耐藥菌株，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，威脅生命，加重患者家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于VAP臨床診斷難度高，治療難度大，近年來逐漸引起醫(yī)學(xué)工作者的重視。組織病理學(xué)、微生物檢驗等方法是臨床常用檢測手段，雖具有較高的準(zhǔn)確性，但難免對患者造成一定創(chuàng)傷，因此，臨床選取可靠的、具有較高靈敏度及診斷特異度的指標(biāo)對早期診斷VAP、降低死亡率具有積極意義。

目前對于VAP的發(fā)病機(jī)制尚未明確，多認(rèn)為與炎癥反應(yīng)存在密不可分的關(guān)系。CD64作為免疫球蛋白超家族成員之一，主要分布于抗原遞呈細(xì)胞表面，在釋放炎癥介質(zhì)、細(xì)胞吞噬以及清除免疫復(fù)合物等方面發(fā)揮重要作用。正常狀態(tài)下，CD64一般呈低水平表達(dá)，而發(fā)生感染時，CD64在白細(xì)胞介素12及干擾素γ等因子影響下明顯升高，是臨床早期診斷感染性疾病的有效評估指標(biāo)。魏卿等研究顯示，CD64在VAP中呈高表達(dá)狀態(tài)，且可反應(yīng)肺部感染嚴(yán)重程度。PCT作為重要炎癥因子，與感染性疾病、嚴(yán)重休克及器官衰竭等密切相關(guān)，可在短時間內(nèi)達(dá)峰值。有研究表明，重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥感染患者PCT水平明顯高于非感染者，可作為反映機(jī)體炎癥情況的有效診斷指標(biāo)。此外，NLR是反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞平衡情況的重要指標(biāo)，相較于單一檢測淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞，能更好提示炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度。當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥時，促炎因子大量分泌，募集中性粒細(xì)胞，并引起兒茶酚胺及皮質(zhì)激素大量釋放致淋巴細(xì)胞凋亡，最終NLR水平持續(xù)升高。NLR目前已廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病診斷及預(yù)后評估中。韓偉平等研究顯示，外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT在感染性疾病中明顯升高，且細(xì)菌性感染均高于病毒性感染，因此對于診斷及鑒別感染具有重要臨床意義。

本研究結(jié)果顯示，入組時對照組、非VAP組、VAP組的外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT依次升高，可見3項指標(biāo)在VAP患者中異常升高，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果一致，也進(jìn)一步表明NLR、CD64指數(shù)和PCT與VAP進(jìn)展存在密切關(guān)系，可能與患者機(jī)體免疫力、呼吸道防御能力降低等因素有關(guān)，但對于3者水平與患者感染嚴(yán)重程度的關(guān)系尚需后續(xù)深入研究。目前，對VAP患者采取抗生素治療可達(dá)到治療目的。本研究結(jié)果顯示，VAP組治療后第3、7 天時的外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT明顯低于入組時水平，且治療后第7天明顯低于治療后第3 天，可見隨著病情改善，患者各項指標(biāo)隨之下降，皆提示NLR、CD64指數(shù)和PCT可反映VAP患者炎癥反應(yīng)改善情況，對評估臨床治療效果也有一定意義。本研究的ROC結(jié)果顯示，NLR、CD64指數(shù)和PCT3項指標(biāo)單獨(dú)診斷VAP的AUC分別為0.709、0.888和0.864，尤以CD64指數(shù)診斷VAP價值更優(yōu)。此外，3者最佳截斷值分別為7.33、4.69和0.72 ng/mL，此時敏感性及特異性均較高。提示臨床對于此類患者診斷時，應(yīng)密切關(guān)注其臨床表現(xiàn)及各指標(biāo)動態(tài)變化情況，為提高診治準(zhǔn)確性，還可考慮將3者進(jìn)行聯(lián)合診斷，從而提高診斷準(zhǔn)確性，提高患者生存率。

綜上所述，外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT在VAP患者中均明顯升高，其中CD64指數(shù)單獨(dú)診斷VAP的價值最高。本研究也存在樣本量偏小、研究周期短、少部分患者入組存在混雜因素等不足之處，未來仍需更大樣本量、更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究進(jìn)一步評估外周血NLR、CD64指數(shù)和PCT對VAP診斷和預(yù)后的臨床應(yīng)用價值。