沈 茜 唐家喜 倪 娜 蔣 聰 熊章榮

老年患者自身調(diào)節(jié)和應(yīng)激能力變差，麻醉誘導(dǎo)期間由于全麻藥物所致的全身血管阻力下降，以及禁食禁飲灌腸等術(shù)前準(zhǔn)備，會出現(xiàn)血容量相對或絕對不足，從而導(dǎo)致回心血流量減少，且老年患者往往存在心血管疾病，心臟功能儲備降低，在麻醉誘導(dǎo)期極易發(fā)生低血壓。Reich等研究顯示，麻醉誘導(dǎo)后10 min內(nèi)很容易發(fā)生低血壓，而年齡的增加與低血壓的發(fā)生成正相關(guān)。目前臨床上多以靜脈注射麻黃堿和去氧腎上腺素來治療麻醉誘導(dǎo)時的血壓下降，但前者易產(chǎn)生反應(yīng)性高血壓，且增快心率(heart rate,HR)和心肌收縮力從而使心肌氧耗增加，有誘發(fā)心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)；后者作為純α-受體激動劑，升壓時可反射性引起心率減慢，進(jìn)而減少心輸出量。維持老年患者圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，小劑量靜脈泵注去甲腎上腺素升壓效果確切，提高全身氧供且不影響微循環(huán)和臟器灌注。目前，有關(guān)去甲腎上腺素在防治高齡患者麻醉誘導(dǎo)期間低血壓的文獻(xiàn)不多，本文觀察靜脈泵注不同劑量去甲腎上腺素對高齡患者全麻誘導(dǎo)后血流動力學(xué)的影響，探討該藥有效性和適宜劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2020年2月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行全身麻醉的擇期手術(shù)患者160例(年齡≥75歲)為研究對象，ASA III級。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前高血壓控制不佳，存在急、慢性心功能不全、心律失常，以及嚴(yán)重肺部疾病、肝腎功能不全和神經(jīng)系統(tǒng)疾病，基礎(chǔ)HR<60 bpm。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為4組，A組為對照組，B組靜脈泵注去甲腎上腺素0.025 μg/(kg·min)，C組靜脈泵注去甲腎上腺素0.050 μg/(kg·min)，D組靜脈泵注去甲腎上腺素0.075 μg/(kg·min)，每組40例。4組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其委托人均知情同意并簽署知情同意書。

表1 4組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入室后開放外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測心電圖、HR、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度和體溫。局麻下，橈動脈穿刺置管，連接壓力監(jiān)測套件(貝朗梅爾松根股份有限公司)用于持續(xù)監(jiān)測收縮壓(systolic blood pressure,SBP)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)；右頸內(nèi)靜脈或右鎖骨下靜脈穿刺置管用于泵注去甲腎上腺素。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：81F10041)、舒芬太尼0.3 μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號：91A01081)、維庫溴銨0.15 mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司,批號：181202.2)、丙泊酚靶控輸注3.5 μg/mL(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號：1904241)、瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號：90A01041)。氣管插管后行機(jī)械通氣，設(shè)定潮氣量8 mL/kg、吸呼比1∶2、吸入氧濃度為50%、氣體流量2 L/min，維持PCO35～45 mmHg。麻醉維持：丙泊酚靶控輸注1.5 μg/mL、瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)、七氟烷0.6 MAC。SBP低于基礎(chǔ)值30%或平均動脈壓<65 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，給予麻黃堿(重慶太極集團(tuán)有限公司,批號：181101)治療，HR<50 bpm給予阿托品(重慶太極集團(tuán)有限公司,批號：190107)治療。

1.3 去甲腎上腺素用法及觀察指標(biāo) B組、C組、D組于麻醉誘導(dǎo)開始時刻分別以0.025 μg/(kg·min)、0.050 μg/(kg·min)、0.075 μg/(kg·min)靜脈泵注去甲腎上腺素(遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批號：190303)至切皮，期間出現(xiàn)高血壓時停止泵注。A組于同期以2.5 mL/h同等速度靜脈泵注生理鹽水。4組患者分別于麻醉誘導(dǎo)前(T)、氣管插管前(T)和氣管插管即刻(T)，以及氣管插管后1(T)、3(T)、5(T)、10分鐘(T)和切皮即刻(T)，記錄各時點(diǎn)血流動力學(xué)變化及心臟不良事件發(fā)生率，主要指標(biāo)：全麻誘導(dǎo)后至切皮低血壓(SBP低于基礎(chǔ)值80%)的發(fā)生率，其中基礎(chǔ)值為入室后至麻醉誘導(dǎo)前時間段血壓的平均值。次要指標(biāo)：全麻誘導(dǎo)后至切皮高血壓(SBP高于基礎(chǔ)值120%)的發(fā)生率和心動過緩(HR<50 bpm)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 4組患者各時點(diǎn)SBP、DBP、HR比較 T時點(diǎn)4組患者SBP、DBP、HR組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。4組患者不同時點(diǎn)SBP和DBP有隨時間及分組的變化趨勢，4組患者存在時間、組間及交互效應(yīng)(

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<0.05)。與T時點(diǎn)比較，T時點(diǎn)4組患者SBP、DBP均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。T時點(diǎn)C組、D組患者SBP、DBP與T時點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。與A組比較，C組、D組患者SBP和DBP在T-T時點(diǎn)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。與C組比較，D組患者SBP于T、T時點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，D組患者DBP于T時點(diǎn)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.05)。4組患者不同時點(diǎn)HR有隨時間的變化趨勢，4組患者存在時間效應(yīng)(

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<0.05)，無組間及交互效應(yīng)(

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>0.05)。與T時點(diǎn)比較，T時點(diǎn)4組患者HR均減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)，其中A組患者T、T時點(diǎn)，B組和C組患者T、T、T時點(diǎn)，D組患者T、T、T、T時點(diǎn)HR與T時點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。與A組比較，B組、C組、D組患者HR在T-T時點(diǎn)無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.05)。見表2～4、圖1～3。

表2 4組患者各時點(diǎn)SBP比較

表3 4組患者各時點(diǎn)DBP比較

表4 4組患者各時點(diǎn)HR比較

圖1 4組患者各時點(diǎn)SBP變化

圖2 4組患者各時點(diǎn)DBP變化

圖3 4組患者各時點(diǎn)HR變化

2.2 4組患者低血壓、高血壓、心動過緩發(fā)生率比較 4組患者低血壓發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.05)。與A組比較，C組、D組患者低血壓發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

<0.007 1)。與B組比較，D組患者低血壓發(fā)生率降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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<0.007 1)。C組與D組患者低血壓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.007 1)。4組患者高血壓發(fā)生率、心動過緩發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.05)。見表5。

表5 4組患者心臟不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

維持圍術(shù)期血流動力學(xué)穩(wěn)定是減少圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后死亡率的重要措施。全麻誘導(dǎo)期雖然時間短，但病情變化快、并發(fā)癥多，而血壓下降、心率減慢是老年患者全麻誘導(dǎo)期最常見的并發(fā)癥。已有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中低血壓與心臟、腎臟和大腦的損傷有關(guān)，并增加高?；颊咚劳龅目赡苄浴Ｒ虼?預(yù)防老年患者麻醉誘導(dǎo)期低血壓對改善預(yù)后有重要意義。

本研究通過監(jiān)測高齡患者全麻誘導(dǎo)期血壓、HR變化趨勢，發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后高齡患者血壓和HR明顯下降并持續(xù)至切皮，且低血壓發(fā)生率高達(dá)52.5%。這與Maheshwari等報(bào)道的麻醉誘導(dǎo)期易發(fā)生低血壓的研究結(jié)果相似。而誘導(dǎo)期低血壓是一個可預(yù)防的危險(xiǎn)因素，目前常用加快輸液或注射血管活性藥物來預(yù)防。但短時間大量輸液可能會導(dǎo)致心衰、肺水腫等并發(fā)癥。而血管活性藥種類較多，本次研究選取的去甲腎上腺素，除了α-受體激動活性外還具有溫和的β-受體激動活性。相較于麻黃堿，去甲腎上腺素組心動過速發(fā)生率明顯減少，在冠心病患者低血壓的預(yù)防中有優(yōu)勢。相較于去氧腎上腺素，去甲腎上腺素在有效維持血壓的同時，心動過緩發(fā)生率更低且擁有更好的心輸出量，對肺動脈壓的影響較小。研究發(fā)現(xiàn)，去甲腎上腺素用于預(yù)防腰麻患者的血壓快速下降有良好的效果，且不引起HR的減慢，同時維持穩(wěn)定的心輸出量。

去甲腎上腺素半衰期僅1～2 min，不產(chǎn)生蓄積效應(yīng)，因此可以持續(xù)微量泵注。研究顯示,靜脈泵注去甲腎上腺素要比單次給藥更易控制、安全，血藥濃度相對穩(wěn)定，不致血壓、HR忽高忽低。研究發(fā)現(xiàn)，靜脈泵注>0.1 μg/(kg·min)去甲腎上腺素，有減慢腦血流速度，不利于腦組織氧合之慮。本研究采用3種不同劑量去甲腎上腺素持續(xù)靜脈泵注，觀察對高齡患者全麻誘導(dǎo)后血流動力學(xué)的影響，據(jù)此確定藥物的有效性和篩選適宜劑量。

本研究結(jié)果顯示，3種不同劑量去甲腎上腺素在全麻誘導(dǎo)期對維持血流動力學(xué)穩(wěn)定均有效果，與相關(guān)研究結(jié)果相似，表明去甲腎上腺素有穩(wěn)定升壓的作用。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在全麻誘導(dǎo)后至切皮時段，C組、D組患者低血壓發(fā)生率明顯低于A組，D組患者低血壓發(fā)生率低于B組，而C組與D組患者低血壓發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

P

>0.007 1)，4組患者高血壓、心動過緩發(fā)生率的差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

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>0.007 1)。表明0.050 μg/(kg·min)和0.075 μg/(kg·min)劑量去甲腎上腺素，可有效降低全麻誘導(dǎo)后的低血壓發(fā)生率。D組患者雖然去甲腎上腺素用量較大，但未觀察到氣管插管后血壓劇烈波動以及可能因反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動導(dǎo)致的心動過緩。本研究結(jié)果證實(shí)高齡患者采用靜脈泵注去甲腎上腺素可有效維持麻醉誘導(dǎo)期血流動力學(xué)穩(wěn)定，其治療效果與劑量有關(guān)。劑量過小療效不佳，而在合理劑量范圍內(nèi)，去甲腎上腺素不會導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管不良事件。但高齡非擇期手術(shù)患者多合并有未控制良好的高血壓，其去甲腎上腺素的使用劑量有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，持續(xù)靜脈泵注去甲腎上腺素對于預(yù)防高齡患者麻醉誘導(dǎo)后低血壓是安全有效的，是老年患者麻醉誘導(dǎo)期維持循環(huán)穩(wěn)定的一種選擇，適宜劑量為0.050、0.075 μg/(kg·min)。