張景,趙偉,任千里,張新

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是臨床上較常見的急腹癥之一，主要表現為胰酶激活引起的胰腺局部炎癥，伴或不伴近端組織和遠端器官受累。據數據顯示[1]，AP的發(fā)病率呈上升趨勢，與不良飲食結構和膽道疾病密切相關。根據病理反應[2]，AP分為間質水腫型和壞死型，壞死型根據病變范圍包括胰腺實質壞死伴胰周壞死、單純胰腺實質壞死或單純胰周壞死胰腺實質壞死伴胰周壞死三種，其中胰腺實質壞死伴胰周壞死最常見，約占全部急性壞死性胰腺炎(acute necrotizing pancreatitis，ANP)的75%～80%，更易進展至感染性胰腺壞死(infected pancreatic necrosis，IPN)和器官衰竭(organ failure，OF)，死亡風險極高[3-4]；同時需要更為積極的臨床干預，住院時間延長和住院費用增加。研究發(fā)現[5]，OF可能出現在AP的早期，是ANP患者早期死亡高峰的主要原因。因此，早期發(fā)現可能進展至OF的患者對于后續(xù)分型和制定干預策略至關重要。

增強CT(contrast-enhanced CT，CECT)是一種應用廣泛的AP診斷影像學方法，還能夠對病情嚴重程度和預后進行評估[6]。既往研究探討了多種基于CT呈現的定性或半定量方法，但是尚未形成統(tǒng)一意見，不同研究的結果間可能存在一定偏差，給臨床應用帶來了較大困難[7]。通過臨床實踐發(fā)現[8-9]，CECT掃描ANP的壞死體積和平均衰減值可能與疾病嚴重程度、并發(fā)癥發(fā)生以及生存預后有關?；诖?，該研究主要探討CECT檢測壞死體積和衰減值對ANP患者不良預后的預測價值，為疾病的早期預后評估提供更加敏感性指標。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用臨床回顧性病例總結的方法，選擇2017年3月至2021年5月入我院首次確診ANP患者126例。納入標準：①年齡>18歲；②符合ANP的診斷標準[10]，根據指南推薦進行恰當的臨床治療；③簽署知情同意書，臨床和隨訪資料完整。排除標準：①病情嚴重，需要入住重癥監(jiān)護室，或者入院72 h內死亡；②中途要求轉院或者放棄治療；③合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病、營養(yǎng)代謝性疾病、嚴重肝腎心肺功能障礙；④造影劑過敏，CT圖像不清晰無法分析。本研究取得醫(yī)學倫理學審批。

隨訪6個月，根據臨床預后分為不良組和良好組，其中不良預后包括OF、IPN、胃腸道瘺/腹腔內出血和死亡[11]。126例患者分為不良組88例和良好組38例，其中不良組OF 39例，IPN 17例，胃腸道瘺13例，腹腔內出血12例和死亡7例。

1.2 觀察指標

比較兩組患者臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數、發(fā)病原因、發(fā)病時間、胰腺炎病史、美國麻醉師協(xié)會(ASA)評分、急性生理學及慢性健康狀況(APACHE)Ⅱ評分，CECT檢測壞死體積、平均衰減值和改良CT嚴重指數(mCTSI)，住院48h內檢測C反應蛋白(CRP)和尿素氮水平。其中OF主要指肝衰竭、腎衰竭、心力衰竭以及呼吸衰竭，IPN有明確的細菌感染證據，胃腸道瘺/腹腔內出血根據CT檢查確診[12]。APACHE Ⅱ評分總分75分，分值越高表示病情越嚴重。抽取外周靜脈血提取上清液，ELISA法檢測CRP，試劑購自美國Sigma公司，按照說明書步驟進行；羅氏全自動生化分析儀及配套試劑檢測尿素氮。

1.3 檢查方法

腹部CT采用荷蘭Philips256排螺旋CT掃描機，患者取平臥位，頭先進，平掃后靜脈注射對比劑(碘海醇，國藥準字H10970196，江蘇省揚子江藥業(yè)集團有限公司，350 mg碘/mL)注射速度60～80 mL/s，總劑量為50～60 mL，然后行多期增強掃描。掃描范圍從膈頂至恥骨聯合水平，參數設置為120 kV，100 mA，螺距1.172，重建厚度5 mm，層間距5 mm。初始圖像傳輸至后處理工作站，由兩名經驗豐富的影像科醫(yī)師分別獨立進行判讀，結果取平均值。胰腺壞死和胰腺周圍壞死的定義來源于亞特蘭大的分類標準。手動勾勒病灶感興趣區(qū)，然后軟件自動生成三維圖像并計算壞死體積(mL)和平均衰減密度(HU)，并進行改良CT嚴重指數(mCTSI)評估。mCTSI參照Mortele等[13]制定標準進行，從胰腺炎性反應、胰腺壞死和胰外并發(fā)癥三個方面綜合判定，根據CT圖像顯示嚴重程度進行評分，總分10分，分值越高表示病情越嚴重。見圖1。

圖1 ANP患者的CECT圖 A、B：53歲男性預后良好的橫斷面和重建圖；C、D：56歲男性預后不良的橫斷面和重建圖

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 急性壞死性胰腺炎預后不良的單因素分析

與良好組相比，不良組APACHE Ⅱ評分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評分、CRP和尿素氮水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 急性壞死性胰腺炎預后不良的單因素分析

2.2 急性壞死性胰腺炎預后不良的多因素分析

將上述比較差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量，不良預后作為因變量納入多因素Logistic回歸模型，其中APACHE Ⅱ評分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評分、CRP和尿素氮均作為連續(xù)性變量，不良預后(不良=1，良好=0)為二分類變量。

分析顯示，壞死體積和平均衰減值是不良預后的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性壞死性胰腺炎預后不良的多因素分析

2.3 壞死體積和平均衰減值預測不良預后的效能

壞死體積聯合平均衰減值預測不良預后的AUC值為0.895，顯著高于壞死體積的0.802和平均衰減值的0.779(P<0.05)。見圖2和表3。

圖2 壞死體積和平均衰減值預測不良預后的ROC分析

表3 壞死體積和平均衰減值預測不良預后的效能

3 討論

在AP發(fā)展的晚期，一些并發(fā)癥如炎癥水腫可以通過保守治療逐漸緩解，不需要更為積極的侵入性干預；部分嚴重并發(fā)癥如OF、IPN可持續(xù)存在并導致局部組織壓迫和感染，則需要外科引流或者介入干預以逆轉疾病進展[14]。因此，早期準確預測局部并發(fā)癥以及臨床預后，識別需要介入治療的高危患者，是改善患者預后的重要途徑。臨床醫(yī)生迫切需要一個標準化、有效的預測工具指導制定更好的診斷和治療方案，以及評估疾病的發(fā)展軌跡。

本研究顯示，壞死體積和平均衰減值是早期預測ANP患者不良預后的合適指標。本研究數據顯示，ANP的短期不良預后發(fā)生率為69.8%，需要引起臨床高度重視。與良好組相比，不良組患者APACHE Ⅱ評分、壞死體積、平均衰減值和mCTSI評分、CRP和尿素氮水平均明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。APACHE Ⅱ評分能夠綜合評估患者的入院病情嚴重程度，但是缺乏器官的特異性，不能全面真實地反映胰腺局部病情的嚴重程度[15]。CECT對胰腺以及周圍局部病變有較強的敏感性，通過多期增強掃描能夠顯示胰腺內外的炎癥水腫、出血、感染、壞死等病理改變，并且通過系統(tǒng)自帶軟件進行定性或半定性評估，往往與疾病的嚴重程度有較好的一致性[16]。研究發(fā)現[17]，胰腺和胰周的壞死體積越大，壞死密度越高(CT衰減值越大)，吸收和消散更慢，對胰周組織的侵蝕作用更嚴重。當胰腺壞死>50%時，死亡率顯著增加。但也有學者認為[18]，相比于胰腺實質的壞死程度，只有當胰周廣泛壞死(胰周病變最大直徑>5 cm或累及三個部位)時，死亡風險才顯著升高。因此，采用CT評估胰腺的病變嚴重程度需要選擇更為客觀、準確的量化指標。

本研究采用多因素Logistic回歸分析顯示，壞死體積和平均衰減值是不良預后的獨立危險因素(P<0.05)。相較于磁共振，CECT對胰腺的各種病理改變均有較好的敏感性，還能夠準確測量壞死體積和衰減值[19]。有研究報道[20]，胰腺及胰周總壞死體積>100 mL時，患者的死亡風險升高約3倍。而mCTSI評分則具有一定的主觀性，不能準確量化腹膜后的脂肪壞死程度。其次，單獨采用胰腺壞死程度或胰周壞死程度并不能全面、真實地反映ANP的嚴重程度，ANP最常見的表現是胰腺和胰周組織同時壞死，界限不是十分清楚[21]。因此，OF可能會同時受到胰腺和胰周的壞死程度影響。在此基礎上，壞死體積和平均衰減值能夠較合理地反映胰腺和胰周的整體壞死程度，推測準確性更高。

本研究采用ROC顯示，壞死體積聯合平均衰減值預測不良預后的AUC值為0.895，顯著高于壞死體積的0.802和平均衰減值的0.779(P<0.05)。提示聯合壞死體積和平均衰減值對預測ANP的不良預后有較滿意的應用價值。Meyrignac等[22]研究發(fā)現，胰周壞死體積預測OF的AUC值為0.94，臨界值為100 mL，但是他們對OF的定義沒有遵循RAC標準，因此，結果還值得商榷。Mortele等[13]推薦使用mCTSI評分用于胰腺和胰周病變程度評估，除了胰腺炎癥和壞死體積外，mCTSI還將胰腺外并發(fā)癥(包括胸腔積液、腹水、血管侵犯、腹膜炎和胃腸道并發(fā)癥)添加其中，具有操作簡單、速度快等優(yōu)點，主要缺點是仍將胰腺壞死與胰周壞死進行了嚴格區(qū)分，這個在實際臨床中很難準確做到；其次，胰周脂肪沉積和積液的擴散范圍往往是隨機不等的，而評分中是認為均勻擴散的；第三，觀察者之間對mCTSI評分的一致性是中等的。一些實驗室參數也被開發(fā)作為潛在的生物標志物來幫助預測ANP的不良結局。應用最廣泛、研究最充分的標志物是急性期CRP，缺點是組織特異性不高，與胰腺壞死的相關性不強，ANP可同時伴隨機體炎癥反應紊亂，此時也會促使CRP早期升高，而此時升高的CRP以及峰值可能并不能準確反映胰腺的病變程度[23-24]。也有研究提示，AP早期尿素氮的變化與預后相關[25]，本研究則認為尿素氮水平與ANP的早期不良預后關聯性不強，可能與納入患者病情特征以及樣本量有關。

綜上所述，CECT檢測壞死體積和衰減值對早期評估ANP患者的不良預后有較好的臨床應用價值。當然，本研究也有一定局限性，如單中心、回顧性分析，存在樣本量小、觀察時間短以及病例選擇的偏倚性等，可能影響結果的穩(wěn)定性，需要更大樣本量、多中心、臨床前瞻性病例對照試驗進行驗證；此外，對ANP的預后評估需要更統(tǒng)一、科學的標準進行界定，否則可能不利于研究間的比較和交流；最后，不同時間點的CECT結果可能存在動態(tài)演變，是否存在一個時間點比入院后即刻檢測更能反映預后的差異，還需要進一步探尋。