楊小英,張輝,李保衛(wèi),李志加,賀曉磊,王芳*

肝癌是消化道常見惡性腫瘤，由于早期癥狀不具備特異性，容易被患者忽略，故確診時(shí)已處于中晚期，常選擇經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)治療，作為一項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)，具有見效快、安全性高的特點(diǎn)，已成為非手術(shù)常用手段[1]。即便TACE療效顯著，但后期療效評(píng)價(jià)、后續(xù)治療指導(dǎo)也具有十分重要意義[2]。目前臨床常通過雙能量電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)、磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)評(píng)估，其中雙能量CT因圖像直觀、簡(jiǎn)單易行，廣泛應(yīng)用于肝癌治療后療效評(píng)估中，與傳統(tǒng)CT比較，更能夠重建圖像，降低線束硬化偽影，獲取最佳圖像[3-4]。MRI能夠直觀、清晰、有效反映病灶特征，已成為肝癌常用檢查技術(shù)，而DWI作為一種功能性水分子彌散成像技術(shù)，無(wú)需注射對(duì)比劑，便可反映腫瘤細(xì)胞變化，在腫瘤壞死組織、活性成分鑒別中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]。兩種檢查方式均具有一定評(píng)估價(jià)值，但關(guān)于兩者預(yù)后評(píng)估效能比較報(bào)道較少。本研究就此展開調(diào)查，用ROC曲線分析各項(xiàng)檢查方式在預(yù)測(cè)肝癌病灶類型的AUC效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2020年7月至2021年6月于邯鄲市眼科醫(yī)院與河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院收治的91例肝癌患者作為研究對(duì)象。其中，男53例，女38例；年齡41～73歲，平均(56.63±7.45)歲；病程6～24個(gè)月，平均(14.45±4.15)個(gè)月；病灶直徑1～3 cm，平均(2.13±0.11)cm；肝功能分級(jí)：A級(jí)42例，B級(jí)49例。符合《赫爾辛基宣言》倫理審查要求，研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理穿刺活檢，確診為肝癌，符合TACE治療適應(yīng)證；②有典型肝癌MRI陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)CT表現(xiàn)；③肝內(nèi)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)；④患者簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已確診遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；②合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

治療方法：采用TACE聯(lián)合125I粒子植入治療，化療藥選擇常規(guī)1.0 g澤菲、10 mL金葡素、30 mg艾達(dá)生、0.75 g氟尿苷、200萬(wàn)U泉奇，125I粒子劑量根據(jù)公式合理計(jì)算，n(粒子個(gè)數(shù))=(腫瘤長(zhǎng)度+寬度+高度)×5/粒子活度×3。經(jīng)皮Seldinger法實(shí)施股動(dòng)脈穿刺，造影定位后，將導(dǎo)管插入動(dòng)脈，注入200 mg卡鉑+1.0 g氟脲苷+40 mg表柔比星，隨后用碘油栓塞及明膠海綿顆粒栓塞靶動(dòng)脈，在CT引導(dǎo)下植入125I粒子。治療后1個(gè)月評(píng)估病灶狀態(tài)，臨床判定標(biāo)準(zhǔn)：新發(fā)灶,出現(xiàn)新增病灶，且直徑≥2 cm，呈持續(xù)進(jìn)展；殘留灶,原本病灶仍存在，病灶直徑≥2 cm；壞死灶,病灶完全消退或病灶直徑≤1 cm，無(wú)進(jìn)展。

雙能量CT檢查層CT機(jī)掃描肝：治療后1個(gè)月接受CT檢查，儀器選用西門子FORCE設(shè)備，檢查前訓(xùn)練呼吸運(yùn)動(dòng)，口服800 mL清水，取仰臥位，平掃參數(shù)：120 kV，層間距5 mm，層厚5 mm，電流180～200 mA。雙能量增強(qiáng)掃描參數(shù)：?jiǎn)?dòng)Care DOSE4D，電流155 mAs，視野332 mm，準(zhǔn)直器64 mm×0.6 mm，螺距0.9，球管旋轉(zhuǎn)每圈0.33 s，經(jīng)肘靜脈注射1.5 mL/kg歐乃派克(使用雙筒CT高壓注射器)，速率3 mL/s，監(jiān)測(cè)腹主動(dòng)脈，若CT值達(dá)40 HU，進(jìn)行動(dòng)脈期虛擬平掃，延遲30 s后行門脈期平掃。自動(dòng)圖像重組層間距、層厚為0.75 mm。管電壓140、100 kV。圖像后處理：將原始數(shù)據(jù)傳至syngo工作站，完成三維重建，以容積測(cè)量軟件分析。

DWI檢查：治療后1個(gè)月接受DWI檢查，MRI儀選用GE Signa HD 3.0T型設(shè)備，為了防止運(yùn)動(dòng)偽影，需采用呼吸門控，先行上腹部平掃，再行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。T1W1：TR/TE 550/20 ms；T2W1：層厚 4 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm，TR/TE 4200/110 ms。在治療后行DWI序列確定病灶數(shù)目、性質(zhì)，選取結(jié)節(jié)的實(shí)性區(qū)域在不同b值(0、200、400、800、100 s/mm2)下測(cè)量彌散系數(shù)(ADC)值。將所有數(shù)據(jù)傳入工作站，并選取病灶ROI最清楚的相應(yīng)b值的DWI圖像。ROI會(huì)在相應(yīng)解剖層面，以同步復(fù)制到快速表觀彌散系數(shù)(Fast ADC)值、灌注相關(guān)體積分?jǐn)?shù)(f值)、慢速表觀彌散系數(shù)(Slow ADC)值偽彩參數(shù)圖上，自動(dòng)得到ADC值。DWI界定標(biāo)準(zhǔn)[6]：在后處理工作站中，觀察信號(hào)特點(diǎn)，測(cè)量新發(fā)、壞死、殘留灶的各項(xiàng)參數(shù)值。新發(fā)灶：ADC值<1.0×10-3mm2/s，殘留灶：病灶仍有活性部分，ADC值<1.5×10-3mm2/s；壞死灶：絕對(duì)值>1.5×10-3mm2/s，病灶信號(hào)均勻。

1.3 觀察指標(biāo)

①以數(shù)字血管減影造影為金標(biāo)準(zhǔn)，比較雙能量CT、DWI檢查病灶數(shù)目檢出率、病灶類型檢出率；②比較新發(fā)灶、殘留灶、壞死灶的f值、CT值、ADC值、Fast ADC值、Slow ADC值；③經(jīng)ROC曲線分析ADC值、Slow ADC值、f值、CT值及四項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 一般情況的判定結(jié)果

91例肝癌患者，原發(fā)病灶109個(gè)，接受TACE治療后，經(jīng)數(shù)字血管減影造影檢查，共發(fā)現(xiàn)121個(gè)，其中新發(fā)病灶12個(gè)，殘留灶50個(gè)，壞死灶59個(gè)。而經(jīng)DWI檢查共發(fā)現(xiàn)111個(gè)(91.73%)病灶，雙能量CT檢查共發(fā)現(xiàn)109個(gè)(90.08%)病灶，兩種檢查方法在判定病灶數(shù)目檢出率方面，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。將影像學(xué)檢查到的病灶類型分為兩種，一種為無(wú)法判斷，另一種為可判斷(包括新發(fā)灶+殘留灶+壞死灶)，CT檢查無(wú)法判斷類型有21個(gè)(19.27%)，可判斷性質(zhì)88個(gè)(80.73%)；DWI發(fā)現(xiàn)的111個(gè)病灶中，無(wú)法判斷4個(gè)(3.60%)，可判斷107個(gè)(96.40%)。檢驗(yàn)不符合方差齊性，經(jīng)非參數(shù)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P<0.001)。91例患者中，1例典型病例，本次進(jìn)行追蹤，治療期間影像圖變化見圖1。

圖1 1例典型病例的圖像表現(xiàn) 患者，男，59歲，因肝癌入院治療。A：第一次介入后復(fù)查，常規(guī)增強(qiáng)掃描肝S8段斑片狀低密度灶，內(nèi)可見異常強(qiáng)化；B、C：雙能量后處理所得的碘圖及低KeV圖像，可以看到相同區(qū)域內(nèi)碘含量增高；D：一個(gè)月后復(fù)查，常規(guī)增強(qiáng)掃描，可見小斑片狀稍高密度灶，病灶顯示欠佳；E、F：雙能量后處理所得的碘圖及低KeV圖像，可看到病灶顯示良好

2.2 不同病灶的CT、DWI參數(shù)比較

三組Fast ADC值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性(P>0.05)；新發(fā)灶A(yù)DC值、Slow ADC值低于殘留灶、壞死灶，f值、CT值高于殘留灶、壞死灶(P<0.05)，見表1。

表1 三種病灶的CT、DWI參數(shù)對(duì)比

2.3 ROC曲線分析

ROC曲線(圖2)顯示，ADC值、Slow ADC值、f值、CT值早期預(yù)測(cè)壞死灶的AUC分別為0.776、0.771、0.718、0.791，將四項(xiàng)指標(biāo)納入Logistic回歸分析，根據(jù)回歸結(jié)果中的回歸系數(shù)值擬合四項(xiàng)聯(lián)合診斷的數(shù)值計(jì)算公式：四項(xiàng)聯(lián)合=ADC值+6.257/5.385*SlowADC值-0.872/5.385*f值-0.352/5.385*CT值，經(jīng)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)得出聯(lián)合數(shù)據(jù)；進(jìn)一步分析顯示，四項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)預(yù)后AUC為0.966，見表2。

圖2 ADC、Slow ADC、f值、CT值、四項(xiàng)聯(lián)合的ROC曲線

表2 分析各項(xiàng)參數(shù)預(yù)測(cè)肝癌預(yù)后的AUC值

依據(jù)AUC及標(biāo)準(zhǔn)誤，采用Z檢驗(yàn)AUC差異。如四項(xiàng)聯(lián)合與ADC值比較：Z=(0.966-0.776)/(0.014*0.014+0.043*0.043)^(0.5)=4.201，P值=[1-NORMSDIST(4.201)]*2<0.001；四項(xiàng)聯(lián)合與Slow ADC值的AUC比較：Z=4.405，P<0.001；四項(xiàng)聯(lián)合與f值的AUC比較：Z=5.507，P<0.001；四項(xiàng)聯(lián)合與CT值的AUC比較：Z=4.039，P<0.001。

3 討論

經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[7]，肝癌是我國(guó)常見惡性腫瘤之一，位于人體腫瘤發(fā)病率第五位，死亡率僅次于胃癌、肺癌，一般而言，手術(shù)是治療肝癌最有效方法，但大部分肝癌確診時(shí)均為中晚期，已錯(cuò)失手術(shù)治療時(shí)機(jī)[8]。TACE對(duì)大血管周圍的腫瘤具有較好的效果，可建立側(cè)支循環(huán)，配合125I粒子近距離植入，能夠?qū)⒎派湫粤Ｗ釉粗苯又踩肽[瘤內(nèi)，持續(xù)性釋放射線，有效殺滅腫瘤細(xì)胞，延長(zhǎng)生存時(shí)間，雖然效果顯著，但治療后短時(shí)間內(nèi)有效評(píng)價(jià)對(duì)后期恢復(fù)有著至關(guān)重要的意義，對(duì)此需合理選擇一項(xiàng)預(yù)后評(píng)估方式[9-10]。血清AFP是早期評(píng)估肝癌活性的主要指標(biāo)，雖操作簡(jiǎn)便、重復(fù)性高，但AFP陽(yáng)性率低，且短期波動(dòng)大，故無(wú)法作為獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。而影像學(xué)檢查因圖像直觀、簡(jiǎn)便易行特點(diǎn)廣泛運(yùn)用于臨床[11]。

本次結(jié)果中，兩種檢查方法在判定病灶數(shù)目檢出率時(shí)無(wú)統(tǒng)計(jì)差異性，說(shuō)明雙能量CT、DWI均具有一定診斷價(jià)值[12]。雙能量CT使用Caredose技術(shù)，可使得高能譜變得更純，在管球上添加錫濾線器，能夠?yàn)V掉低能部分，單能量重建圖像，可改善CT圖像上術(shù)后金屬偽影，減少線束硬化偽影[13]。DWI是一種功能性成像技術(shù)，能夠清晰地將不同組織細(xì)胞內(nèi)水分子彌散差異顯現(xiàn)清楚，對(duì)生物體組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)檢查，鑒別活性腫瘤和壞死腫瘤中具有顯著優(yōu)勢(shì)[14-16]。但DWI病灶類型判斷結(jié)果優(yōu)于CT結(jié)果，推測(cè)是因DWI技術(shù)能夠更有效直觀、清晰地反映病灶特征，在DWI序列下，細(xì)胞的排列、超微結(jié)構(gòu)變化均可被完全顯示出來(lái)，ADC值也可準(zhǔn)確將水分子彌散差異顯現(xiàn)，有效判定不同病變[17-19]。ADC值、SlowADC值、f值、FastADC值能夠綜合評(píng)價(jià)毛細(xì)血管通透性、血流灌注以及腫瘤新生血管情況，對(duì)肝細(xì)胞癌診斷具有一定意義。本次結(jié)果中，新發(fā)灶A(yù)DC值、Slow ADC值低于殘留灶、壞死灶，f值、CT值高于殘留灶、壞死灶，考慮原因是病灶消除不徹底，可隨著時(shí)間推移而出現(xiàn)增長(zhǎng)、復(fù)發(fā)，殘存區(qū)細(xì)胞或新生病灶越多，細(xì)胞核自身容積越大，體內(nèi)分子細(xì)胞越多，導(dǎo)致水分子自由擴(kuò)散受到限制，降低ADC值[20-22]。侯毅斌等[23]研究發(fā)現(xiàn)，殘存的癌組織隨著時(shí)間活躍，可向壞死區(qū)域延伸，并不斷擴(kuò)大癌細(xì)胞范圍，縮小壞死區(qū)域范圍，導(dǎo)致體內(nèi)水分子彌散受限，使得腫瘤ADC值降低。經(jīng)ROC曲線分析，ADC值、Slow ADC值、f值、CT值預(yù)測(cè)AUC分別為0.776、0.771、0.718、0.791，雖具有一定診斷效能，但實(shí)際工作中，CT檢出結(jié)果極易被活性腫瘤殘留部位遮蓋，碘油會(huì)發(fā)生線束硬化偽影，導(dǎo)致判定結(jié)果失誤[24]；DWI對(duì)病灶直徑<0.5 cm的病灶，漏診率較高，且治療后1個(gè)月內(nèi)信號(hào)不穩(wěn)定，存在病灶活性判斷困難，對(duì)此可結(jié)合兩種影像學(xué)檢查，從而更全面觀察病灶形態(tài)，提高準(zhǔn)確率，為預(yù)后評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)[25]。

綜上所述，DWI相較于雙能量CT，判定肝癌預(yù)后效能更好，但在實(shí)際預(yù)后評(píng)估中，聯(lián)合診斷特異性、敏感性更高，可作為TACE治療后預(yù)后評(píng)估重要手段。