周建梅，王喬，胡祥鵬，張舒，李慧，陶莉，方倩倩，徐帆

我國(guó)是胃癌的高發(fā)國(guó)家，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，越來(lái)越多的早期胃癌(early gastric cancer, EGC)被發(fā)現(xiàn)。內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissecton, ESD)已被接受為無(wú)黏膜下(submucosal layer, SM)侵襲的EGC的標(biāo)準(zhǔn)治療策略[1]。與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、病人生活質(zhì)量高、住院費(fèi)用低的優(yōu)勢(shì)[2-3]。然而，ESD術(shù)前需要對(duì)腫瘤的組織學(xué)類型、大小、浸潤(rùn)深度、是否存在潰瘍和癌變范圍進(jìn)行評(píng)估[1]。在所有因素中，有無(wú)SM浸潤(rùn)是決定EGC患者行ESD或手術(shù)切除最關(guān)鍵的因素。另一方面，胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也與腫瘤浸潤(rùn)深度相關(guān)[4-5]，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷浸潤(rùn)深度對(duì)選擇合理治療方式十分重要。

目前判斷EGC浸潤(rùn)深度的主要方式有白光內(nèi)鏡(white light endoscopy, WLE)和超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)。EUS包括縱軸EUS(longitudinal-endoscopic ultrasonography, L-EUS)、環(huán)形掃描EUS及小探頭EUS。既往研究結(jié)果多數(shù)是使用環(huán)形掃描EUS或微探頭EUS得出；L-EUS診斷EGC患者SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性，以及WLE聯(lián)合L-EUS能否進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性都尚不清楚。L-EUS結(jié)合內(nèi)鏡、超聲及超聲介導(dǎo)穿刺三重功能，能夠直接觀察胃壁各層次結(jié)構(gòu)的改變，對(duì)臨近臟器及周圍淋巴結(jié)分辨率較高；同時(shí)，其可在超聲引導(dǎo)下對(duì)可疑淋巴結(jié)穿刺行細(xì)胞病理學(xué)檢查而提高N分期診斷準(zhǔn)確性。若L-EUS判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性高，則可作為EGC一種較好的術(shù)前評(píng)估方式。因此，本文進(jìn)行了這項(xiàng)回顧性研究，以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估WLE、L-EUS以及兩者聯(lián)合對(duì)EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，回顧性選取2018年11月至2021年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院經(jīng)WLE活檢病理證實(shí)為EGC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受ESD或外科切除手術(shù)；②ESD或術(shù)后病理證實(shí)為EGC；③術(shù)前均進(jìn)行WEL、L-EUS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病理資料丟失或不完整。最終47例患者納入研究，其中男25例，女性22例，平均年齡(62.19±8.507歲)。胃上1/3有24例(51.06%)，胃中1/3有13例(27.66%)、胃下1/3有10例(21.28%)。直徑≤3.0 cm有40例(85.11%)，直徑>3.0 cm有7例(14.89%)。潰瘍型EGC有11例(23.40%)，無(wú)潰瘍型有36例(76.60%)。病理組織類型以分化型為主(91.49%)，僅有4例為未分化型。根據(jù)病情、術(shù)前評(píng)估及及家屬意愿，13例行外科手術(shù)，34例行ESD術(shù)。最終ESD或手術(shù)后病理顯示，41例(87.23%)無(wú)SM浸潤(rùn)，6例(12.77%)浸潤(rùn)至SM或更深。

1.2 研究方法

1.2.1 WLE浸潤(rùn)深度判斷方法 翻閱術(shù)前WLE靜態(tài)圖像，閱片、判斷浸潤(rùn)深度由兩位有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師(對(duì)術(shù)后病理結(jié)果不知)進(jìn)行，當(dāng)診斷意見不一致時(shí)，以兩名內(nèi)鏡醫(yī)師討論后的結(jié)論判定為最終浸潤(rùn)深度。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下，如果病變?yōu)椋孩俦砻婀饣穆∑?，直?3 cm，②淺凹陷，③潰瘍伴邊緣稍隆起，④平坦或淺表廣泛型病變，則診斷為Tis/T1a[6]；如果病變?yōu)椋孩俦砻娌灰?guī)則凹陷，②表面呈結(jié)節(jié)狀，③異常皺襞匯聚(如皺壁糾結(jié)和中斷)，則診斷為T1b[7]。

1.2.2 L-EUS浸潤(rùn)深度判斷方法 直接記錄L-EUS報(bào)告的判斷的浸潤(rùn)深度，L-EUS由2名主治及以上醫(yī)師操作并完成浸潤(rùn)深度判斷。具體判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)不同層次結(jié)構(gòu)的回聲圖像判斷腫瘤浸潤(rùn)深度，Tis/T1a被定義為腫瘤局限于第一和第二層(黏膜層，第一層高回聲，第二層低回聲)；T1b被定義為腫瘤侵及第三層(SM，高回聲)；T2指腫瘤侵及第四層(固有肌層，低回聲)；T3指腫瘤侵及漿膜下但未侵及漿膜；T4指腫瘤侵及第五層(漿膜層，高回聲)。胃癌在EUS上主要表現(xiàn)為低回聲病灶，一層或多層結(jié)構(gòu)模糊、不規(guī)則、中斷、增厚或消失。

1.2.3 L-EUS和WLE二者聯(lián)合浸潤(rùn)深度判斷方法 ①WLE診斷

圖1 是一位47歲女性診斷為EGC，在WLE下，EGC位于胃體下部前壁，表現(xiàn)為一褪色稍陷病變(IIb)，局部皺襞中斷，診斷為T1b(A);在L-EUS下，EGC表現(xiàn)為黏膜內(nèi)的低回聲病變，黏膜下層完整,診斷為T1a(B);病理組織學(xué)檢查表現(xiàn)為局限黏膜內(nèi)的低分化腺癌，主要為印戒細(xì)胞(C)。WLE和L-EUS聯(lián)合診斷T1a，與病理結(jié)果一致

1.2.4 胃癌病理浸潤(rùn)深度診斷標(biāo)準(zhǔn) 高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變/Tis：原上皮內(nèi)腫瘤未侵犯固有層；T1a：腫瘤侵犯至固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯至SM；T2：腫瘤侵犯至固有肌層；T3：腫瘤浸潤(rùn)至漿膜下組織，但未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4：腫瘤侵犯漿膜層(臟層腹膜)或鄰近組織(根據(jù)AJCC第8版[8])。其中，腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)深度未達(dá)SM的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、Tis、T1a記錄為

1.3 記錄患者臨床病理數(shù)據(jù)

①一般資料：年齡和性別；②腫瘤的部位：分為胃上1/3(胃底、賁門、上胃體)、胃中1/3(下胃體、胃角)、胃下1/3(胃竇、幽門)；③腫瘤的大?。焊鶕?jù)病變直徑可以分為≤3.0 cm和>3.0 cm；④WLE、L-EUS以及病理對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的分期，分為未浸潤(rùn)SM(

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 WLE、L-EUS兩單項(xiàng)檢查對(duì)EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)深度的評(píng)估

WLE診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為72.3%(34/47)，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、過(guò)度分期率、分期不足率分別83.3%、70.7%、29.4%、96.7%、25.5%、2.1%。L-EUS診斷EGC有無(wú)SM層浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為83.0%(39/47)，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、過(guò)度分期率、分期不足率分別為100%、80.5%、42.9%、100%、17.0%、0。L-EUS診斷有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率高于WLE, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.267)，見表1。

2.2 WLE和L-EUS兩者聯(lián)合對(duì)EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)深度的評(píng)估

WLE、L-EUS聯(lián)合診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為89.4%(42/47)，敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、過(guò)度分期率、分期不足率分別為83.3%、90.2%、55.6%、97.4%、8.5%、2.1%。其中，聯(lián)合診斷有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率(P=0.008)、特異性(P=0.004)顯著高于WLE，見表1。

表1 WLE、L-EUS以及二者聯(lián)合判斷EGC浸潤(rùn)深度的準(zhǔn)確性

2.3 影響L-EUS判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的因素

單因素分析表明，當(dāng)EGC病變伴有潰瘍(P=0.001)且EGC病理類型未分化(P=0.013)時(shí)，L-EUS的診斷準(zhǔn)確率顯著降低。對(duì)于位于胃下三分之一、腫瘤直徑>3.0cm且無(wú)SM侵犯的病變，L-EUS的準(zhǔn)確性有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。多因素分析表明，潰瘍的存在(P=0.003，OR：18.093，95%CI：2.602～125.824)是L-EUS診斷SM侵襲準(zhǔn)確性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表2 影響L-EUS判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的單因素分析

表3 影響L-EUS判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)準(zhǔn)確性的多因素分析

3 討論

根據(jù)《早期胃癌內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)和內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)治療指南(第二版)》[1]，無(wú)論是絕對(duì)適應(yīng)癥還是擴(kuò)大適應(yīng)癥都要求病變未侵襲至SM層，因此術(shù)前準(zhǔn)確判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)是決定能否行內(nèi)鏡下切除的關(guān)鍵。本研究以術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，L-EUS在診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)方面并不優(yōu)于WLE，與單獨(dú)WLE相比，WLE聯(lián)合L-EUS能明顯提高診斷的準(zhǔn)確率、特異度。

WLE是臨床上EGC常用的篩查方法，具有操作簡(jiǎn)單、花費(fèi)低的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)內(nèi)鏡下EGC的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)可診斷其浸潤(rùn)深度，但容易受醫(yī)師個(gè)人經(jīng)驗(yàn)的影響，且臨床暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中WLE診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為72.3%，與既往部分研究基本一致[9]。EUS能直觀顯示胃壁層次信息，在EGC及胃黏膜下良性腫瘤診斷中比CT診斷效能更高[10]，被認(rèn)為是胃腸道腫瘤局部分期最精確的方法[11]。L-EUS作為EUS的一種常見類型，臨床上多用于膽胰病變的診治[12]，診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確性研究報(bào)道較少。本研究中L-EUS判斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為83%，低于Lan等[13]的90.9%，原因可能是其研究對(duì)象為可疑EGC患者，而我們?yōu)镋SD或外科手術(shù)后病理確診EGC患者，研究對(duì)象選擇更為嚴(yán)格。目前WLE和EUS在術(shù)前評(píng)估胃癌浸潤(rùn)深度方面仍存在爭(zhēng)議。Mouri等[14]認(rèn)為EUS對(duì)比WLE更具有客觀性，其準(zhǔn)確性高，在EGC治療前需要EUS輔助診斷浸潤(rùn)深度。也有研究[6, 15]表明，與WLE相比，EUS并不提高EGC浸潤(rùn)深度判斷的準(zhǔn)確性。本研究發(fā)現(xiàn)，總體而言，WLE與L-EUS對(duì)EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還需要大樣本、多中心進(jìn)一步證實(shí)。

WLE和L-EUS對(duì)EGC浸潤(rùn)深度的診斷均有一定作用，但準(zhǔn)確性不夠理想，二者聯(lián)合能否進(jìn)一步提高準(zhǔn)確性尚不清楚。Yanai等[16]認(rèn)為EUS對(duì)WLE分期不足的EGC診斷具有重要作用。Tsujji等[17]認(rèn)為EUS能有效挽救WLE過(guò)度診斷的病變。林言等[18]建議EGC術(shù)前先行WLE判斷浸潤(rùn)深度，若存在SM浸潤(rùn)，則進(jìn)一步行EUS評(píng)估。張婷等[19]的研究也表明對(duì)非潰瘍型病灶WLE懷疑有SM浸潤(rùn)時(shí)可行EUS進(jìn)一步明確。上述研究結(jié)果多是WLE聯(lián)合環(huán)形掃描EUS或微探頭EUS, WLE聯(lián)合L-EUS診斷EGC浸潤(rùn)深度的研究較少。WLE對(duì)EGC黏膜內(nèi)癌陽(yáng)性預(yù)測(cè)值很高[18, 20]，需要聯(lián)合一項(xiàng)對(duì)黏膜下癌診斷準(zhǔn)確性高的檢查方式。L-EUS對(duì)較深病變的分辨率高，可能對(duì)黏膜下癌診斷準(zhǔn)確性較高。因此我們參考Tsujji等[17]研究的聯(lián)合檢查，對(duì)WLE診斷為

本研究還分析了影響L-EUS診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)的臨床病理因素。單因素分析表明，EGC合并潰瘍，病理類型為未分化時(shí)，L-EUS診斷的準(zhǔn)確率明顯降低。多項(xiàng)研究[22-23]已證實(shí)潰瘍型EGC能顯著降低EUS的準(zhǔn)確率，分析其原因可能為潰瘍型病變底部存在不同程度的炎癥、水腫或纖維化，在EUS上表現(xiàn)為類似腫瘤浸潤(rùn)的低回聲病變，容易使EUS過(guò)度分期。既往也有研究表明未分化的病理類型導(dǎo)致EUS診斷準(zhǔn)確性下降[22-23]。原因可能是未分化的組織學(xué)通常表現(xiàn)為單個(gè)或小巢狀腫瘤細(xì)胞的彌漫性浸潤(rùn)，這使得EUS難以檢測(cè)。值得注意的是，在我們的研究中，8例L-EUS分期錯(cuò)誤的患者中有6例為潰瘍型或未分化型EGC。L-EUS容易高估潰瘍性和未分化EGC，這對(duì)臨床實(shí)踐具有指導(dǎo)意義。本文的研究中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)病變的部位[24-25]、大小[23-26]影響L-EUS的準(zhǔn)確性，可能與樣本量有一定關(guān)聯(lián)。

本研究有以下不足：首先，這是一個(gè)單中心的回顧性研究，樣本量相對(duì)較小，需要在大樣本的臨床前瞻性研究中獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論；其次，本研究可能存在選擇偏移, 87.23%為未侵及SM層EGC，僅6例為SM層浸潤(rùn)癌；最后，WLE對(duì)浸潤(rùn)深度的判讀僅依靠術(shù)前所采集的靜態(tài)圖像，可能缺乏全面有效的信息。

綜上所述，L-EUS在診斷EGC有無(wú)SM浸潤(rùn)方面并不優(yōu)于WLE，對(duì)WLE懷疑有SM浸潤(rùn)時(shí)可行L-EUS進(jìn)一步明確。兩者聯(lián)合診斷具有準(zhǔn)確性高、特異性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，有望廣泛用于臨床EGC術(shù)前T分期。