吳傳楠,劉世育,李振濤,張海涵,陳光俠

幽門(mén)螺桿菌 (Helicobacterpylori,H.pylori)是一種微需氧的革蘭陰性螺旋狀桿菌，是世界上最流行的病原體之一，世界上高達(dá)50%的人口感染H.pylori，在發(fā)展中國(guó)家H.pylori的感染率正在以驚人的速度上升[1]。目前《幽門(mén)螺桿菌胃炎京都全球共識(shí)報(bào)告》、《Maastricht V共識(shí)》及《多倫多共識(shí)》等共識(shí)指南均強(qiáng)調(diào)H.pylori胃炎屬于感染性疾病，H.pylori與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌和胃黏膜相關(guān)淋巴瘤密切相關(guān)，推薦根除H.pylori治療[2-4]。根除治療可緩解患者的臨床癥狀，減少細(xì)菌的傳播，預(yù)防消化性潰瘍的復(fù)發(fā)，防止胃癌的發(fā)展，減少其他相關(guān)疾病的風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)[5]。H.pylori是胃癌的(類(lèi)致癌因子，根除H.pylori應(yīng)成為我國(guó)預(yù)防胃癌的重要措施[6]。但根除H.pylori受多種因素的影響，包括抗生素的耐藥、用藥不當(dāng)、患者依從性差、胃內(nèi)定植大量細(xì)菌、胃酸過(guò)高、H.pylori基因多態(tài)性等因素。隨著抗菌藥物的廣泛使用，H.pylori耐藥菌株的出現(xiàn)，抗生素耐藥是導(dǎo)致H.pylori根除失敗的主要因素?！毒┒脊沧R(shí)》指出根除H.pylori抗生素的選擇，應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)氐目股厮幟糇V，最恰當(dāng)?shù)姆桨笐?yīng)依據(jù)患者的藥敏結(jié)果。徐州做為五省通衢的城市，人口來(lái)源多樣化，有必要明確本地區(qū)H.pylori耐藥特點(diǎn)，為抗H.pylori治療提供參考依據(jù)。

因此，我們分析了徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院近年來(lái)行H.pylori菌株耐藥檢測(cè)的病例，總結(jié)徐州及周邊地區(qū)H.pylori對(duì)常用6種抗生素的敏感和耐藥情況，為臨床醫(yī)生選擇敏感抗生素成功根除H.pylori提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，回顧性分析2019年3月至2021年2月在我院行胃黏膜組織標(biāo)本H.pylori培養(yǎng)鑒定及抗生素藥敏試驗(yàn)患者的臨床資料，共321例。依據(jù)第五次《全國(guó)幽門(mén)螺桿菌感染處理共識(shí)報(bào)告》推薦意見(jiàn)[7]，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡18～85歲；②13C-尿素呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性；③同意胃鏡獲取胃黏膜組織行H.pylori培養(yǎng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、肺、肝腎疾?。虎谟惺彻?、胃腸手術(shù)史；③近2周服用過(guò)抑酸藥；④近4周服用過(guò)鉍劑、抗生素藥物；⑤精神疾病患者，無(wú)法正確表達(dá)主訴及配合胃鏡檢查者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本獲取 采用13C-尿素呼氣試驗(yàn)盒(北京海德潤(rùn)醫(yī)藥集團(tuán)有限公司)和H.pylori測(cè)試儀器(北京華源康達(dá)醫(yī)療設(shè)備有限公司)檢測(cè)患者的H.pylori感染情況，測(cè)試結(jié)果大于4.0判斷為H.pylori陽(yáng)性。經(jīng)H.pylori陽(yáng)性患者知情同意，簽署知情同意書(shū)后，于胃鏡下分別取胃竇黏膜組織2塊、胃體、竇體交界黏膜組織各1塊，將胃黏膜樣本置于微生物專(zhuān)用運(yùn)輸培養(yǎng)液內(nèi)，在4 ℃溫度下，送上海芯超醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所經(jīng)培養(yǎng)獲得菌株，并用于藥敏試驗(yàn)。

1.2.2H.pylori培養(yǎng)鑒定 由上海芯超醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司行H.pylori培養(yǎng)鑒定及藥敏試驗(yàn)。將H.pylori菌株接種于哥倫比亞瓊脂平板加5%的羊血，羊血經(jīng)抗生素處理后，避免了細(xì)菌的不良生長(zhǎng)，在37 ℃微氧條件下(CO210%，O25%)培養(yǎng)96～120 h，用革蘭氏染色、觸酶試驗(yàn)、尿素酶試驗(yàn)等顯微鏡確認(rèn)H.pylori菌株。

1.2.3 抗生素藥敏試驗(yàn) 采用Kirby Bauer(K-B)紙片擴(kuò)散法，將H.pylori的懸浮液配制成最終濁度為0.5 McFarland標(biāo)準(zhǔn)，然后傳入新的培養(yǎng)板，培養(yǎng)48 h?？股丶埰?guī)格如下：克拉霉素(15 μg)、左氧氟沙星(5 μg)、阿莫西林(10 μg)、呋喃唑酮(100 μg)、四環(huán)素(30 μg)、甲硝唑(5 μg)。將抗生素紙片壓在各平板的瓊脂表面，孵育48 h。測(cè)定抑菌環(huán)直徑，鑒定菌株為敏感、中介、耐藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 H.pylori耐藥情況

本研究在胃鏡下獲取321例13C-呼氣試驗(yàn)陽(yáng)性患者胃黏膜組織標(biāo)本，有237例分離培養(yǎng)出H.pylori菌株，H.pylori培養(yǎng)陽(yáng)性率為73.8%。237株H.pylori菌株對(duì)6種抗生素的耐藥率如下：左氧氟沙星88.3%；甲硝唑87.3%；克拉霉素60.08%；阿莫西林2.1%；呋喃唑酮為0.8%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)四環(huán)素耐藥。

2.2 H.pylori交叉耐藥情況

在237例H.pylori菌株中，66例患者僅對(duì)1種抗生素耐藥，占27.8%；59例對(duì)2種抗生素耐藥，占24.9%；97例對(duì)3種抗生素耐藥，占40.9%；1例對(duì)4種抗生素耐藥，占0.4%，14例對(duì)6種抗生素均敏感，占5.9%。94例(39.7%)對(duì)克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑三重耐藥。2例(0.8%)對(duì)呋喃唑酮和甲硝唑二重耐藥。徐州及周邊地區(qū)H.pylori菌株對(duì)三重抗生素耐藥最多，單一和雙重耐藥基本相當(dāng)。見(jiàn)表1。

表1 H.pylori對(duì)抗生素均敏感、單藥、雙藥、三重和四重耐藥

2.3 不同性別患者H.pylori耐藥情況

在237例H.pylori培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，男111例，女126例。不同性別患者H.pylori菌株對(duì)6種抗生素耐藥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同性別患者H.pylori對(duì)6種抗生素耐藥情況

2.4 不同年齡患者H.pylori耐藥情況

在237例H.pylori培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，年齡29～84歲，平均年齡為49.734±11.58歲，小于40歲的47例，40～60歲的149例，大于60歲的41例。不同年齡階段患者H.pylori菌株對(duì)6種抗生素耐藥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同年齡階段患者H.pylori對(duì)6種抗生素耐藥情況

3 討論

抗生素耐藥是導(dǎo)致H.pylori根除方案失敗的最重要因素，2020年歐洲地區(qū)H.pylori甲硝唑耐藥率為30%、克拉霉素耐藥率為25%、左氧氟沙耐藥率為20%，而對(duì)四環(huán)素和阿莫西林的耐藥率低于1%[8]。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)了截止到2016年我國(guó)H.pylori的主要耐藥情況。甲硝唑耐藥率高達(dá)63.8%，克拉霉素及左氧氟沙星耐藥率均大于28%，而阿莫西林、四環(huán)素及呋喃唑酮的耐藥率低于5.0%。姜宗丹等統(tǒng)計(jì)了江蘇省南京市2017-2019年H.pylori對(duì)6種抗生素的耐藥情況，甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素耐藥率從高到低分別是84.78%、42.53%、25.95%、3.80%、1.49%、1.08%[9]。通過(guò)本研究發(fā)現(xiàn)，徐州及周邊地區(qū)H.pylori對(duì)左氧氟沙星、甲硝唑、克拉霉素耐藥率分別為88.3%、87.3%和60.0%，耐藥抗生素種類(lèi)與報(bào)道一致。本地區(qū)甲硝唑、左氧氟沙星及克拉霉素的耐藥率明顯高于其他地區(qū)平均水平，阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率分別為2.1%、0.8%，耐藥率低于其他地區(qū)水平，故阿莫西林和呋喃唑酮可作為本地區(qū)一線(xiàn)抗H.pylori治療藥物使用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)口服呋喃唑酮單藥抗H.pylori治療3周后H.pylori根除率達(dá)50%，且最低抑菌濃度很低，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥[10]。本研究中僅有2例菌株對(duì)呋喃唑酮耐藥，且同時(shí)對(duì)甲硝唑耐藥，對(duì)其他4類(lèi)抗生素均敏感。此外，本研究總結(jié)不同性別、不同年齡階段患者的H.pylori菌株抗生素耐藥情況，發(fā)現(xiàn)性別年齡與抗生素耐藥無(wú)明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)本地區(qū)H.pylori對(duì)甲硝唑及左氧氟沙星耐藥率均大于80%，分析其原因可能與其廣泛使用有關(guān)。甲硝唑是硝基咪唑衍生物，被廣泛應(yīng)用于抗厭氧菌感染。有研究表明，甲硝唑耐藥分子機(jī)制可能是，H.pylori菌株對(duì)氧不敏感NADPH硝基還原酶的rdxA基因突變，降低H.pylori對(duì)甲硝唑耐藥的酶蛋白含量，從而阻止甲硝唑轉(zhuǎn)化為有毒性作用的還原產(chǎn)物，導(dǎo)致耐藥[11]。此外，Chua等證明了H.pylori菌株衍生的核心蛋白簇中，存在與甲硝唑耐藥相關(guān)四個(gè)重要的基因可變位點(diǎn)，從而影響甲硝唑耐藥[12]。左氧氟沙星也是臨床常用的廣譜抗生素，用來(lái)抑制大腸埃希菌等革蘭氏陰性細(xì)菌，也被廣泛應(yīng)用于抗H.pylori治療，由于反復(fù)經(jīng)驗(yàn)性或不規(guī)范治療，導(dǎo)致其耐藥率逐年上升。研究發(fā)現(xiàn)，該藥耐藥分子機(jī)制主要是由gyrA/B突變引起[13]。因此，本地區(qū)經(jīng)驗(yàn)治療根除H.pylori不推薦使用甲硝唑和左氧氟沙星。

本地區(qū)克拉霉素耐藥率為60.08%，參考《京都共識(shí)》，H.pylori根除方案應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)乜股厮幟糇V，若當(dāng)?shù)乜死顾啬退幝蚀笥?5%時(shí)，不應(yīng)該做為經(jīng)驗(yàn)性治療，故本地區(qū)不推薦使用該藥經(jīng)驗(yàn)性抗H.pylori治療[2]。一項(xiàng)meta分析總結(jié)了全球65個(gè)國(guó)家H.pylori對(duì)常用抗生素耐藥性的分布，發(fā)現(xiàn)世衛(wèi)組織所有區(qū)域?qū)死顾?、甲硝唑和左氧氟沙星的一?jí)和二級(jí)耐藥率均大于15%，克拉霉素耐藥與含克拉霉素抗H.pylori方案的失敗顯著相關(guān)[14]?？死顾啬退帣C(jī)制主要是由于23SrRNA基因的A2142C,A2142G和A2143G位點(diǎn)突變引起，H.pylori的主動(dòng)多藥外排機(jī)制也可能在其耐藥性中起作用[15]。

本地區(qū)呋喃唑酮耐藥率為0.8%。呋喃唑酮耐藥率低，且低劑量既可以達(dá)到抗H.pylori的作用。Seyedmajidi等研究發(fā)現(xiàn)低劑量呋喃唑酮100 mg與高劑量呋喃唑酮200 mg的治療效果相當(dāng)，但患者的不良反應(yīng)明顯降低[16]。因此，我們認(rèn)為低劑量呋喃唑酮是根除H.pylori的較好選擇。此外，本研究發(fā)現(xiàn)所有H.pylori菌株對(duì)四環(huán)素均敏感，也學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在高左氧氟沙星耐藥人群中，10 d四環(huán)素和左氧氟沙星四聯(lián)療法療效優(yōu)于14 d阿莫西林和左氧氟沙星四聯(lián)療法[17]?？梢?jiàn)四環(huán)素抗H.pylori作用強(qiáng)，對(duì)于既往有青霉素過(guò)敏史的患者，我們可以選擇呋喃唑酮聯(lián)合四環(huán)素進(jìn)行抗H.pylori治療。

在全球大部分地區(qū)抗H.pylori標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法根除率已遠(yuǎn)低于80%[18]?！毒┒脊沧R(shí)》也指出在我國(guó)大部分地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案不適合作為一線(xiàn)H.pylori根除方案[2]。鉍劑是抗H.pylori方案中重要的組成藥物，Yao等[19]研究發(fā)現(xiàn)鉍劑能夠抑制了H.pylori細(xì)菌的運(yùn)動(dòng)能力、毒力因子CagA和VacA、抗氧化防御系統(tǒng)以及許多與細(xì)菌生長(zhǎng)相關(guān)的重要代謝途徑，包括細(xì)菌的核苷酸和氨基酸代謝和翻譯。標(biāo)準(zhǔn)的含有鉍劑四聯(lián)方案在我國(guó)具有非常高的根除率，也已被全國(guó)多中心研究均證實(shí)[20]。我國(guó)呋喃唑酮耐藥率極低,包含呋喃唑酮和鉍劑的四聯(lián)方案根除H.pylori成功率高，不良反應(yīng)小，價(jià)格低廉，適合我國(guó)國(guó)情[21]。

綜上所述，徐州及周邊地區(qū)H.pylori甲硝唑、左氧氟沙星、克拉霉素耐藥率較高，阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率低，尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)四環(huán)素耐藥。該地區(qū)經(jīng)驗(yàn)性根除H.pylori推薦使用阿莫西林+呋喃唑酮+PPI+鉍劑，針對(duì)青霉素過(guò)敏的患者推薦使用呋喃唑酮+四環(huán)素+PPI+鉍劑四聯(lián)方案。