甘云輝,李應(yīng)軍,李鳳霞,溫華生,王連濤,張建興

胃癌是死亡率極高的腫瘤之一，中國胃癌發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)約占全球總數(shù)的一半，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，胃癌的發(fā)病率雖呈下降趨勢，但仍居腫瘤發(fā)病率的第5位和死亡率的第3位[1-2]。針對晚期胃癌患者，主要治療方案為姑息性化療，SOX方案是較為常用的化療方案，由替吉奧與奧沙利鉑組成，在控制腫瘤進(jìn)展、改善患者生存質(zhì)量方面具有良好效果[3]。但化療不良反應(yīng)多，且能引起免疫抑制，均不利于治療進(jìn)行及預(yù)后改善。相關(guān)研究指出，斑蝥酸鈉維生素B6注射液具有良好抗腫瘤活性，且能改善患者免疫功能，不良反應(yīng)小，目前已在多種惡性腫瘤治療中得到應(yīng)用，并取得良好的輔助治療效果[4-5]。但其在晚期胃癌治療方面的研究較少，且有報道指出微小RNA-18a(microRNA-18a, miR-18a)、miR-34a與胃癌的增殖、轉(zhuǎn)移等惡性生物學(xué)行為密切相關(guān)，可作為胃癌治療的靶指標(biāo)[6-7]?；诖?，本研究嘗試探究斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合SOX方案對晚期胃癌患者miR-18a、miR-34a及免疫細(xì)胞計數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會審批通過，選取2019年1月至2020年8月我院68例晚期胃癌患者作為研究對象，開展前瞻性研究，依據(jù)治療方案不同分為觀察組和對照組，各34例。

觀察組：①男22例，女12例；②年齡51～78歲，平均(62.34±5.66)歲；③病理類型[8]：1例印戒細(xì)胞癌，3例黏液癌，30例腺癌；④體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.3～26.34 kg/m2，平均(21.72±1.70)kg/m2；⑤臨床分期[9]：20例Ⅲ期，14例Ⅳ期；⑥合并癥：7例高血壓，5例高脂血癥，3例冠心病，4例糖尿病。

對照組：①男26例，女8例；②年齡49～75歲，平均(60.86±5.92)歲；③病理類型：2例印戒細(xì)胞癌，1例黏液癌，31例腺癌；④BMI：19.1～26.8 kg/m2，平均(22.18±1.53)kg/m2；⑤臨床分期：23例Ⅲ期，11例Ⅳ期；⑥合并癥：5例高血壓，8例高脂血癥，5例冠心病，1例糖尿病。

對比兩組性別、年齡、病理類型、BMI、臨床分期、合并癥，均無顯著差異(P>0.05)。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②臨床分期Ⅲ～Ⅳ期；③卡氏功能狀態(tài)評分(Karnofsky Performance Status，KPS)[10]>60分；④對本研究藥物無禁忌；⑤預(yù)估生存期>6個月；⑥至少有1個可測量病灶；⑦患者及家屬知曉本研究，已簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他原發(fā)惡性腫瘤者；②腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③伴有其他嚴(yán)重消化系統(tǒng)疾病者；④精神疾病或心理疾病患者；⑤血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、感染性疾病患者；⑥嚴(yán)重心腦血管疾病患者；⑦肺肝腎功能嚴(yán)重障礙者。

1.3 方法

對照組患者予以SOX方案治療，具體治療方法：第1～3天，130 mg/m2奧沙利鉑(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173095)與250 mL生理鹽水充分混合后靜脈滴注；第1～14天，口服替吉奧(福州海王福藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20140020)，50 mg/次，早晚各1次，2次/d，第15～21天休息。每個化療周期21 d，持續(xù)治療2個化療周期。

觀察組患者予以斑蝥酸鈉維生素B6注射液(貴州柏強(qiáng)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053863)聯(lián)合SOX方案，SOX方案治療方法同對照組，化療第1～14天，靜脈滴注40 mL斑蝥酸鈉維生素B6注射液+250 mL生理鹽水。持續(xù)治療2個化療周期。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療結(jié)束后評估，患者臨床療效。完全緩解：腫瘤病灶全部消失，持續(xù)時間≥4周；部分緩解：腫瘤病灶最大直徑之和減少≥30%，持續(xù)時間>4周；疾病進(jìn)展：治療病灶最大直徑之和增加≥20%；穩(wěn)定：介于部分緩解和進(jìn)展之間[11]。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+穩(wěn)定)/n×100%。

1.4.2 治療期間毒副反應(yīng)發(fā)生情況 包括白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常，參照《WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分級標(biāo)準(zhǔn)》[12]對不良反應(yīng)進(jìn)行分級，分為0～Ⅳ。

1.4.3 血清miR-18a、miR-34a、腫瘤標(biāo)志物[癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、血管內(nèi)皮生長因子-C(vascular epithelial growth factor-C，VEGF-C)、糖類抗原-199(carbohydrate antigen-199，CA-199)]、免疫細(xì)胞計數(shù)(血清CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平 治療前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL，離心處理(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min)后取血清，置于-80 ℃冷藏室保存，由專業(yè)人員統(tǒng)一檢測，采用實時熒光免疫PCR檢測血清miR-18a、miR-34a水平，RNA提取試劑盒購自北京索萊寶科技有限公司，逆轉(zhuǎn)錄試劑盒購自美國Promega公司，PCR試劑盒購自德國Qiagen公司；采用蛋白芯片-化學(xué)發(fā)光法檢測血清CEA、CA-199水平，試劑盒購自上海裕隆生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清VEGF-C水平，試劑盒購自天津博奧賽斯生物科技有限公司；采用艾森生物(杭州)有限公司生產(chǎn)的NovoCyte D2061R型流式細(xì)胞儀及其配套試劑盒測定血清CD4+、CD8+水平，系統(tǒng)自動顯示血清CD4+/CD8+水平。

1.4.4 生存質(zhì)量評估 根據(jù)治療前后KPS評分變化情況評估，評估標(biāo)準(zhǔn)：提高,KPS評分較治療前增加≥10分；穩(wěn)定,KPS評分較治療前增加或降低<10分；下降,KPS評分較治療前降低≥10分；改善有效率=(提高+穩(wěn)定)/n×100%[13]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

觀察組疾病控制率為82.35%，高于對照組的55.88%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [n(%)]

2.2 毒副反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組白細(xì)胞減少，血紅蛋白減少，惡心、嘔吐，腹瀉，肝功能異常發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生率對比 [n(%)]

2.3 miR-18a、miR-34a水平比較

治療后，兩組血清miR-18a、miR-34a水平均較治療前明顯改善，且觀察組血清miR-18a水平下降幅度、血清miR-34a水平升高幅度均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組血清miR-18a、miR-34a對比

2.4 腫瘤標(biāo)志物水平比較

治療后，兩組血清CEA、VEGF-C、CA-199水平均較治療前明顯下降，且觀察組下降幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組血清腫瘤標(biāo)志物對比

2.5 免疫細(xì)胞計數(shù)水平比較

治療后，對照組血清CD4+、CD4+/CD8+水平均較治療前明顯下降，血清CD8+水平較治療前明顯升高(P<0.05)，觀察組血清CD4+、CD4+/CD8+、CD8+水平與治療前比較無明顯差異(P>0.05)；且觀察組治療后血清CD4+、CD4+/CD8+水平較對照組高，血清CD8+水平較對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表5。

表5 兩組免疫細(xì)胞計數(shù)對比

2.6 生存質(zhì)量改善情況

觀察組生存質(zhì)量改善有效率為70.59%，高于對照組的44.12%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表6。

表6 兩組生存質(zhì)量改善情況對比 [n(%)]

3 討論

目前，根治胃癌最主要的方式仍然是外科切除術(shù)，但胃癌具有發(fā)病隱匿、生物學(xué)行為活躍的特點(diǎn)，約50%的患者就診時已經(jīng)處于晚期，無法行根治治療[14-15]。

SOX方案由替吉奧與奧沙利鉑組成，在晚期胃癌一線治療中占據(jù)重要地位，其中替吉奧是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，口服后能在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成5-氟尿嘧啶，5-氟尿嘧啶具有抑制腫瘤細(xì)胞DNA合成的作用，可發(fā)揮持續(xù)定點(diǎn)殺傷腫瘤細(xì)胞的效果；奧沙利鉑屬于鉑類抗癌藥，在破壞腫瘤細(xì)胞DNA方面具有良好效果，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[16-17]。由本研究結(jié)果可知，SOX方案治療晚期胃癌的療效良好，與國內(nèi)外相關(guān)研究[18-19]結(jié)果一致，但仍有部分患者病情未得到有效控制，且SOX方案不良反應(yīng)較多，多數(shù)患者常難以耐受，不利于化療的順利開展，從而影響療效及預(yù)后改善。

本研究在SOX方案治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用斑蝥酸鈉維生素B6注射液，持續(xù)治療2個化療周期后發(fā)現(xiàn)疾病控制率得到明顯改善，且白細(xì)胞減少、血紅蛋白減少、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能異常發(fā)生率均得到明顯降低。提示斑蝥酸鈉維生素B6注射液不僅能改善晚期胃癌治療效果，同時能減少不良反應(yīng)。斑蝥酸鈉維生素B6注射液是一種復(fù)方制劑，組分為斑蝥酸鈉和維生素B6，其中斑蝥酸鈉是斑蝥素的衍生物，能直接抑制腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)及核酸的合成，影響腫瘤細(xì)胞的RNA和DNA合成，最終抑制癌細(xì)胞的生成和分裂，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[20]。筆者認(rèn)為，斑蝥酸鈉與替吉奧、奧沙利鉑可作用于腫瘤細(xì)胞生長代謝的不同環(huán)節(jié)，在抗癌、抑癌方面可發(fā)揮協(xié)同作用，因此斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合SOX方案能顯著增強(qiáng)晚期胃癌治療效果。此外，斑蝥酸鈉刺激骨髓的造血功能，縮短白細(xì)胞的成熟和釋放，具有增加白細(xì)胞的作用，從而減輕化療對骨髓造血系統(tǒng)的毒性，改善化療引起的各種臨床癥狀[21]。且維生素B6可加速谷氨酸的脫羧過程，從而促進(jìn)γ-氨基丁酸生成，γ-氨基丁酸增加能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，最終達(dá)到減輕消化道反應(yīng)的效果[22]。因此聯(lián)合應(yīng)用斑蝥酸鈉維生素B6注射液能有效減少化療不良反應(yīng)的發(fā)生。

本研究還發(fā)現(xiàn)，晚期胃癌患者采用SOX方案化療后血清CD4+、CD4+/CD8+水平明顯降低，血清CD8+水平明顯升高，其原因在于化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時，會對機(jī)體免疫系統(tǒng)造成一定損害，而聯(lián)合應(yīng)用斑蝥酸鈉維生素B6注射液則能有效抑制血清CD4+、CD4+/CD8+水平降低及血清CD8+水平升高，這與斑蝥酸鈉的免疫調(diào)節(jié)作用密切相關(guān)，斑蝥酸鈉可能通過調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素-2的生成進(jìn)而作用于免疫細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能間接殺死癌細(xì)胞[23]。提示斑蝥酸鈉維生素B6注射液有助于改善晚期胃癌患者免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體自身免疫對腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，從而進(jìn)一步下調(diào)血清腫瘤標(biāo)志物CEA、VEGF-C、CA-199水平，改善抗腫瘤效果，有效提高患者生存質(zhì)量。

近年來，微小RNA在惡性腫瘤診斷、治療及預(yù)后評估方面的作用越來越受臨床重視，相關(guān)研究指出，胃癌患者血清中miR-34a呈低表達(dá)，其表達(dá)水平與腫瘤分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移有關(guān)，是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[24]。miR-18a在胃癌患者血清中則呈高表達(dá)，參與胃癌的發(fā)生發(fā)展，其水平變化可作為腫瘤進(jìn)展的觀測指標(biāo)，對胃癌的篩查、診斷、預(yù)后評估具有一定參考價值[25]。本研究發(fā)現(xiàn)斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合SOX方案能明顯下調(diào)患者血清miR-18a水平，上調(diào)血清miR-34a水平，這與斑蝥酸鈉維生素B6注射液能有效增強(qiáng)抗腫瘤效果密切相關(guān)，進(jìn)一步證實其在晚期胃癌治療方面具有重要作用。

綜上所述，斑蝥酸鈉維生素B6注射液聯(lián)合SOX方案是治療晚期胃癌的安全、可靠方法，具有較高的推廣應(yīng)用價值。但本研究存在樣本量較少的不足，研究結(jié)果可能存在一定偏倚，仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗證。