宋婷婷，才次克，谷申森，季學(xué)聞

近年來隨著人民生活水平的提高,我國急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺瘤、膽囊癌等膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢[1-3]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道系統(tǒng)疾病常用的手術(shù),并且隨著醫(yī)生技術(shù)水平的提高和腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展,其適應(yīng)癥不斷擴大,已在各種膽囊炎合并膽囊結(jié)石疾病中開展應(yīng)用、膽囊腺瘤等膽道疾病中開展應(yīng)用，并取得了不錯的療效，而其禁忌證的范圍也不斷縮小[4-5]。相較于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有安全可靠、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、費用低等優(yōu)點，但較多的術(shù)后并發(fā)癥一直是困擾醫(yī)生和患者的難題[6-7]。肝硬化患者由于門靜脈高壓和肝功能損害導(dǎo)致雌激素水平升高以及膽囊動力和排空能力減弱,膽囊炎和膽囊結(jié)石的發(fā)病率明顯高于正常人群，并且由于存在凝血功能障礙，其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險也大大增加[8]。肝硬化并非腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌癥，但其會明顯增加發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[9]。本研究通過對新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科因膽囊疾病行腹腔鏡手術(shù)患者的臨床資料進行分析，探討肝硬化對腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的影響，并且評估影響肝硬化患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床預(yù)后的相關(guān)因素，旨在為臨床提高肝硬化患者的手術(shù)療效、降低術(shù)后并發(fā)癥以及制定更為完善的治療措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月至2021年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腹腔鏡外科因膽囊疾病行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，共納入176例因膽囊疾病接受腹腔鏡手術(shù)治療的患者，平均年齡(50.62±14.34)歲，男77例(44%)，女99例(56%)，按是否合并肝硬化分為肝硬化組61例(35%)和無肝硬化組115例(65%)。所有患者術(shù)后72 h內(nèi)結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查明確是否有術(shù)后并發(fā)癥。納入標準：①合并各種癥狀性膽囊疾病，如急慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊腺瘤等；②均有明確的手術(shù)指征如長期持續(xù)的右上腹痛等；③最終診斷根據(jù)術(shù)中情況及病理診斷明確。排除標準：①合并膽囊癌、膽管癌、肝癌等惡性腫瘤；②合并嚴重心肺肝腎疾??；③合并膽總管結(jié)石或急性化膿性膽管炎而行膽囊切除患者；④臨床資料不全者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準,所有患者及家屬均知情同意。

1.2 研究方法

術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功、凝血、腹部B超、腹部CT、膽道MRI等檢查了解患者的膽囊炎癥程度及全身狀況，并且排除膽總管結(jié)石、膽囊癌、膽管癌、肝癌等疾病，無肝硬化患者術(shù)前給予抗炎、抑酸、基礎(chǔ)支持等治療，肝硬化患者術(shù)前給予保肝、利尿、補充蛋白、降低門靜脈壓力等個體化治療。完善術(shù)前腸道準備，腹腔鏡膽囊切除術(shù)在全麻下按常規(guī)四孔法完成。術(shù)后予抗炎、抑酸、補液、止血等治療，并視具體情況調(diào)整治療方案。

1.3 資料收集

收集患者圍術(shù)期一般臨床資料如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、癥狀、腹腔手術(shù)史、膽囊壁厚度、結(jié)石數(shù)量、Calot三角粘連、膽囊萎縮以及放置引流管情況，記錄患者術(shù)后情況如腸道恢復(fù)時間和住院時間，通過電話或門診復(fù)查等方式記錄患者術(shù)后3個月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生如腹腔出血、感染、膽瘺發(fā)生情況以及患者死亡情況并用于評估患者短期預(yù)后。分析可能與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)的各種危險因素，確定危險因素與發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期一般臨床資料比較

肝硬化組膽囊壁厚度≥5 mm、多發(fā)結(jié)石所占的比例、手術(shù)時間以及術(shù)中出血量明顯高于無肝硬化組(P<0.05)，其他指標如年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、病程、癥狀、腹腔手術(shù)史、Calot三角粘連、膽囊萎縮以及放置引流管兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組圍術(shù)期一般臨床資料比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

肝硬化組患者術(shù)后腹腔出血以及感染所占的比例明顯高于無肝硬化組患者(P<0.05)，兩組患者腸道恢復(fù)時間、住院時間、膽瘺以及死亡的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2.3 影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的單因素分析

根據(jù)患者術(shù)后是否發(fā)生腹腔出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥或死亡將所有患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組，單因素分析顯示, 肝硬化、結(jié)石數(shù)量、Calot三角粘連、膽囊萎縮以及膽囊壁厚度≥5 mm在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的單因素分析

2.4 影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的Logistic多因素分析

以所有患者術(shù)后預(yù)后不良作為因變量, 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標肝硬化(是=1,否=0)、Calot三角粘連(是=1,否=0)、膽囊萎縮(是=1,否=0)、膽囊壁厚度≥5 mm(是=1,否=0)、結(jié)石數(shù)量(多發(fā)=1,單發(fā)=0)作為自變量代入多因素模型, 采用最大似然比前進法，校正和控制混雜變量后，肝硬化、Calot三角粘連以及膽囊壁厚度≥5 mm成為影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的獨立危險因素，其中肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險是無肝硬化患者的2.776倍(OR：2.776，95%CI：1.185～6.506，P=0.019)，見表4。

表4 影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的Logistic多因素分析

2.5 影響肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后的單因素分析

根據(jù)肝硬化患者術(shù)后是否發(fā)生腹腔出血、感染、膽瘺等并發(fā)癥或死亡將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組, 單因素分析顯示, Calot三角粘連、膽囊萎縮、Child-Pugh分級以及MELD評分在單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表5。

表5 影響肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后的單因素分析

2.6 影響肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后的Logistic多因素分析

以肝硬化患者術(shù)后預(yù)后不良作為因變量，以Child-Pugh分級(B級=1,A級=0)、MELD評分(實際值)、Calot三角粘連(是=1,否=0)、膽囊萎縮(是=1,否=0)作為自變量代入多因素Logistic模型, 采用最大似然比前進法，校正和控制混雜變量后,Child-Pugh分級、MELD評分、Calot三角粘連成為影響肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后的獨立危險因素，其中Child-Pugh分級B級肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險是Child-Pugh分級A級肝硬化患者的7.109倍(OR：7.109，95%CI：1.273～39.688，P=0.025)，肝硬化患者MELD評分每增加1個單位，術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險增加0.649倍(OR：1.649，95%CI：1.099～2.472，P=0.016)，見表6。

表6 影響肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后的Logistic多因素分析

3 討論

肝硬化患者由于門靜脈高壓和肝功能損害導(dǎo)致雌激素水平升高以及膽囊動力和排空能力減弱，膽囊炎和膽囊結(jié)石等疾病的發(fā)病率為正常人的2～5倍，可引起一系列臨床癥狀，反復(fù)的癥狀發(fā)作嚴重影響患者生活質(zhì)量，還可進一步加重門靜脈高壓和肝功能損害[10-13]。所以，癥狀性膽囊疾病是肝硬化患者膽囊切除的確定手術(shù)適應(yīng)證[14-16]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)更為安全可靠,在臨床上備受推崇，但關(guān)于肝硬化對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后短期預(yù)后影響鮮有文獻報道。本研究通過對176例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料進行分析發(fā)現(xiàn)，其中肝硬化患者占了35%，并且肝硬化組患者膽囊壁厚度≥5 mm以及多發(fā)結(jié)石所占的比例明顯高于無肝硬化患者，其術(shù)后發(fā)生腹腔出血、感染的風(fēng)險也明顯高于無肝硬化患者，提示肝硬化是膽囊疾病高發(fā)的危險因素，肝硬化患者膽囊疾病病情相較于普通患者更為嚴重，并且發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險更高，短期預(yù)后更差。

慢性膽囊炎由于長期膽囊慢性炎癥，導(dǎo)致膽囊體積縮小，膽囊壁纖維化增厚，使膽囊管、肝總管和膽總管相互粘連而導(dǎo)致它們的解剖關(guān)系分不清而出現(xiàn)Calot三角粘連，致使在腹腔鏡切除膽囊過程中不能明確分離顯露的膽囊或膽囊管，使得分離粘連時創(chuàng)面滲血過多，難以控制，從而間接導(dǎo)致術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生的概率增加[17-20]。而肝硬化患者由于門靜脈高壓致靜脈曲張側(cè)枝循環(huán)開放，也使腹腔鏡切除膽囊的風(fēng)險明顯增加，并且由于長期免疫功能低下，合并肝功能和凝血功能損害，其發(fā)生術(shù)后出血和感染的風(fēng)險也大大提高[21-22]。本研究進一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，肝硬化、Calot三角粘連以及膽囊壁厚度≥5 mm成為影響腹腔鏡膽囊切除患者術(shù)后短期預(yù)后的獨立危險因素，其中肝硬化患者術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險是無肝硬化患者的2.776倍，提示肝硬化是導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和不良預(yù)后的獨立危險因素。

MELD評分系統(tǒng)作為評估終末期肝病和失代償期肝硬化患者生存預(yù)后的常規(guī)方法，因其包含的5個變量指標均為連續(xù)性變量，很大程度上降低了主觀因素對分類變量造成的影響，提高了模型預(yù)測的準確性，在美國已取代Child-Pugh系統(tǒng)[23-25]。但目前使用該評分系統(tǒng)預(yù)測肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的短期預(yù)后鮮有相關(guān)文獻報道。本研究通過對影響肝硬化患者術(shù)后短期預(yù)后的相關(guān)因素進行分析后發(fā)現(xiàn)：Child-Pugh分級B級肝硬化患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險是Child-Pugh分級A級肝硬化患者的7.109倍，肝硬化患者MELD評分每增加1個單位，術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡的風(fēng)險增加0.649倍，提示兩者對肝硬化患者術(shù)后的短期預(yù)后均有一定的預(yù)測價值，但MELD評分比Child-Pugh分級更能較為準確地預(yù)測該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險及預(yù)后。

綜上所述，肝硬化明顯增加腹腔鏡膽囊切除患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥和不良預(yù)后的風(fēng)險，而MELD評分和Child-Pugh分級可用于準確評估肝硬化患者該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險及預(yù)后。因此對于Child-Pugh分級和MELD評分的肝硬化患者在實施該術(shù)式時，應(yīng)加強圍術(shù)期抗炎、保肝、補液、對癥支持治療等綜合措施，密切關(guān)注患者凝血以及肝功能，同時還應(yīng)嚴格控制肝腎毒性藥物的使用，精準及時調(diào)整治療方案，通過正確充分的圍術(shù)期處理改善患者預(yù)后，降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。