李雅婷,劉漢雄,何茜萌,彭艷,李興,李衍軍

幽門螺桿菌(Helicobacterpylori，H.pylori)是一種僅以人體為宿主的傳染性疾病[1]，H.pylori感染后通常能引發(fā)消化潰瘍、胃炎、胃癌等消化系統(tǒng)疾病，且為相關(guān)疾病的主要致病因素[2-4]，國際癌癥研究機構(gòu)于20世紀90年代將H.pylori定義為“胃癌的I類致癌因子”[5]。中國H.pylori感染率高達40%～60%[6]，隨著各種抗生素的廣泛使用及H.pylori根除治療的普及和推廣，H.pylori對抗生素的耐藥問題日趨嚴重，尤其出現(xiàn)較高比例的雙重、多重耐藥菌株[7]，導致根除率不斷下降，對不同抗生素的耐藥率不斷上升[8]，正確選用抗生素并制定相應的根除方案是根除H.pylori的關(guān)鍵。然而，受地理、經(jīng)濟、環(huán)境等因素影響，對同一種抗生素的耐藥率不同國家可能存在一定的差異，在同一國家不同地區(qū)也可能存在差異[9]。京都共識指出，H.pylori根除方案應基于當?shù)刈罴延行Х桨?，使用個人易感性測試或社區(qū)抗生素易感性，或抗生素消費數(shù)據(jù)和臨床結(jié)果數(shù)據(jù)[10]。因此非常有必要定期調(diào)查及監(jiān)測本地區(qū)H.pylori對抗生素的耐藥情況，以指導本地區(qū)的臨床合理用藥。由于目前尚無研究報道湘南地區(qū)幽門螺桿菌耐藥情況，本研究通過分析本地區(qū)上消化道癥狀者H.pylori耐藥狀況，填補了湘南地區(qū)H.pylori耐藥性研究的空白，同時分析了《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》中未推薦但是既往文獻中有報道能有效根除H.pylori臨床方案的抗生素的耐藥情況，提供更多新的治療方案。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究獲郴州市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，回顧性選擇2020年3月至2021年3月因上消化道癥狀就診于郴州市第一人民醫(yī)院內(nèi)鏡中心行胃鏡檢查，14C尿素呼氣試驗H.pylori陽性的胃病患者，納入標準：(1)17～75周歲，男女不限；(2)因腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐、燒心、胸痛、嘔血、黑便等上消化道癥狀就診；(3)14C尿素呼氣試驗陽性；(4)同意行胃鏡檢查并行胃黏膜活檢組織進行H.pylori培養(yǎng)及藥敏試驗；(5)長期居住于湘南地區(qū)(居住年限>5年)，包括郴州地區(qū)，和周邊的永州地區(qū)、耒陽地區(qū)的人員。排除標準：(1)H.pylori根治前4周服用可能影響研究結(jié)果藥物者(如PPI、鉍劑、抗生素等)；(2)惡性腫瘤、胃、食管術(shù)后患者；(3)嚴重系統(tǒng)性疾病，如心、肝、腎等疾病者；(3)14C尿素呼氣試驗陰性及H.pylori培養(yǎng)陰性患者。成功分離培養(yǎng)H.pylori菌株共2015例，其中女性1 134例，男性881例；患者年齡17～72歲，青年(<41歲)619例，中年(41～60歲)1 222例，老年(>60歲)174例。按照內(nèi)鏡下主要診斷結(jié)果分類，慢性非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍分別1 496例、140例和379例。

1.2 H.pylori分離培養(yǎng)和藥敏試驗

1.2.1 胃黏膜標本的采集14C尿素呼氣試驗檢測陽性患者行胃鏡檢查，胃鏡下用無菌活檢鉗采集距幽門2～3 cm的胃竇、胃角、胃體大彎側(cè)黏膜組織各一塊，勻漿后接種于H.pylori專用分離培養(yǎng)液(含布氏肉湯、馬血清、萬古霉素、多粘菌素、TMP、二性霉素B)中，密封，4 ℃保存。

1.2.2 培養(yǎng) 將尿素酶快速試驗檢測陽性患者的胃黏膜組織的培養(yǎng)液37 ℃恒溫箱培養(yǎng)(5%O2、10%CO2、85%N2，濕度>80%)，逐日觀察培養(yǎng)液顏色及濁度變化，3～5 d后當培養(yǎng)液變紅且濁度相當于2號濁度單位(MCF)時進行H.pylori藥敏試驗。

1.2.3H.pylori藥敏試驗 體外藥敏實驗所用實驗試劑盒購自珠海經(jīng)濟特區(qū)益民生物工程制品廠，具體操作及判斷標準按照試劑盒說明書進行。待測的H.pylori培養(yǎng)陽性物各取10 μL加至H.pylori藥敏培養(yǎng)液中混勻，各接種微孔板100 μL/孔，并滴入礦物油后放置于37 ℃恒溫箱，24～72 h內(nèi)判斷結(jié)果。判斷標準：按照微量肉湯折點濃度設(shè)計原理，每種抗生素設(shè)置高低兩種濃度，兩孔均不生長為敏感，低濃度生長高濃度不生長為中敏，高低濃度均生長為耐藥。對照菌ATCC43504為陽性質(zhì)控菌株。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 H.pylori抗生素的耐藥情況

成功分離了2015例患者H.pylori菌株，在14種抗生素中克拉霉素耐藥率最高，耐藥率為28.24%，其次為甲硝唑和四環(huán)素，耐藥率均為4.54%；敏感性最高的為司帕沙星，敏感率為99.5%，其次為利福平，敏感率為99.31%，見表1。僅4例(0.2%)患者H.pylori對14種抗生素全敏感；660例(32.75%)患者H.pylori僅對單種抗生素耐藥，其中克拉霉素436例(21.74%)，四環(huán)素57例(2.83%)，阿奇霉素35例(1.74%)；143例(7.10%)患者H.pylori對2種抗生素耐藥，60例(2.98%)患者H.pylori對多種抗生素耐藥，其中對克拉霉素和四環(huán)素同時耐藥最高，為21例(1.04%)，其次為克拉霉素和甲硝唑同時耐藥，為16例(0.79%)。

表1 2015例患者H.pylori藥敏檢測結(jié)果

2.2 不同性別患者H.pylori抗生素耐藥率比較

男性患者H.pylori對頭孢克肟(2.5%)的耐藥率高于女性患者(1.15%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余抗生素的H.pylori耐藥率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。不同性別患者H.pylori總耐藥率、單一耐藥率、雙重耐藥率、多重耐藥率比較均無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 不同性別患者H.pylori抗生素耐藥率比較 [n(%)]

表3 不同性別患者H.pylori抗生素單一、雙重、多重耐藥率比較 [n(%)]

2.3 不同年齡段患者H.pylori抗生素耐藥率比較

不同年齡段患者H.pylori克拉霉素、四環(huán)素、阿莫西林、替硝唑、呋喃唑酮、司帕沙星的耐藥率差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表現(xiàn)為老年患者最高，其次為中年患者，青年患者最低。其余抗生素不同年齡段耐藥率無統(tǒng)計學差異性(P>0.05)，見表4。青年組、中年組、老年組在單一耐藥率、雙重耐藥率、多重耐藥率表現(xiàn)為隨年齡的增長趨勢，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 不同年齡段患者H.pylori抗生素耐藥率比較 [n(%)]

表5 不同年齡段患者H.pylori抗生素單一、雙重、多重耐藥率比較 [n(%)]

2.4 不同疾病類型患者H.pylori抗生素耐藥率比較

克拉霉素在萎縮性胃炎患者中耐藥率最高(40.71%)，其次為慢性非萎縮性胃炎患者(27.34%)，最低的為消化性潰瘍患者(27.18%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；阿莫西林克拉維酸鉀在萎縮性胃炎患者中耐藥率最高(3.57%)，其次為消化性潰瘍患者(2.37%)，最低的為慢性非萎縮性胃炎患者(1.14%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；其余12種抗生素耐藥率在不同疾病類型患者中無明顯差異(P>0.05)，見表6。萎縮性胃炎患者的單耐藥率最高(50.71%)，其次為消化性潰瘍患者(32.98%)和慢性非萎縮性胃炎患者(31.02%)，見表7。

表6 不同疾病類型患者H.pylori抗生素耐藥率比較 [n(%)]

表7 不同疾病類型患者與抗生素的單一、雙重、多重耐藥關(guān)系 [n(%)]

3 討論

H.pylori感染是全球都存在的問題，我國是H.pylori高感染率國家[11]。國內(nèi)外過去30年間一直致力于H.pylori的根除，但在很多地區(qū)，H.pylori的根除率并沒有得到根本性的提高，越來越多的研究及共識報告指出，H.pylori對抗生素耐藥性增高是導致根除H.pylori失敗的原因[12-14]。2017年我國《第五次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告》推薦的H.pylori根除四聯(lián)方案包括了六種抗生素：克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮[11]。有報道指出在六種抗生素中H.pylori對克拉霉素耐藥率為20%～50%，甲硝唑為40%～70%，左氧氟沙星為20%～50%，H.pylori對這些抗生素發(fā)生雙重、三重及多重耐藥，且耐藥組合最高的為甲硝唑+克拉霉素[15-16]。在一項全國多省市多中心的大樣本H.pylori耐藥試驗中，對克拉霉素、甲硝唑、阿奇霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、四環(huán)素、利福平耐藥率分別為22.1%、78.2%、23.3%、19.2%、3.4%、1.9%和1.5%[17]。本研究在有上消化道癥狀的H.pylori感染人群中共分離臨床H.pylori菌株2015例，對克拉霉素、甲硝唑、四環(huán)素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮耐藥率分別為28.24%、4.52%、4.52%、1.19%、2.63%、1.29%。雙重及多重耐藥以甲硝唑+克拉霉素耐藥率最高。在本研究中H.pylori對克拉霉素耐藥率略高于全國水平，Maastricht V/Florence共識報告建議在克拉霉素高耐藥地區(qū)，當耐藥率>15%時如不進行藥敏試驗，應放棄使用克拉霉素三聯(lián)療法[1]。對甲硝唑和左氧氟沙星耐藥率遠低于部分國內(nèi)報道[18-20]，對于以上差距，可能與地區(qū)差異性及所研究的對象不同，選擇的體外藥敏試驗方法不一致相關(guān)。對此，尚需對本地區(qū)的H.pylori耐藥情況進行動態(tài)監(jiān)測。同時，在本地區(qū)中單耐藥與雙重耐藥率都較高，且以克拉霉素+甲硝唑，克拉霉素+四環(huán)素組合為主，因此在本地區(qū)根除H.pylori時應避免同時選擇這幾種耐藥率高的抗生素，可選擇鉍劑聯(lián)合其它敏感抗生素。

此外，由于根據(jù)新共識推薦的常用一線抗生素對H.pylori的耐藥率逐年升高，根除率逐年下降[21]，且二重、多重耐藥逐年增加，國內(nèi)外開始尋找其它有可能對H.pylori低耐藥的抗生素用于根除治療[22-24]。在本研究中，阿奇霉素、頭孢克肟、替硝唑耐藥率相對其它幾種抗生素較高，對H.pylori耐藥率分別3.67%，2.63%，2.28%，考慮阿奇霉素與克拉霉素同屬大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，存在交叉耐藥性，替硝唑與甲硝唑同屬硝基咪唑類抗生素，廣泛應用于其它抗感染治療有關(guān)，頭孢克肟作為廣譜抗生素亦廣泛應用于多種疾病的抗感染治療中，但這些共識推薦外的藥物的整體耐藥率均處于較低水平，在使用時無需過多考慮其耐藥性，在國內(nèi)外多項研究中已展示良好的根除效果[16, 25]。因此，可進一步研究探索安全及有效性，制定合適的治療方案進行推廣。

本研究顯示除頭孢克肟外的其它抗生素的H.pylori耐藥率在性別上沒有顯著性差異，與年齡、胃部疾病類型存在一定關(guān)系。克拉霉素、四環(huán)素、阿莫西林、替硝唑、呋喃唑酮、司帕沙星耐藥率隨著年齡增長明顯上升，且隨著年齡增長，H.pylori單耐藥、雙重耐藥、多重耐藥亦增加，原因可能為老年人機體免疫力低下容易感染，且常合并多種疾病，抗生素使用幾率相對較高所致[26]，因此，作為特殊人群老年人以往的用藥史應該被重視，臨床醫(yī)生在選擇藥物之前，應詢問其用藥史，避免使用耐藥率高的抗生素。

在疾病類型方面，克拉霉素和阿莫西林克拉維酸鉀在萎縮性胃炎患者中耐藥率高，且在單耐藥方面萎縮性胃炎患者的耐藥率亦高于其他疾病類型患者，考慮可能為萎縮性胃炎在老年人群中發(fā)生比例較高有關(guān)，與前述H.pylori在老年人群中耐藥比例較高相一致。

綜上所述，湘南地區(qū)H.pylori感染患者的克拉霉素耐藥率高，不宜作為一線治療用藥，且存在多重耐藥，老年人尤為明顯。臨床醫(yī)生在選擇根除H.pylori的藥物時應詢問患者過往的用藥史，避免使用多重耐藥的藥物，對相關(guān)人群進行個體化治療。傳統(tǒng)抗生素耐藥率不斷提高，可進一步探索使用新的耐藥率低的抗生素的治療方案。