黃遠(yuǎn)程，文藝，潘靜琳，高淑靖，莊昆海，侯政昆，李培武，劉鳳斌

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.海南省中醫(yī)院，海南?？?570203；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脾胃病科，廣東廣州 510405）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastistis，CAG）系指胃黏膜上皮遭受反復(fù)損害導(dǎo)致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門腺化生的一種慢性胃部疾病[1]。若在胃黏膜萎縮的基礎(chǔ)上伴發(fā)中、重度腸上皮化生或中、重度上皮內(nèi)瘤變則視為胃癌前病變，因此，防治CAG是防治早期胃癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以根除幽門螺旋桿菌、胃腸動(dòng)力藥、黏膜保護(hù)劑、維生素類藥等作為CAG的主要治療手段[2]，但其對(duì)癥狀的緩解及阻止黏膜病變進(jìn)展的效果并不理想。多項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，中醫(yī)藥對(duì)于緩解該病的癥狀有較好的效果，而且能在一定程度上延緩甚至逆轉(zhuǎn)胃黏膜病變[3-5]。

辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，因地制宜是辨證論治過程中的重要原則。嶺南地區(qū)位于中國南部，北靠南嶺，南臨南海，絕大部分屬于亞熱帶季風(fēng)氣候，氣候炎熱，雨水充沛[6]。嶺南地區(qū)居民常乘涼飲冷，喜食魚蝦、瓜果等膏滋甘甜之物[7]，故嶺南地區(qū)的地理特征、氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、人文觀念等與內(nèi)陸省份有較大差異，而當(dāng)?shù)鼐用袼疾≈C候、證素分布亦具有其相應(yīng)的特點(diǎn)。目前，針對(duì)嶺南地區(qū)的CAG中醫(yī)診治方案仍未見報(bào)道。本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，基于德爾菲法制訂《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》，以期為嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)規(guī)范性診療提供依據(jù)與方向，從而提高治療的有效率。

1 資料與方法

1.1 嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)診治信息庫和初步診治方案的構(gòu)建

1.1.1 構(gòu)建嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)診治信息庫 基于文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)，對(duì)CAG有關(guān)的術(shù)語和定義、西醫(yī)診斷、病因病機(jī)、辨證分型、治療原則、處方用藥、針灸治療、飲食調(diào)護(hù)、心理治療、療效評(píng)定、預(yù)防調(diào)攝與隨訪等內(nèi)容進(jìn)行篩選和整理，構(gòu)建嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)診治信息庫。

1.1.2 構(gòu)建嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)診治方案初稿 成立的訪談工作小組由2～3名嶺南地區(qū)消化領(lǐng)域中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合專家、熟悉定性訪談方法學(xué)的專家及若干研究生組成，負(fù)責(zé)將信息庫中條目池進(jìn)行提煉，并對(duì)文獻(xiàn)研究中統(tǒng)計(jì)結(jié)果進(jìn)行分析，參照有關(guān)共識(shí)指南的框架結(jié)構(gòu)擬定訪談?dòng)?jì)劃，制定訪談提綱，收集、整理、分析資料。選取2～3名嶺南地區(qū)較權(quán)威、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的中醫(yī)或中西醫(yī)消化內(nèi)科專家進(jìn)行訪談，訪談內(nèi)容主要圍繞對(duì)“嶺南地區(qū)CAG中醫(yī)診治規(guī)范方案”的認(rèn)識(shí)和理解進(jìn)行。訪談結(jié)束后，由訪談工作小組人員在24 h內(nèi)對(duì)訪談錄音進(jìn)行有效內(nèi)容的提取，并將其分類整理。資料分析采用描述性的定性方法和框架分析方法，最終凝練成嶺南地區(qū)CAG相關(guān)診療信息，補(bǔ)充、修改條目池及其內(nèi)容，構(gòu)建診治方案初稿。

1.2 德爾菲法專家咨詢

1.2.1 專家選擇 按照德爾菲法對(duì)專家數(shù)量、權(quán)威性的要求進(jìn)行專家遴選。從嶺南地區(qū)選擇10～15名[8]長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合的消化內(nèi)科臨床醫(yī)師，均應(yīng)有副高以上職稱且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，并征求其同意后納入專家咨詢小組，參與本診治方案的制定。收集參加本診治方案專家咨詢小組的專家基本信息，包括姓名、性別、年齡、職務(wù)、職稱、研究方向、專業(yè)、學(xué)歷、工作單位、工作時(shí)間等。

1.2.2 調(diào)查問卷設(shè)計(jì) 基于前期文獻(xiàn)研究、資料分析所構(gòu)建的診治方案初稿等，設(shè)計(jì)專家調(diào)查問卷。問卷的主要內(nèi)容包括：（1）在每一條目下均附有專家意見收集表。填表內(nèi)容包括：①對(duì)條目的意見。共分為5個(gè)等級(jí)，分別是完全不同意、不同意但有一定保留、同意但有較大保留、同意但有一定保留、完全同意，所對(duì)應(yīng)的賦分值分別為1、2、3、4、5分。②條目的重要性。共分為5個(gè)等級(jí)，分別是不重要、不太重要、一般、重要、非常重要，所對(duì)應(yīng)的賦分值分別為1、2、3、4、5分。③對(duì)所對(duì)應(yīng)的條目提出修改意見。（2）在問卷最后附有專家對(duì)條目的熟悉程度、判斷依據(jù)調(diào)查表。填表內(nèi)容包括：①對(duì)條目的熟悉程度。共分為5個(gè)等級(jí)，分別是不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉，所對(duì)應(yīng)的賦分值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。②對(duì)條目的判斷依據(jù)。共分為5個(gè)等級(jí)，分別是直觀感覺、參考文獻(xiàn)、國內(nèi)外進(jìn)展、理論分析、臨床經(jīng)驗(yàn)，所對(duì)應(yīng)的賦分值分別為0.2、0.4、0.6、0.8、1.0分。

1.3 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析每一輪專家咨詢完成后回收調(diào)查問卷，雙人核對(duì)問卷填寫內(nèi)容的完整性、有效性，對(duì)缺失或者不合格數(shù)據(jù)進(jìn)行回訪，剔除無效調(diào)查問卷，納入有效的調(diào)查問卷。由兩位獨(dú)立的研究者將有效調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)錄入至Microsoft Excel 2016，并經(jīng)第三者進(jìn)行第二次核對(duì)。運(yùn)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，分析專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度。集中程度相關(guān)指標(biāo)包括均數(shù)、等級(jí)和、滿分率；協(xié)調(diào)程度相關(guān)指標(biāo)包括變異系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)、顯著性檢驗(yàn)值。就專家的積極系數(shù)、專家對(duì)條目的熟悉程度及判斷依據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況共有11位專家完成第一輪專家咨詢，有12位專家完成第二輪專家咨詢，均為從事中醫(yī)脾胃病臨床與科研的專家，均來自嶺南地區(qū)，具有良好的學(xué)科代表性和地域代表性。專家基本情況見表1、表2。

表1 完成第一輪德爾菲法咨詢調(diào)查的專家基本情況Table 1 Generalinformation of the experts participating in the first-round investigation by Delphimethod

表2 完成第二輪德爾菲法咨詢調(diào)查的專家基本情況Table 2 Generalinformation of the experts participating in the second-round investigation by Delphimethod

2.2 積極系數(shù)第一輪專家咨詢共發(fā)出調(diào)查問卷13份，共回收11份，問卷回收率為84.6%，所回收的11份調(diào)查問卷有效率為100.0%，專家積極系數(shù)為84.6%，提示本輪咨詢專家積極性較高。第二輪專家咨詢共發(fā)出調(diào)查問卷12份，共回收12份，問卷回收率100.0%，所回收的12份調(diào)查問卷有效率100.0%，專家積極系數(shù)為100.0%，提示本輪咨詢專家積極性亦較高。

2.3 權(quán)威系數(shù)權(quán)威程度系數(shù)（Cr）由專家對(duì)條目的判斷依據(jù)（Ca）和熟悉程度（Cs）來決定。計(jì)算方法為：Cr=（Ca+Cs）/2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，第一輪參與問卷調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)為0.95，第二輪參與問卷調(diào)查專家的權(quán)威系數(shù)為0.94。一般來說，專家權(quán)威程度系數(shù)≥0.70表示信度較高[9]，說明本次德爾菲法研究結(jié)果的權(quán)威性、可靠性較高。

2.4 專家意見的集中程度與協(xié)調(diào)程度評(píng)價(jià)第一輪專家咨詢的調(diào)查結(jié)果顯示，各條目同意性及重要程度得分均值均大于4.00，等級(jí)和均大于44（滿分的80%），條目7.3不重要百分比（同意性）為9.1%，其余條目不重要百分比均為0%，變異系數(shù)均小于0.25，說明各位專家對(duì)各條目的認(rèn)可度較高，意見較統(tǒng)一。針對(duì)專家同意性及條目重要程度進(jìn)行專家意見協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)，協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）均為0.184，卡方Chi-Square（Q）均為60.858，P值均為0.001，P＜0.05，故認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著性。結(jié)果見表3、表4。因協(xié)調(diào)系數(shù)值較小，反映專家一致性欠佳，故需繼續(xù)進(jìn)行下一輪專家咨詢。

表3 第一輪專家咨詢同意性調(diào)查結(jié)果Table 3 Results for the consent of the first-round expert investigation

表4 第一輪專家咨詢重要性調(diào)查結(jié)果Table 4 Results for the importance of the first-round expert investigation

在第二輪專家咨詢的調(diào)查結(jié)果中，結(jié)果顯示各條目同意性及重要程度得分均值均大于4.00，等級(jí)和均大于48（滿分的80%），不重要百分比均為0%，變異系數(shù)均小于0.20，說明各位專家對(duì)各條目的認(rèn)可度較高，意見較統(tǒng)一。針對(duì)專家同意性及條目重要程度進(jìn)行專家意見協(xié)調(diào)性檢驗(yàn)，協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’sW）分別為0.139和0.137，卡方Chi-Square（Q）分別為49.869和49.189，P值分別為0.013和0.015，P＜0.05，故認(rèn)為協(xié)調(diào)系數(shù)具有顯著性。協(xié)調(diào)系數(shù)值較小，考慮與專家對(duì)所有條目的評(píng)分意見幾乎全部集中于4分或5分，從而導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)代表性不足有關(guān)。條目變異系數(shù)較第一輪降低且協(xié)調(diào)系數(shù)顯著性檢驗(yàn)P＜0.05，認(rèn)為專家意見一致性可，專家意見趨于一致，可停止專家咨詢。結(jié)果見表5、表6。

表5 第二輪專家咨詢同意性調(diào)查結(jié)果Table 5 Results for the consent of the second-round expert investigation

表6 第二輪專家咨詢重要性調(diào)查結(jié)果Table 6 Results for the importance of the second-round expert investigation

2.5 專家意見匯總通過第一輪專家咨詢，初步確立《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》的內(nèi)容，共有8個(gè)一級(jí)條目、22個(gè)二級(jí)條目、10個(gè)三級(jí)條目。將得分均值＞4.00，并且等級(jí)和＞滿分的80%作為條目納入標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見，全部條目符合納入標(biāo)準(zhǔn)，形成方案初步內(nèi)容。通過第二輪專家咨詢，進(jìn)一步完善《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》的內(nèi)容，根據(jù)專家修訂意見，對(duì)方案中病位、病因、辨證分型、辨證論治等內(nèi)容進(jìn)行了修改與完善。

3 討論

3.1 制訂《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》的意義CAG是消化系統(tǒng)的常見病與疑難病，亦是重要的胃癌前疾病。在臨床實(shí)踐中，中醫(yī)藥診治CAG譴方用藥繁雜，推薦意見不一，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。為此，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)于2009年頒布《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識(shí)意見》[10]，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)于2017年頒布《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識(shí)意見》[11]，以規(guī)范臨床診療。但因嶺南地區(qū)地域的差異性和流行病學(xué)的獨(dú)特性，目前的共識(shí)意見在嶺南地區(qū)的實(shí)用性和指導(dǎo)性則顯不足，從而限制了共識(shí)意見的推廣和使用?；谝陨显?，本課題組擬制訂《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》，以填補(bǔ)嶺南地區(qū)CAG規(guī)范化診療方案的空白，為嶺南地區(qū)臨床醫(yī)師提供一套簡(jiǎn)便實(shí)用、用之有效的CAG中醫(yī)診療規(guī)范方案。

3.2 基于德爾菲法制訂診治方案的應(yīng)用體會(huì)近年來，德爾菲法已被廣泛應(yīng)用于包括證候診斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床實(shí)踐指南、中醫(yī)療效評(píng)價(jià)量表等中醫(yī)研究領(lǐng)域的多個(gè)方面，促進(jìn)了中醫(yī)的現(xiàn)代化、標(biāo)準(zhǔn)化。德爾菲法具有匿名性、反饋性、統(tǒng)計(jì)性等優(yōu)點(diǎn)[12]。匿名性指該方法采取“背對(duì)背”調(diào)查形式，有利于專家充分應(yīng)用自身的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行獨(dú)立思考，并且給予專家、代表一定的時(shí)間和空間對(duì)需解決的問題進(jìn)行調(diào)查、研究。反饋性指通過多輪反復(fù)的專家咨詢和結(jié)果反饋，可使專家在意見反饋中得到啟發(fā)，并根據(jù)每輪的反饋結(jié)果進(jìn)一步發(fā)表意見。統(tǒng)計(jì)性即指對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有助于組織人員對(duì)專家意見進(jìn)行量化分析、總結(jié)。在本次德爾菲法的咨詢調(diào)查中，通過匿名的方式廣泛征求嶺南地區(qū)各位專家的意見，專家對(duì)于調(diào)查問卷中的條目?jī)?nèi)容進(jìn)行評(píng)分和提出修改意見，闡釋自身的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn)；通過對(duì)各位專家的修改意見反饋和評(píng)分統(tǒng)計(jì)，為診治方案的制訂提供了寶貴的信息資源和經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

目前針對(duì)嶺南地區(qū)CAG的相應(yīng)研究仍不多。本課題組前期采用文獻(xiàn)研究的方法探究嶺南地區(qū)CAG病因病機(jī)、辨證論治、針灸治療、飲食調(diào)護(hù)等診療相關(guān)的內(nèi)容，所得結(jié)果具有一定的借鑒意義，但也存在一定的局限性。本研究采用德爾菲法專家調(diào)查進(jìn)行指南制訂研究，所得《嶺南地區(qū)慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診治規(guī)范方案》在推廣應(yīng)用前仍需進(jìn)行指南適用性評(píng)價(jià)，以對(duì)方案進(jìn)行進(jìn)一步的完善和修訂。