陳楚敏，曹艷紅，謝佳芯（指導(dǎo)：眭道順）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

手足癬是由皮膚癬菌引起的發(fā)生在手足部的淺部真菌性皮膚病，其致病菌主要為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、白色念珠菌等[1]。手足癬為臨床上常見(jiàn)的皮膚病，具有發(fā)病率高、傳染性強(qiáng)、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，對(duì)人們的生活質(zhì)量影響較大。根據(jù)皮損特點(diǎn)，手足癬主要可分為糜爛型、水皰型及角化型，臨床上幾種類型可同時(shí)存在[2]。西醫(yī)治療手足癬主要以外用和口服抗真菌藥為主，但具有復(fù)發(fā)率高、肝毒性、患者依從性低等不足[3]。手足癬在中醫(yī)可歸屬“鵝掌風(fēng)”“臭田螺”“田螺瘡”等范疇。中醫(yī)治療手足癬歷史悠久，副作用小，療效較佳。眭道順教授從事皮膚性病的中醫(yī)臨床、教學(xué)與科研工作30余年，治療手足癬經(jīng)驗(yàn)較豐富，療效較顯著。現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)關(guān)于手足癬的記載，最早可見(jiàn)于隋代巢元方的《諸病源候論》。里面記載：“癬病之狀，皮肉隱胗如錢(qián)文，漸漸增長(zhǎng)，或圓或斜，癢痛有匡郭，如里生蟲(chóng)，搔之有汁”[4]?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》云：“癬，此證總由風(fēng)熱濕邪，侵襲皮膚，郁久風(fēng)盛，則化為蟲(chóng)，是以瘙癢之無(wú)休也”[5]?？梢?jiàn)癬病多由風(fēng)濕熱蟲(chóng)邪侵襲皮膚所致，具有瘙癢不斷的特點(diǎn)?！锻饪普凇费裕骸谤Z掌風(fēng)由手陽(yáng)明胃經(jīng)火熱血燥，外受寒涼所凝，致皮枯槁”[6]，闡述了鵝掌風(fēng)胃火燥熱而外受寒凝的病因病機(jī)。

眭道順教授認(rèn)為手足癬總因風(fēng)濕熱毒之邪侵襲肌膚腠理，致氣血不和，久則化燥傷血，肌膚失養(yǎng)所致。風(fēng)濕熱毒之邪蘊(yùn)結(jié)肌膚，則發(fā)為水皰、糜爛、浸漬、滲液，瘙癢難忍；毒邪纏綿，氣血失和，日久化燥，膚失濡養(yǎng)，則干燥粗糙、脫屑皸裂、角化過(guò)度。

2 外洗療癬，一方通用

眭道順教授認(rèn)為外治法為治療手足癬的主要方法。中醫(yī)外治法治療手足癬具有價(jià)格低廉、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。在處方用藥上，眭道順教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合嶺南中醫(yī)皮膚病特點(diǎn)，確立了清熱除濕、祛風(fēng)止癢的基本外治法則，自擬治癬外洗方，針對(duì)各型手足癬皆可收到良好的療效。

眭道順教授自擬治癬外洗方治療手足癬的藥物組成如下：藿香30 g，黃精30 g，苦參30 g，百部30 g，白礬30 g，芒硝30 g，虎杖30 g，艾葉30 g，蛇床子30 g，金銀花20 g，三叉苦30 g。取上述諸藥加水煎煮成1 000 mL，待藥液溫度降至40℃時(shí)，浸泡手足患處20 min，每日兩次。外洗方中的藿香、艾葉具有芳香化濁、利濕辟穢、殺蟲(chóng)解毒、疏解表邪之功。芳香藥能透表，使邪毒從表而解，為排毒之捷徑，且能止癢。真菌喜濕，苦參、百部、蛇床子、虎杖有清熱燥濕、殺蟲(chóng)止癢等功效，能破壞真菌生長(zhǎng)環(huán)境而抑菌[7]。黃精能調(diào)節(jié)及增強(qiáng)皮膚免疫力，提高皮膚自身殺蟲(chóng)滅菌的能力[8]。白礬、芒硝具有燥濕、收斂作用，能軟化及祛除角質(zhì)，有利于藥物深入病變部位發(fā)揮最大治療功效[9-10]。金銀花、三叉苦清熱解毒，祛風(fēng)散邪。諸藥合用，外治肌膚，直達(dá)病所，共奏清熱解毒、除濕殺蟲(chóng)、祛風(fēng)止癢之功。李勇等[11]將300例角化型手足癬患者隨機(jī)分為兩組，觀察組以該中藥浸洗方浸泡治療，對(duì)照組以聯(lián)苯芐唑乳膏聯(lián)合尿素軟膏外涂治療，連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示觀察組的愈顯率（83.33%）高于對(duì)照組（63.33%），觀察組真菌清除率（89.33%）優(yōu)于對(duì)照組（78.67%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且兩組均未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，提示中藥浸洗方治療手足癬療效好，安全性較高。與中藥浸洗方相比，治癬外洗方新增金銀花、三叉苦兩味中藥，更具清熱解毒之效。

3 分型內(nèi)調(diào)，隨證加減

除采用自擬治癬外洗方治療手足癬外，眭道順教授認(rèn)為內(nèi)外兼顧治療手足癬往往療效更佳。眭道順教授根據(jù)皮損形態(tài)特點(diǎn)、全身伴隨癥狀、二便、舌脈等進(jìn)行辨證分型，認(rèn)為臨床上手足癬可分為濕熱毒聚和血虛風(fēng)燥兩種證型。針對(duì)不同證型施以不同內(nèi)服方藥，隨證加減。

3.1 濕熱毒聚證患者手足部成群或散在水皰，或浸漬發(fā)白，或糜爛滲液，癢痛劇烈，可伴有口臭，小便黃，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，此為濕熱毒聚之證。內(nèi)治以清熱解毒、除濕止癢為法，多用龍膽瀉肝湯加減。藥物組成如下：龍膽草10 g，黃芩10 g，梔子10 g，木通6 g，澤瀉10 g，車(chē)前子15 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，柴胡10 g、白鮮皮10 g，生甘草6 g。每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服。若水皰較多者，加薏苡仁、土茯苓、魚(yú)腥草等增強(qiáng)清熱除濕解毒之功；糜爛、浸漬較重者，則增加黃芩、梔子的用量；伴心煩眠差者，加蓮子心、黃連、合歡皮以清熱除煩、寧心安神；伴腹脹納差者，減梔子、生地黃，加藿香、蒼術(shù)、茯苓以健脾化濕；瘙癢劇烈者，加蟬蛻、白蒺藜以祛風(fēng)止癢。

3.2 血虛風(fēng)燥證患者手足部干燥、粗糙、脫屑、皸裂、肥厚、癢痛較甚，表現(xiàn)為角化過(guò)度，或可伴有口干，納差，大便干，舌淡，苔白，脈弦細(xì)，此為血虛風(fēng)燥之證，內(nèi)治以養(yǎng)血潤(rùn)燥、祛風(fēng)止癢為法，以四物消風(fēng)散加減。藥物組成如下：生地黃15 g，白鮮皮10 g，當(dāng)歸10 g，川芎15 g，制何首烏10 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，赤芍10 g，獨(dú)活10 g，柴胡10 g，蟬蛻6 g，薄荷6 g。每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服。肥厚、脫屑、干燥較甚且角化嚴(yán)重者，加丹參、莪術(shù)、雞血藤以活血通絡(luò)、化瘀生新；瘙癢劇烈者，多用烏梢蛇、地龍、全蝎等動(dòng)物類藥加強(qiáng)祛風(fēng)止癢作用。臨證時(shí)患者癥狀千變?nèi)f化，因人而異，不應(yīng)拘泥于一方，需四診合參，根據(jù)患者病情的動(dòng)態(tài)變化選方用藥，隨證加減。

4 綜合運(yùn)用刺絡(luò)放血等中醫(yī)特色療法

根據(jù)病情需要，眭道順教授在臨床中還綜合運(yùn)用刺絡(luò)放血、自血療法、艾灸療法等多種中醫(yī)特色療法治療手足癬。在中醫(yī)整體觀、辨證論治理論指導(dǎo)下，運(yùn)用合理的中醫(yī)特色療法，有助于減輕癥狀、縮短病程、增強(qiáng)療效，從而提高患者的生活質(zhì)量。

針對(duì)濕熱毒聚證的患者，眭道順教授用三棱針或梅花針選取大椎、肝俞、脾俞等穴位針刺放血，或配合拔罐、耳尖放血等療法，以使“血出邪盡，血?dú)鈴?fù)行”[12]，達(dá)到瀉熱解毒、活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)之效[13]。自血療法具有降低機(jī)體敏感性、增強(qiáng)人體抵抗力、提高人體防御疾病能力的作用[14]，其操作簡(jiǎn)單，無(wú)不良反應(yīng)，效果顯著[15]。在選穴時(shí)，針對(duì)濕熱毒聚證患者，常選取大椎、曲池、足三里、陰陵泉、脾俞等穴位，以奏清熱祛濕、祛風(fēng)止癢之效；對(duì)于血虛風(fēng)燥證的患者，則常選取肺俞、血海、曲池、三陰交等穴位，以起到祛風(fēng)養(yǎng)血、活血化瘀的作用。艾灸療法是借助藥物及灸火的熱力作用，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)以調(diào)和氣血、溫經(jīng)通絡(luò)、治病祛邪的一種治法[16]。眭道順教授認(rèn)為中藥外洗的同時(shí)配合艾灸療法可起到溫通氣血、扶正祛邪、增強(qiáng)藥效、縮短病程的作用，故在臨床中常教導(dǎo)患者以易掌握、操作性強(qiáng)的穴位如足三里、神闕、血海、合谷、大椎、風(fēng)池等為選穴點(diǎn)，自己運(yùn)用藥艾聯(lián)合療法，以扶正祛邪，可收到良好的療效。

此外，眭道順教授認(rèn)為，注意個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣對(duì)于治療手足癬十分重要?；颊邞?yīng)保持手足部干爽清潔，避免接觸潮濕的環(huán)境，穿透氣性好的鞋襪，不與他人共用臉盆、毛巾、鞋襪等生活用品。同時(shí)注意清淡飲食，少食辛辣刺激的食物，忌煙酒，保持良好的生活作息習(xí)慣。

5 驗(yàn)案舉隅

患者錢(qián)某，女，47歲，家庭主婦。2019年7月4日初診。主訴：左手紅斑、水皰伴瘙癢10 d?；颊?0 d前發(fā)現(xiàn)左手指縫散在綠豆大小水皰，癢甚，自行外涂皮炎平軟膏癥狀可稍好轉(zhuǎn)但仍反復(fù)，3 d前洗碗后發(fā)現(xiàn)紅斑、水皰增多，蔓延至手掌，呈簇集分布，局部糜爛滲液，瘙癢劇烈?，F(xiàn)可見(jiàn)左手指縫、手掌簇集性水皰，皰液清澈，局部滲液、糜爛、脫屑，伴口苦，稍煩躁，食納一般，大便偏干，舌紅苔黃稍膩，脈數(shù)。真菌鏡檢陽(yáng)性。診斷為水皰型合并糜爛型手癬。以清熱除濕、祛風(fēng)止癢為法。中藥內(nèi)服處方：龍膽草10 g，黃芩片10 g，梔子15 g，澤瀉10 g，車(chē)前草10 g，生地黃10 g，當(dāng)歸10 g，北柴胡10 g，白鮮皮10 g，甘草片6 g。共處方5劑，每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服。以治癬外洗方（藥味組成見(jiàn)上文）浸泡患處，每次20 min，每日2次，共用7 d。輔以自血療法，穴位選取曲池、大椎。囑患者保持手部干燥清潔，少碰刺激性物品，清淡飲食，保持大便通暢。1周后復(fù)診，水皰基本結(jié)痂，糜爛減輕，伴脫屑，瘙癢較前緩解，伴口干，大便偏干。以上方減梔子、澤瀉、黃芩，加淡竹葉15 g、葛根10 g，共處方5劑，每日1劑，水煎服。繼以治癬外洗方浸洗7 d，并配合自血療法（選穴足三里、脾俞、陰陵泉），后回訪示皮損完全減退，未復(fù)發(fā)。

按：患者左手水皰、滲液、糜爛、癢甚，伴口苦、煩躁、大便干，結(jié)合舌脈，辨證為濕熱毒蘊(yùn)證。內(nèi)服以龍膽瀉肝湯加減，諸藥合用，共奏清熱解毒、除濕止癢之效。治癬外洗方浸洗患處以清熱解毒、祛風(fēng)止癢。自血療法選穴大椎與曲池。大椎為諸陽(yáng)之會(huì)，能通達(dá)一身陽(yáng)氣，曲池有祛邪透表、散風(fēng)止癢之效，二穴配合加強(qiáng)清熱祛風(fēng)之效。二診結(jié)合患者皮損及伴隨癥狀，濕熱之癥較前減輕，故去梔子、澤瀉、黃芩等清熱利濕藥，增加淡竹葉、葛根以清熱除煩、生津止渴。二診自血療法選穴脾俞、足三里、陰陵泉。脾俞可健脾和胃、利濕升清，足三里乃胃經(jīng)合穴，與陰陵泉合治內(nèi)腑，三穴配合有助于加強(qiáng)藥效、扶正祛邪、縮短病程。經(jīng)10劑中藥內(nèi)服聯(lián)合治癬外洗方及自血療法等治療后，患者病情解除，未見(jiàn)復(fù)發(fā)?；颊邽榧彝ブ鲖D，居家清潔工作易使皮損癥狀加重，囑其注意防護(hù)。本病案體現(xiàn)了眭道順教授治療手足癬內(nèi)外同治、防護(hù)兼施的治病特色。