莊錦源，黃慧儀，張琴，林楓毓（指導(dǎo)：莊禮興，2）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

慢性胃炎[1]是指由各種病因引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化系統(tǒng)常見疾病之一。中醫(yī)將慢性胃炎主要?dú)w屬“胃脘痛”[2-3]范疇，與外邪犯胃，內(nèi)傷情志飲食，臟腑失于調(diào)和而致氣郁不暢有關(guān)。氣郁不暢引起上腹部近心窩處即“心下”出現(xiàn)疼痛的癥狀，可伴食欲不振、腹脹等癥狀。慢性胃炎病情易反復(fù)，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。伴有腸上皮化生、上皮內(nèi)瘤變的慢性萎縮性胃炎患者，胃癌發(fā)生率會(huì)一定程度增加，臨床應(yīng)引起重視。慢性胃炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療原則為祛除各種可能致病的因素及抑酸、促胃動(dòng)力、抗幽門螺桿菌、減少膽汁反流等藥物治療。中醫(yī)藥辨證治療胃脘痛有一定特色。莊禮興教授出生于中醫(yī)世家，為廣東省名中醫(yī)。莊禮興教授從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅用中醫(yī)藥治療各類內(nèi)科疾病及疑難病例，對(duì)于慢性胃炎的診治亦頗有心得。本研究收集莊禮興教授治療慢性胃炎的門診有效病案的資料及處方，運(yùn)用數(shù)據(jù)可視化方法探討莊禮興教授診治慢性胃炎之臨證經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 病例處方來源從廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診病歷系統(tǒng)中收集2009年2月至2018年9月期間莊禮興教授門診治療慢性胃炎患者有效病案的資料及處方。所有病例資料均經(jīng)莊禮興教授核實(shí)。

1.2 病案資料的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）納入病案患者的診斷符合《中國慢性胃炎共識(shí)意見（2017年，上海）》的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）病案資料具備明確的中西醫(yī)診斷、中醫(yī)證型、藥物、劑量等，病案數(shù)據(jù)信息較為完整者；（3）持續(xù)服用中藥湯劑至少1周；（4）按規(guī)定用藥且定期復(fù)診的有效患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并其他嚴(yán)重消化道疾病，如腫瘤、消化道出血、梗阻等；（2）以西醫(yī)干預(yù)治療為主者；（3）患者基本信息不完整者。

1.3 資料提取、錄入與規(guī)范首先由1位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所收集的醫(yī)案進(jìn)行篩選。若納入的單個(gè)病案患者多次就診，不同診次使用處方藥物不同，且經(jīng)復(fù)診驗(yàn)證確有療效者，則歸為多個(gè)醫(yī)案。于Microsoft Excel 2007錄入方藥信息，內(nèi)容主要包括患者基本信息、中西醫(yī)診斷、具體藥物及劑量等。錄入完成后再由另1位研究者進(jìn)行審核，確保錄入資料的準(zhǔn)確無誤。參照《中藥學(xué)》[5]和《中華人民共和國藥典》[6]，對(duì)藥物名稱進(jìn)行規(guī)范。將同藥異名、道地藥材的藥物名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范，如將“北柴胡”統(tǒng)一為“柴胡”，將“蒸陳皮”統(tǒng)一為“陳皮”，將“廣東土牛膝與鹽牛膝”統(tǒng)一為“牛膝”等。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析將整理、篩選后的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS Statistics 20.0軟件中，建立數(shù)據(jù)庫，設(shè)置相應(yīng)參數(shù)后，進(jìn)行頻次分析、聚類分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，挖掘莊禮興教授診治慢性胃炎之臨證經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析共收集到157首處方，包含132味中藥。對(duì)所有藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，并將頻次居前26位的中藥進(jìn)行降序排列，依次為白芍、枳殼、柴胡、陳皮、法半夏、甘草、川楝子等，結(jié)果見圖1。

圖1 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物中居前26位的中藥分布Figure 1 Distribution of the leading 26 herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.2 藥物分類分析治療慢性胃炎患者的157首處方中的132味藥物參照《中藥學(xué)》[4]歸類法可依次分為理氣藥、補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰止咳平喘藥、化濕藥等18類，理氣藥使用頻次最高。見圖2。

圖2 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的分類Figure 2 Classification of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.3 藥物歸經(jīng)分析治療慢性胃炎患者的157首處方中的132味藥物參照《中藥學(xué)》[5]進(jìn)行藥物歸經(jīng)分析，其中歸屬脾經(jīng)及胃經(jīng)藥物最多，均占73.0%，其次為歸肝、膽經(jīng)，占比均為48.4%。見圖3。

圖3 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物歸經(jīng)分析Figure 3 Meridian tropism analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.4 藥物聚類分析運(yùn)用SPSS Statistics 20.0對(duì)中藥頻率≥21%的中藥進(jìn)行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法中的組間聚類，生成樹狀聚類圖，見圖4。縱軸代表相應(yīng)中藥變量，橫軸代表中藥之間的“距離”。聚類規(guī)則是將“距離”較小的中藥歸為一類，“距離”較大的中藥歸為不同類；“距離”的遠(yuǎn)近可作為對(duì)所得藥物集合相關(guān)性的評(píng)定，即2個(gè)藥物在越短的“距離”內(nèi)相聚，說明二者關(guān)系越緊密。結(jié)合莊禮興教授診治慢性胃炎的臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，將樹狀圖所得規(guī)則分為3類，即C1類：枳殼、柴胡、白芍、陳皮、法半夏；C2類：川楝子、延胡索、甘草；C3類：白術(shù)、熟黨參、茯苓、炙甘草、砂仁、厚樸。

圖4 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的聚類分析樹狀圖Figure 4 Dendrogram for cluster analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

2.5 藥物關(guān)聯(lián)分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析運(yùn)用SPSS Modeler 14.1軟件，使用Apriori算法對(duì)所收集處方中藥進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，設(shè)置相關(guān)參數(shù)（最大前項(xiàng)數(shù)為1，支持度≥17%，置信度≥90%），得出藥物關(guān)聯(lián)結(jié)果，并運(yùn)用Gephi軟件[7-8]將置信度≥90%的關(guān)聯(lián)結(jié)果繪制為網(wǎng)絡(luò)圖，計(jì)算網(wǎng)絡(luò)中節(jié)點(diǎn)的度（degree）、緊密度（closeness centrality）、中介中心性（betweeness centrality）等拓?fù)涮卣飨禂?shù)。圖中圓形節(jié)點(diǎn)形狀越大、顏色越深，則節(jié)點(diǎn)的度越高，1個(gè)節(jié)點(diǎn)的度表示網(wǎng)絡(luò)中與該節(jié)點(diǎn)連接的邊數(shù)。節(jié)點(diǎn)之間的連線稱為邊，其數(shù)值代表兩兩藥物之間的置信度，線條粗細(xì)隨置信度的提高而增粗，結(jié)果見表1、表2及圖5。結(jié)合莊禮興教授臨床經(jīng)驗(yàn)，得出藥對(duì)及藥物組合，如：海螵蛸-枳殼、竹茹-法半夏、柿蒂-枳殼、川楝子-枳殼-白芍-柴胡、白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡等，其中陳皮的中介中心性最高。

表1 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的關(guān)聯(lián)分析結(jié)果Table 1 Results for the association rule analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

表2 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的網(wǎng)絡(luò)拓?fù)湫再|(zhì)分析Table 2 Network topologicalfeatures of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

圖5 莊禮興診治慢性胃炎處方藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)狀圖Figure 5 Network diagram for the association rule analysis of the herbs in the prescriptions of Professor ZHUANG Li-Xing in treating chronic gastritis

3 討論

對(duì)于胃脘痛的病因病機(jī)分析，《素問·六元正紀(jì)大論》已提到：“木郁之發(fā)，……民病胃脘當(dāng)心而痛?！币嘤兄T多研究[9-11]指出保持肝之疏泄與脾之運(yùn)化正常協(xié)調(diào)對(duì)于治療慢性胃炎的重要性。由本研究的藥物歸經(jīng)分析結(jié)果可知，莊禮興教授用藥歸經(jīng)以脾胃經(jīng)、肝膽經(jīng)為主，體現(xiàn)其對(duì)五行木土關(guān)系的重視。莊禮興教授認(rèn)為本病病位雖在脾胃，卻與肝木緊密聯(lián)系。肝氣郁結(jié)日久，木旺乘土，脾虛失運(yùn)，痰濕內(nèi)生，痰氣互結(jié)于中焦，氣機(jī)阻滯則發(fā)為此病?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)?！备闻c脾的關(guān)系，主要表現(xiàn)在疏泄與運(yùn)化的相互為用[12]，肝木疏泄不暢易致脾氣不升，胃失和降，津液輸布受阻，易生痰濕，故莊禮興教授臨證重視肝脾同治。藥物歸經(jīng)分析結(jié)果還顯示，歸屬心與小腸經(jīng)的藥物頻次亦不在少數(shù)，表明莊禮興教授在對(duì)慢性胃炎患者的治療中重視心神的調(diào)理，主要體現(xiàn)在養(yǎng)心血、清心火兩個(gè)方面。脾主統(tǒng)血，心主生血，脾的正常機(jī)能依賴心血的供養(yǎng)，而心血的生化需借助脾的轉(zhuǎn)輸升清作用。脾屬土，心屬火，母子相連，若長年胃病，脾胃虛弱，運(yùn)化失司，則子病及母，心血生化無源，不得充養(yǎng)，可見心慌心悸、失眠多夢(mèng)等癥狀，所謂“胃不和則臥不安”[13]。莊禮興教授常輔以炙甘草、茯神、蓮子等養(yǎng)心寧心之品，臨床治療慢性胃炎心脾兩虛證者療效顯著。另一方面，若患者憂思過度，心火偏亢，則母病及子，傷及脾氣，可見腹部脹滿、嘈雜反酸等癥狀，則常配伍生甘草、郁金等清心安神之品。

藥物頻次分析結(jié)果顯示，白芍的使用頻次最高，體現(xiàn)了莊禮興教授治療慢性胃炎患者時(shí)常用白芍?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言“芍藥，味苦，平，主邪氣腹痛”，《藥性論》亦云其能治“腹中絞痛”“心腹堅(jiān)脹”。莊禮興教授認(rèn)為，臨證治病需重視辨清標(biāo)本，把握疾病的輕重緩急。“急則治標(biāo)”，慢性胃炎急性發(fā)作期多見胃脘攣痛之癥，應(yīng)以舒緩疼痛為先，故臨床常重用白芍，劑量為30～40 g，以起緩急止痛之效。

藥物分類結(jié)果顯示，莊禮興教授常用理氣藥，體現(xiàn)其治療慢性胃炎重視調(diào)節(jié)人體氣機(jī)。對(duì)于理氣藥的運(yùn)用，莊禮興教授強(qiáng)調(diào)需辨清臟腑，分部調(diào)理，特別重視對(duì)于中焦氣機(jī)與少陽樞機(jī)的調(diào)節(jié)。脾胃乃一身上下氣機(jī)之樞紐，少陽為一身半表半里之樞機(jī)，唯有二者升降出入的運(yùn)轉(zhuǎn)如常，人體一身之氣血方得以充沛。對(duì)于中焦氣機(jī)的調(diào)節(jié)，多用枳殼、陳皮、厚樸、木香等行氣理氣之品。臨床針對(duì)慢性胃炎患者，莊禮興教授提出枳殼療效勝于枳實(shí)，緣于枳實(shí)行氣力量大，為破氣藥，脾胃虛弱之人應(yīng)少用。枳殼麩炒，能緩解其辛燥之性，以達(dá)和胃消脹之功。對(duì)于少陽之樞機(jī)，則多以枳殼、柴胡、川楝子等疏肝解郁，通達(dá)少陽。莊禮興教授認(rèn)為慢性胃炎的病位雖在脾胃，但其發(fā)病與進(jìn)展均與少陽肝膽密切相關(guān)，臨床常發(fā)現(xiàn)患者有“煩躁易怒或善太息”“精神緊張、神經(jīng)兮兮”等癥狀，故應(yīng)重視少陽樞機(jī)之運(yùn)行。

聚類分析結(jié)果顯示，C1類藥物為枳殼、柴胡、白芍、陳皮、法半夏，亦為莊禮興教授常用藥物的前5味，實(shí)乃四逆散佐以二陳之品。莊禮興教授以四逆散透解郁熱，疏肝理脾，再次體現(xiàn)其肝脾同治的治病理念，且四逆散在改善中醫(yī)證候、改善胃黏膜及病理結(jié)果上，亦有明顯療效[14]。嶺南之地，氣候炎熱，此地居民的陽氣容易外泄，長此以往，易致中陽不足，又因嶺南之地氣候偏于潮濕，陰邪襲人而致中焦?jié)裼?，表現(xiàn)為痞滿納呆、嘈雜反酸、惡心欲嘔等，故臨證用藥亦需重視配合運(yùn)用祛濕化痰法。莊禮興教授常以“二陳”（陳皮、法半夏）通利無形之氣，使痰飲自化[15]?，F(xiàn)代研究[16]亦表明，陳皮、法半夏具有抑制胃酸分泌、加強(qiáng)胃黏膜的屏障功能、預(yù)防胃黏膜損傷的作用。

C2類藥物為川楝子、延胡索、甘草，取“金鈴子散”[17]疏肝泄熱、活血止痛之意，體現(xiàn)“實(shí)則瀉其子”的原則。莊禮興教授強(qiáng)調(diào)，慢性胃炎急性發(fā)作期，需辨清陰陽虛實(shí)，不可一味補(bǔ)益。若證屬火邪犯胃，應(yīng)運(yùn)用清熱瀉火之法，扶正祛邪相結(jié)合，標(biāo)本兼顧。莊禮興教授認(rèn)為，火邪多因肝木失于調(diào)達(dá)、木郁化火所致，亦可因痰凝、飲食積滯致胃失和降，脾氣不升，郁而化熱?！端貑枴ちo(jì)大論》早有“火郁之發(fā)，胃痛嘔逆”之論，張冰教授亦提出幽門螺桿菌感染屬中醫(yī)“毒熱”范疇的觀點(diǎn)[18]。川楝子味苦、性寒，入足厥陰肝經(jīng)，有疏肝行氣、清泄肝火止痛之效；延胡索苦辛性溫，《本草綱目》記載其“治胃脘當(dāng)心痛，不可忍，以及腹痛乘危之證，皆單用本品研末吞服而奏效”。莊禮興教授臨床多以此藥對(duì)治療胃食道反流、十二指腸反流性胃炎引起的胃脘疼痛，兩者合用，為治療肝郁化火、氣滯血瘀諸痛的良藥。另外，生甘草亦是莊禮興教授常用的清熱瀉火止痛藥?！端幮再x》中提到：“味甘，平，無毒。生之則寒，炙之則溫。生則分身梢而瀉火，炙則健脾胃而和中?！鼻f禮興教授十分注重對(duì)生、炙甘草的合理運(yùn)用，此處除取生甘草清熱瀉火之效外，亦有借其“甘緩止痛”之意。

C3類藥物為白術(shù)、熟黨參、茯苓、炙甘草、砂仁、厚樸，此乃四君子湯的組合，體現(xiàn)莊禮興教授“緩則治本”的思想。慢性胃炎久病者，脾胃功能長期耗損，脾氣虧虛，氣機(jī)阻滯，多表現(xiàn)為胃脘部痞滿空痛，喜溫喜按，面色蒼白無華，故需健脾益氣、固本培元，佐以理氣之品。莊禮興教授臨床常用四君子湯、五味異功散、六君子湯等方劑加減對(duì)癥治療胃腸功能紊亂、十二指腸潰瘍等疾病，起固本培元的作用。針對(duì)脾胃虛弱、食糜難化者，可酌加消導(dǎo)化滯之品如麥芽、谷芽等，以資運(yùn)化；佐以厚樸、砂仁，二者共起行氣化濕之效。

通過關(guān)聯(lián)分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，得到海螵蛸-枳殼、竹茹-法半夏、柿蒂-枳殼、川楝子-枳殼-白芍-柴胡、白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡等相應(yīng)藥對(duì)及藥物組合。海螵蛸-枳殼藥對(duì)中，海螵蛸味咸、澀，微溫，歸屬肝腎經(jīng)，對(duì)胃黏膜損傷具有保護(hù)、凝血及止血作用[19]；《本草經(jīng)解》言：“枳殼為燥金，味苦能燥，所以安胃。”莊禮興教授擅用海螵蛸制酸止痛，配合枳殼苦降之性，治療慢性胃炎伴胃食道反流，且出現(xiàn)噯氣吞酸等癥狀的患者。竹茹-法半夏藥對(duì)中，竹茹味甘，微寒，入手太陰肺經(jīng)及足陽明胃經(jīng)，有降逆止嘔、清熱除煩之效；法半夏味辛，性平，入肺、脾、胃三經(jīng)，《長沙藥解》言其可“降濁陰而止嘔吐”“善調(diào)反胃”。莊禮興教授臨床常用竹茹-法半夏治療慢性胃炎實(shí)證、熱證所致的嘔吐。柿蒂-枳殼為莊禮興教授常用的一組“降逆”藥對(duì)，旨在下氣，體現(xiàn)莊禮興教授“急則治其標(biāo)”的思想，其中柿蒂入胃經(jīng)，性平苦降，不寒不熱，主治胃失和降的呃逆之證。莊禮興教授根據(jù)辨證情況加減用藥，如胃熱氣逆者，可加上述竹茹-法半夏藥對(duì)。川楝子-枳殼-白芍-柴胡藥物組合可針對(duì)少陽樞機(jī)不通，郁而化熱而致胃脘疼痛者，此為莊禮興教授的常用組合，與聚類C2藥物組合有異曲同工之妙，但主要以疏通少陽樞機(jī)為主，其瀉火止痛之效較聚類C2藥物組合弱。白芍-枳殼-法半夏-陳皮-柴胡藥物組合由復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析所得，5味藥物的節(jié)點(diǎn)度與緊密度較高，構(gòu)成緊密聯(lián)系，與聚類C1類功效一致，在此不多贅述。

綜合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的結(jié)果，可見莊禮興教授強(qiáng)調(diào)辨治慢性胃炎重視中焦氣機(jī)與少陽樞機(jī)的調(diào)節(jié)，且因“陽明胃氣以息息下行為順”，故莊禮興教授在臨證用藥上多以下氣之品引胃氣下行。

本研究從頻次分析、聚類分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的結(jié)果出發(fā)，結(jié)合莊禮興教授臨床經(jīng)驗(yàn)，展示了莊禮興教授診治慢性胃炎的思路如下：重視辨清病因病機(jī)，擅于從五行角度進(jìn)行診治；重視辨清標(biāo)本虛實(shí)，把握疾病的輕重緩急，“急則治標(biāo)，緩則治本”；強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)與少陽樞機(jī)的調(diào)節(jié)。本研究挖掘了莊禮興教授辨治慢性胃炎的臨床用藥規(guī)律，其結(jié)果可為臨床和科研提供參考。