古艷湘，劉健紅

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

卒中后失眠是卒中后睡眠障礙典型的臨床表現(xiàn)形式之一，以反復(fù)而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠難以維持或早醒為特征的睡眠障礙，Tang W K等[1]報(bào)道其發(fā)病率高達(dá)56.7%。睡眠缺乏或結(jié)構(gòu)紊亂能直接阻礙患者的功能鍛煉與恢復(fù)，加劇不良情緒的影響，并使相關(guān)危險(xiǎn)因素如高血壓、血脂異常等疾病加重[2]，最終可能增加腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)及病死率[3]。因此，早期診斷和治療腦卒中后睡眠障礙就顯得尤為重要。目前，西醫(yī)推薦使用藥物及心理療法等，但臨床常用的苯二氮卓類鎮(zhèn)靜安眠藥可改變正常睡眠結(jié)構(gòu)，長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)患者的精神狀態(tài)、肌張力、記憶能力等產(chǎn)生負(fù)面影響，并具備成癮性或產(chǎn)生戒斷癥狀[4]，國(guó)內(nèi)部分患者始終對(duì)其持拒絕態(tài)度，依從性較低，心理療法則在國(guó)內(nèi)尚未能普及應(yīng)用。中醫(yī)藥治療該病具有療效確切、毒副反應(yīng)較小等特點(diǎn)，已越來(lái)越成為臨床研究的重點(diǎn)?；诖耍狙芯扛鶕?jù)卒中后失眠的臨床特點(diǎn)及病機(jī)變化，以柴胡加龍骨牡蠣湯加減方足浴治療肝郁氣滯型腦梗死后失眠患者，取得一定的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年10月至2020年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，明確診斷為肝郁氣滯型腦梗死后失眠患者，共68例。根據(jù)就診先后順序，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各34例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并獲得廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)（倫理批件號(hào)：Y2019-223）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦梗死的診斷參照《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；失眠的診斷參照《國(guó)際睡眠障礙分類》第三版（ICSD-3）[6]中有關(guān)失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《24個(gè)專業(yè)92個(gè)病種中醫(yī)診療方案（2017版）》中有關(guān)中風(fēng)及不寐的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[7]及2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，中醫(yī)證型為肝郁氣滯型：以胸脅或少腹脹悶竄痛為主癥，情志抑郁、喜嘆息、婦女乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等為次癥，脈弦等為常見(jiàn)脈象的證候表現(xiàn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述腦梗死的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合上述失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分≥7分；③中醫(yī)證型為肝郁氣滯型；④40歲≤年齡≤80歲；⑤發(fā)病之前不存在睡眠障礙，14 d＜腦卒中病程＜180 d；⑥意識(shí)清楚，能配合相關(guān)治療和檢查；⑦自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①意識(shí)障礙、嚴(yán)重失語(yǔ)、感覺(jué)減退、智能低下等無(wú)法配合的患者；②患有精神類疾病（不包括輕中度焦慮抑郁）的患者；③伴有嚴(yán)重軀體疾病，無(wú)法配合診療的患者；④既往診斷為失眠的患者；⑤近2 d有服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物的患者；⑥患有嚴(yán)重的凝血系統(tǒng)疾病、糖尿病足（除外Wagner 0級(jí)）、下肢皮損、感染、皮膚病、傳染病等疾病的患者。

1.5 干預(yù)方法在腦梗死及原有慢性疾病治療基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組給予柴胡加龍骨牡蠣湯加減方足浴治療。柴胡加龍骨牡蠣湯加減方組成：柴胡10 g、煅龍骨20 g、煅牡蠣20 g、黃芩10 g、酸棗仁15 g、桂枝10 g、茯神15 g、何首烏藤10 g、法半夏10 g、大黃6 g。用法：每日1劑，煎取2 000 mL（由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院煎藥室統(tǒng)一煎煮），于每晚睡前0.5～1 h沐足20 min左右，水溫控制在37～41℃，療程為7 d。對(duì)照組給予溫開(kāi)水（加入食用色素至中藥色）足浴治療。用法：每日1次，每晚睡前0.5～1 h沐足20 min左右，水溫控制在37～41℃，療程為7 d。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.6.1 PSQI評(píng)分 采用PSQI評(píng)分評(píng)價(jià)患者的睡眠狀況，該量表包含睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等7項(xiàng)因子。總分越高，表示睡眠狀況越差。觀察2組患者治療前后PSQI評(píng)分的變化情況。

1.6.2 神經(jīng)功能缺損評(píng)分 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分。觀察2組患者治療前后NIHSS評(píng)分的變化情況。

1.6.3 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，評(píng)價(jià)2組患者治療前后肝郁氣滯證證候積分的變化情況。根據(jù)患者癥狀程度，按無(wú)、輕、中、重度4級(jí)，分別計(jì)0、2、4、6分?？偡衷礁?，表示其證候越重。

1.6.4 睡眠改善療效評(píng)定 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[8]，基于尼莫地平法，采用PSQI總分減分率進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。臨床痊愈：PSQI總分減少≥80%；顯效：60%≤PSQI總分減少＜80%；有效：30%≤PSQI總分減少＜60%；無(wú)效：PSQI總分減少＜30%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后，符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)（Mann-WhitneyUtest），組內(nèi)治療前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)（Wilcoxon signed-rank test）。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較試驗(yàn)過(guò)程中，試驗(yàn)組脫落2例，對(duì)照組無(wú)脫落病例，最終共66例患者完成試驗(yàn)，其中試驗(yàn)組32例，對(duì)照組34例。試驗(yàn)前，2組患者的性別、年齡、病程、失眠嚴(yán)重程度等基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者PSQI的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙等各項(xiàng)評(píng)分及總分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組PSQI的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙等評(píng)分及總分均較治療前改善（P＜0.05），而對(duì)照組僅PSQI的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間評(píng)分及總分較治療前改善（P＜0.05）。組間比較，試驗(yàn)組在改善PSQI的睡眠質(zhì)量、催眠藥物、日間功能障礙評(píng)分及總分方面優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組腦梗死后失眠患者治療前后PSQI評(píng)分比較Table 1 Comparison of PSQI scores in the two groups of patients with insomnia after cerebral infarction before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者NIHSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者NIHSS評(píng)分均無(wú)明顯變化（P＞0.05）；治療后組間比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 2組腦梗死后失眠患者治療前后NIHSS評(píng)分比較Table 2 Comparison of NIHSS scores in the two groups of patients with insomnia after cerebralinfarction before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，試驗(yàn)組的中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低（P＜0.01），而對(duì)照組無(wú)明顯變化（P＞0.05）；治療后組間比較，試驗(yàn)組對(duì)中醫(yī)證候積分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腦梗死后失眠患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 3 Comparison of TCM syndrome scores in the two groups of patients with insomnia after cerebral infarction before and after treatment[M（P25，P75），分]

2.5 2組患者睡眠改善療效比較表4結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組的總有效率為65.6%（21/32），對(duì)照組為26.5%（9/34），組間比較（Pearsonχ2檢驗(yàn)），試驗(yàn)組的睡眠改善療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組腦梗死后失眠患者睡眠改善療效比較Table 4 Comparison of efficacy for the improvement of sleep in the two groups of patients with insomnia after cerebralinfarction [例（%）]

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后失眠發(fā)病機(jī)制可能與急性腦血管意外導(dǎo)致腦細(xì)胞缺血壞死，損及相關(guān)睡眠-覺(jué)醒神經(jīng)核團(tuán)相關(guān)。一項(xiàng)關(guān)于卒中后失眠患者卒中部位調(diào)查分析顯示，腦干、額葉、基底神經(jīng)節(jié)病變與大多數(shù)的失眠相關(guān)[9]。此外，腦組織缺血損傷引起的神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)，是失眠發(fā)生的分子基礎(chǔ)，涉及的神經(jīng)遞質(zhì)及通路包括褪黑素、γ-氨基丁酸、5-羥色胺等[10-12]。再者，腦卒中后心境障礙為臨床多見(jiàn)，腦卒中患者由于突發(fā)的言語(yǔ)、肢體活動(dòng)障礙，自理能力下降，以及與社會(huì)脫節(jié)等因素，出現(xiàn)卒中后焦慮抑郁，產(chǎn)生睡眠障礙，可表現(xiàn)為入睡困難、睡眠片斷化和早醒易醒等。

中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，中風(fēng)后不寐系由多種因素導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失職，陰陽(yáng)失交的結(jié)果，病因病機(jī)涉及氣血虧虛、陰虛火旺、肝郁氣滯、肝郁化火、痰瘀互結(jié)等。其中，肝郁氣滯是卒中后不寐常見(jiàn)的病因病機(jī)之一，《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬(wàn)病不生，一有怫郁，諸病生焉?！敝酗L(fēng)病發(fā)突然、病情危重、后遺癥狀明顯，患者情感上難以接受，遂致情志失調(diào)，氣郁不散，正如《諸病源候論》所言：“結(jié)氣病者，憂思所生也，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)?！背艘酝?，病后肢體久屈不舒、胃腸蠕動(dòng)呆滯，中焦之樞機(jī)及全身之氣機(jī)運(yùn)行緩慢，會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)滯留而蓄積不通；或病久氣血虧虛，血?dú)膺\(yùn)行無(wú)力，氣機(jī)郁滯不通。郁，是指積聚不得發(fā)越。六郁學(xué)說(shuō)曾提出氣郁可以導(dǎo)致痰、火、濕、食、血郁，六郁化火、痰瘀阻絡(luò)、痰蒙清竅等，都可以導(dǎo)致神魂不安，寤寐失常，不寐乃生。

柴胡加龍骨牡蠣湯首出于張仲景《傷寒雜病論》，此方是為少陽(yáng)樞機(jī)不利，郁而化熱入血擾神而設(shè)，其功能主治是以神志癥狀為突出表現(xiàn)的少陽(yáng)病[13]。有研究[14-15]對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯治療抑郁癥、失眠癥臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明該方及其加減方治療抑郁癥、失眠癥有確切療效。其中柴胡性善宣透，能解少陽(yáng)郁結(jié)，黃芩清上焦郁熱，除半表半里之蘊(yùn)火。桂枝通陽(yáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)，大黃瀉熱活血，可清除入少陽(yáng)血分之火；半夏燥痰濕，交陰陽(yáng)，益脾和中；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，寧心靜氣；本方以茯神代替茯苓以助寧心安神之功，黨參代替人參以補(bǔ)益正氣，另加酸棗仁、何首烏藤以養(yǎng)陰安神，以及去有毒之鉛丹。全方合用，共奏和解少陽(yáng)、解郁安神之功效。因此，國(guó)醫(yī)大師王琦認(rèn)為該方乃重整少陽(yáng)樞機(jī)之良方，用治肝郁型不寐切中病機(jī)[16]。

本研究采取柴胡加龍骨牡蠣湯加減方足浴療法治療卒中后氣郁不寐者，中藥足浴作為一種非侵入性防病治病方法，符合中醫(yī)“上病下取”理論，通過(guò)中藥藥液加熱后浸浴吸收，既激發(fā)足底感應(yīng)區(qū)及穴位，又疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)全身血液循環(huán)，改善腦髓血運(yùn)及營(yíng)養(yǎng)供給[17]。

本研究結(jié)果表明，采取柴胡加龍骨牡蠣湯加減方足浴療法治療恢復(fù)期腦梗死后失眠（肝郁氣滯型）患者療效確切，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，同時(shí)能減輕患者肝郁氣滯狀態(tài)所引發(fā)的臨床諸癥，其臨床療效優(yōu)于單純溫水足浴患者。對(duì)于神經(jīng)功能的改善，本試驗(yàn)未有陽(yáng)性結(jié)果，但鑒于本研究試驗(yàn)期短，對(duì)康復(fù)期患者而言，失眠以及神經(jīng)功能改善并非朝夕之事，因此，要準(zhǔn)確判斷該療法對(duì)于神經(jīng)功能缺損的改善作用及可能的機(jī)制，則需要建立更長(zhǎng)期的觀察治療療程。