蕭昊民，鄧聰

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510006；2.佛山市中醫(yī)院，廣東佛山 528000）

梨狀肌綜合征（piriformis syndrome，PS）是一種表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、麻木、感覺異常以及無力的卡壓性神經(jīng)病，由穿過坐骨切跡的梨狀肌壓迫坐骨神經(jīng)所致，是引起急慢性坐骨神經(jīng)疼痛的一種常見疾病。隨著當(dāng)代人生活及工作方式的轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致不良姿勢的增加和患者群體的年輕化趨勢，以及該病較易誤診和癥狀易反復(fù)等，均可對(duì)患者的身心健康造成一定程度的影響，因此，在該病臨床的診療上應(yīng)給予足夠的重視[1]。老錦雄教授強(qiáng)調(diào)在臨床治療骨關(guān)節(jié)病及周圍神經(jīng)病時(shí)，思維不能只停留于病變的局部，還應(yīng)結(jié)合患者步態(tài)動(dòng)態(tài)分析疾病對(duì)患者整體狀態(tài)的影響，進(jìn)而了解疾病的主要矛盾和次要矛盾，明確其對(duì)人體其余部位或潛在較隱匿的后續(xù)影響，即近年來提倡的“辨構(gòu)論治”新理念[2-4]，進(jìn)而提高臨床療效以及改善患者的生活質(zhì)量。基于此，本研究采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察運(yùn)用調(diào)衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液治療梨狀肌綜合征的臨床療效，并與常規(guī)電針治療作比較?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2017年4月至2019年11月在佛山市中醫(yī)院針灸科和骨科門診就診的明確診斷為梨狀肌綜合征的患者，共70例。按患者的就診先后順序，采用查隨機(jī)數(shù)字表的方法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”普通高等教育本科國家級(jí)規(guī)劃教材《外科學(xué)》[5]中有關(guān)梨狀肌綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①以坐骨神經(jīng)痛為主要臨床表現(xiàn)，疼痛較劇烈，可沿大腿后側(cè)向下至小腿后外側(cè)及足部放射；②隨病程長短，可伴不同程度的疼痛性跛行及下肢肌萎縮、肌力減退、皮膚感覺異常；③臀部觸診時(shí)可觸及條索或塊狀物結(jié)節(jié)；④“4”字試驗(yàn)及外力拮抗梨狀肌時(shí)可誘發(fā)或加重坐骨神經(jīng)痛。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]。①常有局部外傷或受涼史；②好發(fā)于中老年人；③以臀部鈍痛、刺痛為主要癥狀，并向下肢放射，走路及其他體力活動(dòng)時(shí)加劇，嚴(yán)重者呈“刀割樣”劇痛；④壓痛點(diǎn)在坐骨神經(jīng)盆腔出口處（體表投影在足少陽膽經(jīng)的環(huán)跳穴附近），可觸及條索狀結(jié)節(jié)，直腿抬高試驗(yàn)在患肢抬高30°～60°時(shí)疼痛逐漸加重，而抬高超過60°時(shí)，疼痛反而減輕。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述梨狀肌綜合征的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～75歲之間；③伴有不同程度的行走困難；④無相關(guān)手術(shù)指征，適合針灸保守治療；⑤就診前兩周內(nèi)未接受任何相關(guān)治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征及不同原因引起根性坐骨神經(jīng)痛的患者；②施針部位皮膚有紅腫、膿腫或其他皮膚疾病的患者；③合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病或肝腎疾病的患者；④患有血液病和腫瘤的患者；⑤經(jīng)期、妊娠期或哺乳期婦女；⑥患有精神性疾病或依從性較差的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 給予常規(guī)電針治療。針具：選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×75 mm和0.30 mm×40 mm的毫針。取穴：阿是穴、環(huán)跳、秩邊、風(fēng)市、委中、陽陵泉、懸鐘，均取患側(cè)。操作方法：患者取俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，相關(guān)穴位定位后消毒，施術(shù)者雙手消毒。①普通針刺：阿是穴、環(huán)跳穴選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進(jìn)針，垂直進(jìn)針2～2.5寸；其余穴位均選用0.30 mm×40 mm毫針垂直進(jìn)針約1寸。②電針：針刺得氣后，所有穴位均接上電針儀（青島鑫升牌G6805-1型），使用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度。留針30 min。療程：每天治療1次，5次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.5.2 治療組 針具：選用蘇州針灸用品有限公司生產(chǎn)的環(huán)球牌一次性無菌針灸針，規(guī)格為0.30 mm×75 mm和0.30 mm×40 mm的毫針。取穴：患側(cè)阿是穴、環(huán)跳、秩邊、風(fēng)市、委中、陽陵泉、懸鐘；雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞、臀中肌Trp2（位于髂嵴下緣，髂嵴中點(diǎn)處）[7]。操作方法：患者取俯臥位，充分暴露施術(shù)部位，相關(guān)穴位定位后消毒，施術(shù)者雙手消毒。①針刺：阿是穴、環(huán)跳穴選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進(jìn)針，垂直進(jìn)針2～2.5寸；臀中肌Trp2選用0.30 mm×75 mm毫針夾持進(jìn)針，斜刺沿著臀中肌肌纖維走行方向進(jìn)針2寸；其余穴位均選用0.30 mm×40 mm毫針垂直進(jìn)針約1寸。②電針：針刺得氣后，所有穴位均接上電針儀（青島鑫升牌G6805-1型），使用連續(xù)波，強(qiáng)度以患者耐受為度。③溫針灸：在患側(cè)阿是穴、環(huán)跳穴及雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞行溫針灸，先在相關(guān)腧穴周圍皮膚鋪上硬紙片，以防燙傷，其后把切割成2 cm長的艾條（將其一段用棉棒尾部扎一小洞）扣在針柄上，每個(gè)穴位行灸1壯。留針30 min。④穴位注射：出針后，使用5 mL注射器7號(hào)針頭抽取4 mL野木瓜注射液（新峰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字Z44021243），在阿是穴、環(huán)跳穴周圍皮膚消毒后，右手持注射器垂直緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度約5～6 cm，回抽無血后，每穴均注射2 mL，囑患者平躺10 min后再下床。療程：每天治療1次，5次為1個(gè)療程，1個(gè)療程結(jié)束后休息2 d，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 即時(shí)止痛效果 于2組患者第1次治療前后選用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，以評(píng)價(jià)2組患者的即時(shí)止痛效果。其中，0分為不痛，10分為最劇烈的疼痛，即時(shí)止痛效果以治療前分?jǐn)?shù)與第1次治療后分?jǐn)?shù)的差值衡量。

1.6.2 髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能 采用Charnley評(píng)分法評(píng)估2組患者治療前后髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的變化情況。該評(píng)分包括疼痛、行走能力和活動(dòng)度3項(xiàng)，每項(xiàng)6分，得分越低者病情越重。

1.6.3 腓總神經(jīng)電生理 2組患者治療前后分別使用肌電圖及誘發(fā)電位分析儀（美國尼高力Nicolet Viking Quest型）進(jìn)行電生理檢查，測定患側(cè)肢體腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組35例患者中，男19例，女16例；年齡最小20歲，最大48歲，平均（36.2±8.4）歲；病程最短7 d，最長85 d，平均（44.2±22.8）d。對(duì)照組35例患者中，男17例，女18例；年齡最小22歲，最大51歲，平均（37.0±8.3）歲；病程最短8 d，最長95 d，平均（42.7±27.0）d。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者第1次治療前后疼痛VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。第1次治療后，2組患者的疼痛VAS評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組梨狀肌綜合征患者第1次治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the first course of treatment （±s，分）

表1 2組梨狀肌綜合征患者第1次治療前后疼痛VAS評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the first course of treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）35 35治療前5.86±0.81 5.94±0.80第1次治療后2.89±1.11①4.29±1.15①差值2.97±0.92②1.66±0.84

2.3 2組患者治療前后Charnley評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Charnley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Charnley評(píng)分均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組梨狀肌綜合征患者治療前后Charnley評(píng)分比較Table 2 Comparison of Charnley scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s，分）

表2 2組梨狀肌綜合征患者治療前后Charnley評(píng)分比較Table 2 Comparison of Charnley scores in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）35 35治療前11.71±1.81 11.94±1.86治療后15.97±1.47①②14.54±1.79①

2.4 2組患者治療前后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期均較治療前改善（P＜0.05），且治療組的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組梨狀肌綜合征患者治療前后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期比較Table 3 Comparison of the motor conduction velocity and incubation period of common peronealnerve in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s）

表3 2組梨狀肌綜合征患者治療前后腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期比較Table 3 Comparison of the motor conduction velocity and incubation period of common peronealnerve in the piriformis syndrome patients of the two groups before and after the treatment （±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組例數(shù)（例）35 35運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（m·s-1）治療前38.2±5.11 37.15±3.84治療后46.99±4.04①②41.21±7.86①潛伏期（s）治療前6.15±0.65 5.91±0.53治療后3.99±0.50①②4.70±0.64①

3 討論

梨狀肌綜合征的病理關(guān)鍵在于坐骨神經(jīng)受到卡壓，臨床研究[8-9]表明，坐骨神經(jīng)受到卡壓者的脛腓神經(jīng)肌電參數(shù)均可出現(xiàn)異常，但腓總神經(jīng)的損傷率及嚴(yán)重程度較脛神經(jīng)高，可作為評(píng)估坐骨神經(jīng)損傷及損傷后修復(fù)程度的指標(biāo)。本研究測量2組患者治療前后腓總神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期，結(jié)果顯示，治療組治療后對(duì)腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度（MCV）及潛伏期的改善作用均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示調(diào)衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液可緩解坐骨神經(jīng)卡壓，并對(duì)神經(jīng)有一定修復(fù)作用。

檢索近10年針灸治療梨狀肌綜合征的相關(guān)文獻(xiàn)[10-14]，可發(fā)現(xiàn)電針、溫針灸治療方案較多，但施術(shù)部位多局限于臀部以及坐骨神經(jīng)走行部位，缺乏人體運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)、整體考慮。老錦雄教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為梨狀肌往往不是梨狀肌綜合征的原發(fā)部位。從肌動(dòng)學(xué)角度分析，步行依賴髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而腰方肌、臀中肌、梨狀肌三者組成的短筋膜鏈則可維持其穩(wěn)定[7，15]。如果在行走中，腰方肌和臀中肌出問題，梨狀肌就要做本來不需要做的功能——穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)，長此以往，過度地使用梨狀肌就會(huì)產(chǎn)生臀部的疼痛。因此，在梨狀肌出現(xiàn)問題后，需要特別檢查另外兩塊肌肉是否有疼痛。

腰方肌由三組纖維組成，分別為髂腰纖維、髂肋纖維、腰肋纖維，下方附著處為髂嵴，上方附著處為第一至第四腰椎橫突，以及第十二肋。腰方肌在臨床上稱為“髖部的抬高者”，能將單側(cè)骨盆抬高。但更重要的是能和對(duì)側(cè)的臀中肌、臀小肌一起穩(wěn)定骨盆，加上其在解剖上與腰椎關(guān)系密切，因此對(duì)于骨盆與腰椎的相互穩(wěn)定起重要作用。臀中肌近端附著于髂嵴前3/4的髂骨外側(cè)面，在前后臀線之間，及覆蓋前2/3的肌肉的臀筋膜；遠(yuǎn)端附著于股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)表面寬闊肌腱的兩邊。除了外展的主要功能外，臀中肌還維持骨盆的橫向穩(wěn)定，單腿站立時(shí)防止骨盆向?qū)?cè)傾斜，故也是保持下肢穩(wěn)定的重要?jiǎng)恿ρb置?；谏锪W(xué)理論，不難理解，若臀中肌、腰方肌失去原有的穩(wěn)態(tài)，造成骨盆失穩(wěn)，則可如多米諾骨牌效應(yīng)樣連帶著腰-髖-膝-踝造成整個(gè)力線的問題[15]。梨狀肌綜合征初期的癥狀為臀部的劇烈疼痛，并且可以放射到下肢和足部，并由此出現(xiàn)步態(tài)改變。坐骨神經(jīng)受壓的患者多呈“拖把步態(tài)”，即健側(cè)下肢在前時(shí)，患側(cè)下肢拖后，通常是患側(cè)一觸地，重心便轉(zhuǎn)移至健側(cè)。而在這一過程中，腰方肌起代償作用，健側(cè)肌肉收縮將腰椎向外側(cè)側(cè)屈，患側(cè)肌肉收縮將患側(cè)髖部抬高。隨著病程延長，容易引起腰方肌的疲勞性收縮，相對(duì)應(yīng)區(qū)域也會(huì)逐漸出現(xiàn)疼痛等癥狀。

可見腰方肌、臀中肌可為梨狀肌綜合征的原發(fā)部位，而腰方肌又可為梨狀肌綜合征的繼發(fā)部位，因此，在治療時(shí)，在針對(duì)梨狀肌的同時(shí)也要對(duì)臀中肌和腰方肌進(jìn)行處理。臨床上如果只緩解梨狀肌的癥狀而沒有穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)和腰椎，即使得到暫時(shí)的舒緩，有時(shí)候也會(huì)帶來更長期的隱患。本研究中，治療組較對(duì)照組增加雙側(cè)腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞等穴，有助于舒緩腰方肌的緊張以及平衡雙側(cè)肌肉功能；而沿臀中肌肌纖維方向斜刺雙側(cè)臀中肌Trp2也是基于上述理由。故總體來看，治療組方案的特點(diǎn)在于注重恢復(fù)腰部與盆骨周圍組織張力的均衡。

梨狀肌綜合征屬于中醫(yī)的“痹證”范疇，其病機(jī)為“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”（《黃帝內(nèi)經(jīng)》）。溫針灸可起到溫經(jīng)散寒、疏通局部氣血和松解黏連的作用[16]；而野木瓜味甘，性溫，具有祛風(fēng)通絡(luò)、活血止痛的功效。研究表明，野木瓜注射液可顯著抑制辣椒素誘發(fā)的受體電流，從而減少痛覺信息傳入中樞[17-18]；同時(shí)，其有效成分皂苷類化合物能降低促炎癥的相關(guān)因子和白細(xì)胞介素水平[19]，故其在治療坐骨神經(jīng)痛方面有良好療效，且具有無成癮、無耐藥、不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)[20]。由此可見，溫針灸能提供較快的松解作用，而穴位注射木瓜注射液因需要一定的時(shí)間才能吸收，作用較為持久，一急一緩，對(duì)患者的生活質(zhì)量改善有積極作用。本研究采用調(diào)衡溫針灸配合穴位注射野木瓜注射液治療梨狀肌綜合征，結(jié)果顯示，治療組第1次治療后對(duì)疼痛VAS評(píng)分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示該療法能更好地起到即時(shí)止痛效果；同時(shí)，治療組治療后對(duì)Charnley評(píng)分的改善作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示該療法能明顯地改善患者疼痛、行走能力和髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

隨著對(duì)整體性診療認(rèn)識(shí)的加深，無論是國內(nèi)的“浮針”理論[21-23]，還是國外的“解剖列車”筋膜理論[15，24-25]，對(duì)于疾病的理解均不再局限于單個(gè)部位，而且隨著臨床的實(shí)踐，不斷修正擴(kuò)充各自的理論，使得自身理論更具有持續(xù)的生命力。本研究在溫針灸的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地分析了疾病對(duì)患者動(dòng)態(tài)及整體的影響，使用調(diào)衡溫針灸的方法，病因及預(yù)后兼顧，并且使用穴位注射野木瓜注射液，達(dá)到“標(biāo)本兼治”“針?biāo)幗Y(jié)合”，使治療持續(xù)發(fā)揮效力，這種臨床治療思維值得進(jìn)一步推廣和研究。