唐子文，崔穎

（1.遵化市人民醫(yī)院感染性疾病科，河北遵化 064200；2.華北理工大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院，河北遵化 064200）

卒中相關(guān)性肺炎（stroke associated pneumonia，SAP）是指原本并無(wú)肺部感染的患者在腦卒中后罹患感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，其發(fā)病與卒中后機(jī)體功能障礙及機(jī)體免疫力下降有著極為密切的關(guān)系[1]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為7%～22%[2-3]，嚴(yán)重影響卒中患者的功能康復(fù)，同時(shí)，也是導(dǎo)致卒中患者死亡的主要原因[4]。目前，卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全明確，西醫(yī)治療主要是以抗感染為主，但治療周期長(zhǎng)、易產(chǎn)生耐藥性[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中相關(guān)性肺炎證素多見(jiàn)痰濕、氣虛，作用位點(diǎn)常在肺、脾，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜之征，故其常為痰濕氣虛型。本研究采用基于陽(yáng)中隱陰針刺手法的針灸治療痰濕氣虛型卒中相關(guān)性肺炎，取得顯著臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2016年4月至2019年7月遵化市人民醫(yī)院收治的60例明確診斷為痰濕氣虛型卒中相關(guān)性肺炎的患者為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例。本研究獲遵化市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審議通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》[6]及改良的美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中有關(guān)痰濕氣虛型擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②從發(fā)生腦卒中癥狀到入組，病程不超過(guò)7 d；③自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①患有重癥肺炎仍需使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者；②存在意識(shí)不清，或認(rèn)知障礙的患者；③合并有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙的患者；④患有凝血功能異常等針灸禁忌癥的患者；⑤合并有其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；⑥蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者；⑦不能配合研究，無(wú)法完成本研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組

參考《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)》（2010年）[6]，積極給予原發(fā)病的治療、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等常規(guī)治療方法。

1.5.2 觀察組

在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上，采用陽(yáng)中隱陰針刺手法給予針灸治療。針灸穴位選取肺俞、腎俞、脾俞、中府、太淵及列缺6個(gè)穴位作為主穴，參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[9]中穴位定位及操作手法?；颊呷?cè)臥位，充分暴露穴區(qū)皮膚，常規(guī)碘伏消毒施針區(qū)域。選用華佗牌一次性無(wú)菌毫針（蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：0.30 mm×25 mm），在肺俞、腎俞、脾俞、中府、太淵及列缺穴按照陽(yáng)中隱陰針刺手法進(jìn)行操作：先入5分，使行九陽(yáng)之?dāng)?shù)，如患者自覺(jué)施針部位稍熱。繼續(xù)進(jìn)針1寸，行六陰之?dāng)?shù)，以“得氣”為度[10]，留針30 min。每天治療1次[11]。

1.5.3 療程

2組患者以治療7 d為1個(gè)療程，均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床肺部感染評(píng)分

臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS），治療14 d后評(píng)價(jià)卒中相關(guān)性肺炎患者的肺部感染情況。CPIS[12]是根據(jù)體溫、氧飽合度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氣管吸取物培養(yǎng)及胸片肺部浸潤(rùn)影的檢查情況等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，最高總分為12分。分?jǐn)?shù)越高提示感染程度越重。

1.6.2 血清降鈣素原與白細(xì)胞水平

分別于治療前后抽取患者晨起的靜脈血，觀察2組患者治療前后血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細(xì)胞水平的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

顯效：治療后體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)3 d正常，肺部啰音消失或顯著減少，咳嗽、咳痰等臨床癥狀徹底消失；有效：體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常，肺部啰音有所減少，咳嗽、咳痰等臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)減少，肺部啰音無(wú)減輕或加重，咳嗽、咳痰等臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或病情出現(xiàn)惡化[13]。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組30例患者中，男16例，女14例；年齡43～79歲，平均（61.00±17.25）歲；平均病程（4.92±2.65）d。對(duì)照組30例患者中，男14例，女16例；年齡45～80歲，平均（57.00±19.61）歲；平均病程（5.62±7.31）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過(guò)程中，觀察組失訪5例，對(duì)照組失訪3例。最終觀察組25例、對(duì)照組27例納入療效統(tǒng)計(jì)。

2.3 2組患者臨床療效比較

表1結(jié)果顯示：觀察組總有效率為88.00%（22/25），對(duì)照組為70.37%（19/27）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組卒中相關(guān)性肺炎患者臨床療效比較Table 1 Comparison of the clinicalcurative effect in the two groups of patients with stroke associated pneumonia of phlegm-damp and qideficiency type [例（%）]

2.4 2組患者治療前后CPIS評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者CPIS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的CPIS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CPIS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者治療前后血清降鈣素原與白細(xì)胞水平比較

表2 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）比較Table 2 Comparison of the CPIS score for the two groups of patients with stroke associated pneumonia of phlegm-damp and qideficiency type before and after treatment （±s，分）

表2 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后簡(jiǎn)化臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）比較Table 2 Comparison of the CPIS score for the two groups of patients with stroke associated pneumonia of phlegm-damp and qideficiency type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)（例）25 27治療前6.81±2.94 7.92±3.23治療后3.11±1.73①②4.82±2.84①

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清降鈣素原與白細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清降鈣素原與白細(xì)胞水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清降鈣素原與白細(xì)胞水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后血清降鈣素原與白細(xì)胞水平比較Table 3 Comparison of the PCT and WBC levels the two groups of patients with stroke associated pneumonia of phlegm-damp and qideficiency type before and after treatment （±s）

表3 2組卒中相關(guān)性肺炎患者治療前后血清降鈣素原與白細(xì)胞水平比較Table 3 Comparison of the PCT and WBC levels the two groups of patients with stroke associated pneumonia of phlegm-damp and qideficiency type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別觀察組對(duì)照組例數(shù)（例）25 27降鈣素原（ng·mL-1）治療前1.29±1.45 1.41±2.11治療后0.33±0.25①②0.51±0.43①白細(xì)胞（×109·L-1）治療前13.78±1.98 13.29±1.15治療后7.56±1.12①②8.89±1.58①

3 討論

全球疾病負(fù)擔(dān)2010年報(bào)告顯示，腦卒中已成為全球第二大致死原因[14]，同時(shí)也是單病種致殘率最高的疾病[15]。卒中相關(guān)性肺炎是腦卒中常見(jiàn)的并發(fā)癥[16]，其常發(fā)生于卒中發(fā)病后1周內(nèi)，是卒中患者死亡和預(yù)后不良的最重要原因之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中相關(guān)性肺炎可納入中風(fēng)后“咳嗽”或“喘證”的范疇。其發(fā)病機(jī)理，早期多以實(shí)證為主，中后期陰陽(yáng)虧虛、正氣損耗，進(jìn)而脾肺腎氣虛，形成痰濕、氣虛等虛實(shí)夾雜之證[17]。中風(fēng)后患者多處于正氣虛衰的狀態(tài)，營(yíng)衛(wèi)虛衰，衛(wèi)外失固，則易受風(fēng)、寒、濕邪侵?jǐn)_，致肺失宣降，發(fā)為胸悶、氣喘、咳嗽；久之可致水津不布，脾失健運(yùn)，濕停中焦，久聚成痰，發(fā)為痞滿、惡心、嘔吐等；甚者可見(jiàn)痰熱內(nèi)蘊(yùn)，郁而化火，焦灼津液，迫血妄行，表現(xiàn)為高熱、煩躁、嘔血、黑便等；更有甚者陰竭陽(yáng)脫，陰陽(yáng)離決，危及生命。綜上，卒中相關(guān)性肺炎的主要病機(jī)為正虛邪實(shí)，治宜調(diào)和陰陽(yáng)、補(bǔ)虛瀉實(shí)。

病有虛實(shí)，治有補(bǔ)瀉，補(bǔ)瀉是中醫(yī)針灸治病的基本法則。而陽(yáng)中隱陰是古法針灸中的一種復(fù)式補(bǔ)瀉手法，陽(yáng)為補(bǔ)，陰為瀉，先補(bǔ)后瀉，主治先寒后熱，一切虛中夾實(shí)之證。針灸學(xué)說(shuō)中，古人以陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)、調(diào)和陰陽(yáng)為目標(biāo)，提出了“從陽(yáng)引陰，從陰引陽(yáng)”與“陽(yáng)中隱陰，陰中隱陽(yáng)”的選穴方法與針刺手法[18]。《內(nèi)經(jīng)》曰：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！薄鹅`樞·根結(jié)》亦指出：“用針之要，在于知調(diào)陰與陽(yáng)，調(diào)陰與陽(yáng)，精氣乃光?！盵19]足見(jiàn)針刺過(guò)程中調(diào)和陰陽(yáng)的重要性?！夺樉拇蟪伞分刑岬剑骸跋群鬅嵴?，是陽(yáng)隱于陰也，須施以陽(yáng)中隱陰之法焉?！蛉缡牵瑒t先寒后熱之病可除矣”[20]。卒中相關(guān)性肺炎后期大多為痰濕、氣虛形成的“虛實(shí)夾雜”證，故本研究選取了陽(yáng)中隱陰針刺手法，通過(guò)補(bǔ)瀉、引導(dǎo)、調(diào)和等手段使其具有調(diào)和陰陽(yáng)、瀉實(shí)補(bǔ)虛的作用，在“陰陽(yáng)失調(diào)”導(dǎo)致的“虛實(shí)夾雜”證中有較好的療效[21]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組總有效率為88.0%（22/25），對(duì)照組為70.4%（19/27）。觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的CPIS評(píng)分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善CPIS評(píng)分方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的血清降鈣素原與白細(xì)胞水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清降鈣素原與白細(xì)胞水平方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與臨床相關(guān)研究[22-23]相符，提示基于陽(yáng)中隱陰的針刺療法能夠有效地改善卒中相關(guān)性肺炎患者的呼吸功能，抑制炎癥反應(yīng)，降低炎癥細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)肺部炎癥吸收，加快肺功能康復(fù)的進(jìn)程。

綜上所述，陽(yáng)中隱陰針刺手法治療痰濕氣虛型卒中相關(guān)性肺炎，可有效改善卒中相關(guān)性肺炎患者肺部功能，提高臨床療效，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)肺部炎癥吸收，進(jìn)一步提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。同時(shí)，中醫(yī)學(xué)臨床辨證及針刺手法的應(yīng)用也在其中發(fā)揮了重要的作用。