劉玉玲，李艷芳，左學(xué)潔

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

近幾年，隨著全國生育政策的適當(dāng)放寬，各地分娩量逐年增長，產(chǎn)后并發(fā)癥也越來越多。而隨著人們對于生活質(zhì)量要求的不斷提高，產(chǎn)褥期康復(fù)已逐漸成為產(chǎn)科醫(yī)療健康的新焦點(diǎn)。產(chǎn)后尿潴留（postpartum urinary retention，PUR）是產(chǎn)后常見并發(fā)癥之一，為產(chǎn)婦分娩后6～8 h內(nèi)出現(xiàn)小便不利的一種病癥[1-2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，目前國內(nèi)外產(chǎn)后尿潴留的發(fā)病率大概在0.05%～37%之間[3]，且有逐年上升的趨勢。目前對于產(chǎn)后尿潴留治療方法西醫(yī)多以機(jī)械干預(yù)和藥物治療為主[4]，嚴(yán)重時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。中醫(yī)則以中藥內(nèi)服、針刺、艾灸、中藥封包等單獨(dú)使用或聯(lián)合治療[5-6]。除了導(dǎo)尿解除尿潴留癥狀的療效較明確外，其余治療手段均未達(dá)成共識。而留置導(dǎo)尿管不能從根本上恢復(fù)產(chǎn)婦自主排尿的功能，且有增加產(chǎn)后泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)尿產(chǎn)生的不適感也常常會引起產(chǎn)婦排斥，故并不推薦為臨床治療尿潴留的首選方法，而是多在其他治療方法無效時(shí)采用。因此，尋求一種有效的預(yù)防手段，是目前產(chǎn)后尿潴留臨床研究的關(guān)注點(diǎn)及重點(diǎn)。本研究創(chuàng)新性地將“治未病”的中醫(yī)理念與產(chǎn)后尿潴留的病因病機(jī)相結(jié)合，根據(jù)疾病的主要病位及相關(guān)臟腑，選擇相應(yīng)的中藥，通過臨床對照研究，探討其療效，從而為產(chǎn)后尿潴留患者的治療與護(hù)理提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2018年5月至2019年7月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科自然分娩后的初產(chǎn)婦，共218例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組，每組各109例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中有關(guān)“癃閉”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通；②尿道無澀痛，小腹脹滿；③觸診下腹部膨隆，膀胱充盈，有壓痛或者壓之不適。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～34歲；②初產(chǎn)婦；③分娩孕周在37～41周之間；④經(jīng)陰道分娩，胎方位為頭位；⑤本人及其家屬愿意接受治療并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌、消化等系統(tǒng)重大疾病且需要藥物干預(yù)的患者；②產(chǎn)前有尿路感染及膀胱充盈的患者；③分娩后因產(chǎn)后并發(fā)癥需留置導(dǎo)尿管的患者；④不愿意參加本次研究的患者。以上條件滿足1條者即予以排除。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)①無法按要求完成治療者；②治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)者；③不明原因失訪者；④產(chǎn)后2 h內(nèi)出現(xiàn)重度尿潴留需要導(dǎo)尿處理者。以上條件滿足1條者即予以剔除。

1.6 治療方法

1.6.1 自然分娩后產(chǎn)科常規(guī)處理 參照2006年《婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)》[9]中有關(guān)分娩期婦女的護(hù)理，2組產(chǎn)婦均接受自然分娩產(chǎn)后常規(guī)健康指導(dǎo)。內(nèi)容包括：①遵醫(yī)囑予分級護(hù)理，準(zhǔn)備床單位，輸液架。②與助產(chǎn)士進(jìn)行床邊交班，詳細(xì)了解分娩經(jīng)過。③立即按壓宮底，檢查宮縮及陰道流血，了解膀胱充盈情況。產(chǎn)婦在產(chǎn)房已解小便，1 h按摩宮底1次，連續(xù)2次；未解小便者，30 min按摩1次，連續(xù)4次，直至宮縮、陰道流血少，同時(shí)做好產(chǎn)后宣教，并填寫產(chǎn)后記錄。④產(chǎn)婦如外陰、陰道劇烈疼痛、排尿困難或直腸有壓迫癥狀，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，檢查是否有外陰、陰道血腫，以給予及時(shí)處理。⑤幫助其進(jìn)行有效的母乳喂養(yǎng)，指導(dǎo)哺乳技巧，做好乳房護(hù)理。⑥指導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)食易消化、營養(yǎng)豐富、無刺激性食物，多飲湯類，以促進(jìn)泌乳。⑦保持大、小便通暢，特別是產(chǎn)后2～4 h內(nèi)要鼓勵(lì)產(chǎn)婦及時(shí)排尿。產(chǎn)后8 h仍無排尿，且膀胱充盈者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。鼓勵(lì)產(chǎn)婦早日下床活動(dòng)，多飲水，多食新鮮蔬菜和含纖維素食物，以保持大便通暢。⑧產(chǎn)后24 h內(nèi)臥床休息，臥床期間注意床上活動(dòng)，之后可適當(dāng)下床活動(dòng)。⑨每日測量體溫、脈搏、呼吸、血壓兩次，如體溫超過38℃以上者每日測量4次。應(yīng)加強(qiáng)觀察，查找原因，并報(bào)告醫(yī)生。⑩產(chǎn)后因生理性多汗，故應(yīng)注意皮膚清潔，經(jīng)常擦洗，勤換內(nèi)衣褲，注意保暖，以免受涼?！?1保持會陰清潔，每日兩次舒樂寧洗劑進(jìn)行會陰抹洗，指導(dǎo)產(chǎn)婦清洗外陰和勤換消毒會陰墊。○12注意觀察傷口愈合情況，有紅腫者報(bào)告醫(yī)生，并給予積極處理，如紅外線照射或50%硫酸鎂濕熱敷等，指導(dǎo)有側(cè)切傷口者健側(cè)臥位。

1.6.2 對照組 產(chǎn)后2 h即由產(chǎn)房轉(zhuǎn)入愛嬰?yún)^(qū)，予以自然分娩后產(chǎn)科常規(guī)處理。

1.6.3 試驗(yàn)組 在對照組產(chǎn)科常規(guī)處理的基礎(chǔ)上，給予口服加味五苓散治療。具體用法：產(chǎn)婦分娩前由醫(yī)生進(jìn)行用藥解釋并簽署知情同意書，產(chǎn)后2 h，由護(hù)士統(tǒng)一配備加味五苓散（由黃芪、當(dāng)歸、澤瀉、茯苓、豬苓、白術(shù)、桂枝等中藥組成，由廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房統(tǒng)一打成粉劑，每次取11 g藥粉加溫開水200 mL），并督促患者及時(shí)服下，服藥頻率為1次。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 患者癥狀及排尿情況評分 護(hù)理組負(fù)責(zé)記錄產(chǎn)后第1次排尿時(shí)間，觀察2組患者產(chǎn)后6 h、產(chǎn)后8 h癥狀及排尿情況。依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]中的評分標(biāo)準(zhǔn)制定，分別從腹脹、首次排尿通暢情況、首次排尿所需時(shí)間、排尿順暢程度4個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。腹脹：無（0分），小腹?jié)M悶（1分），小腹脹滿（2分），小腹脹（3分）。首次排尿通暢情況：正常（0分），尿細(xì)成線狀（1分），尿流斷續(xù)成線（2分），尿液點(diǎn)滴而出（3分）。首次排尿所需時(shí)間：t＜40 s（0分），40 s≤t≤50 s（1分），50 s＜t≤60 s（2分），t＞60 s（3分）。排尿順暢程度：自行排尿（0分）；排尿較困難，需屏氣用力，尿流滴瀝且不呈線，有尿不盡感（1分）；有尿意，但不能自行排尿（2分）；無尿意，亦不能自解小便（3分）。

1.7.2 產(chǎn)后6 h尿潴留發(fā)生率 由本課題組醫(yī)生利用B超監(jiān)測2組產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h膀胱殘余尿量，統(tǒng)計(jì)2組產(chǎn)婦產(chǎn)后6 h尿潴留發(fā)生率。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布者用中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用獨(dú)立樣本W(wǎng)ilcoxon秩檢驗(yàn)，治療前后比較采用Wilcoxon符號秩檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較對照組患者的平均年齡（25.93±3.08）歲；平均身高（161.13±4.71）cm；平均孕期體質(zhì)量增加（14.38±3.08）kg；孕周278（272，282）d；平均新生兒體質(zhì)量（3.24±0.36）kg；產(chǎn)后2 h出血量300（300，350）mL；第一產(chǎn)程345（230，485）min，第二產(chǎn)程37（23，57）min，第三產(chǎn)程5（5，7）min；會陰側(cè)切96例。試驗(yàn)組患者的平均年齡（25.63±2.89）歲；平均身高（160.38±3.95）cm；平均孕期體質(zhì)量增加（14.94±3.83）kg；孕周278（272，282）d；平均新生兒體質(zhì)量（3.23±0.30）kg；產(chǎn)后2 h出血量300（300，350）mL；第一產(chǎn)程345（240，430）min，第二產(chǎn)程45（26，60）min，第三產(chǎn)程5（5，7）min；會陰側(cè)切97例。2組患者的年齡、身高、孕期體質(zhì)量增加、孕周、新生兒體質(zhì)量、產(chǎn)后2 h出血量、3個(gè)產(chǎn)程、會陰側(cè)切情況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 治療后2組患者產(chǎn)后6 h、產(chǎn)后8 h排尿情況積分比較表1結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組在同一時(shí)間段，即產(chǎn)后6 h和產(chǎn)后8 h的排尿情況積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明中藥治療配合常規(guī)護(hù)理對改善患者排尿情況療效更好。

表1 治療后2組患者產(chǎn)后6 h和產(chǎn)后8 h排尿情況積分比較Table 1 Comparison of the scores of urination 6 hours and 8 hours after delivery in the two groups after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 治療后2組患者產(chǎn)后6 h尿潴留發(fā)生率比較表2結(jié)果顯示：治療后，試驗(yàn)組患者產(chǎn)后6 h尿潴留發(fā)生率為0.0%（0/109），低于對照組的7.3%（8/109），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明中藥治療配合常規(guī)護(hù)理可有效降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，預(yù)防產(chǎn)后尿潴留發(fā)生。

表2 治療后2組患者產(chǎn)后6 h殘余尿量尿潴留發(fā)生率比較Table 2 Comparison of the incidence of urinary retention 6 hours after delivery in the two groups after treatment [例（%）]

3 討論

3.1 產(chǎn)后尿潴留中醫(yī)病機(jī)分析及治法探討中醫(yī)認(rèn)為，女子妊娠后，臟腑經(jīng)絡(luò)之血皆注入胞宮，氣為血之帥，血為氣之母，兩者互根互用，氣血聚養(yǎng)成胎，臨床孕婦多見妊娠合并不同程度的貧血。產(chǎn)后臟腑傷動(dòng)，氣血虧虛更甚，百節(jié)空虛，腠理不實(shí)，衛(wèi)表不固，攝生稍有不慎便可發(fā)生各種產(chǎn)后疾病。又因婦人多思慮傷脾，產(chǎn)婦尤甚，故產(chǎn)后多伴有不思飲食、懶于言語、無力排尿、大便溏泄等脾氣虛癥狀。清·傅青主治產(chǎn)后諸病皆以大補(bǔ)氣血為先，肝脾腎同治。而在臨床中產(chǎn)后復(fù)查血液指標(biāo)時(shí)也發(fā)現(xiàn)，有些產(chǎn)婦的血紅蛋白數(shù)值明顯低于分娩前，出現(xiàn)不同程度的產(chǎn)后貧血，也可證實(shí)產(chǎn)后多氣血虛損?！度~氏女科證治·產(chǎn)后總論》云：“產(chǎn)后氣血大虛，理宜峻補(bǔ)，但惡露未盡，進(jìn)補(bǔ)須防瘀滯?！敝赋霎a(chǎn)后應(yīng)注意血瘀這一主要病理產(chǎn)物，治法上應(yīng)靈活應(yīng)用活血化瘀。綜上，筆者認(rèn)為，女子妊娠，氣血下聚胞宮養(yǎng)胎，產(chǎn)前多伴氣血不足，而經(jīng)歷分娩耗氣傷血，因此產(chǎn)后氣血虧虛更甚，氣虛無力推動(dòng)，血虛則血脈不充，血行瘀滯，久易成瘀，故氣血虧虛為產(chǎn)后病的主要病機(jī)，血瘀為其主要病理產(chǎn)物及致病因素[11-12]。

《石室秘錄》[13]云：“產(chǎn)后氣血大虛，則腎氣亦虛，腎氣虛則膀胱之氣亦虛，膀胱氣虛，故不化水而水乃入于胞胎而不散，故初急而后腫，腫極而水點(diǎn)滴不出也?！敝赋龇置浜笪迮K氣血耗損，腎氣虛則膀胱氣化失司，水液代謝異常，致膀胱、尿道組織水腫，小便點(diǎn)滴難出，提出膀胱氣化失司為產(chǎn)后小便不利的基本病機(jī)，而腎氣虛為致病之本。前人還有提出二便異常之本多責(zé)于中焦脾胃之氣，即“中氣不足，二便為之變?！笨梢姰a(chǎn)后小便不利，多因產(chǎn)前稟質(zhì)虛弱，又經(jīng)產(chǎn)傷氣，或失血過多，氣隨血耗，致肺脾氣虛，不能通調(diào)水道，下輸膀胱，加之脾腎氣虛，下元火衰，中氣下陷，導(dǎo)致膀胱氣化失宣，開闔失常。故產(chǎn)后尿潴留的基本病機(jī)為膀胱氣化功能失調(diào)，而致病之本責(zé)于產(chǎn)婦經(jīng)妊娠、分娩后所致肺、脾、腎三臟氣血虛損，瘀血阻絡(luò)。治法上宜補(bǔ)氣養(yǎng)血為主，兼活血祛瘀，溫通膀胱，以利排尿。

3.2 加味五苓散預(yù)防產(chǎn)后尿潴留發(fā)生的機(jī)理本研究所采用的加味五苓散是在張仲景《傷寒論》五苓散原方基礎(chǔ)上加用黃芪、當(dāng)歸補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀。五苓散被歷代醫(yī)家廣泛用于治療各種因水飲內(nèi)停所導(dǎo)致的小便不利或水腫等疾病，可有效改善水液代謝障礙[14]。黨文欣等[15]也論述了五苓散證的核心病機(jī)為膀胱氣化失司，津液代謝失常。本研究認(rèn)為，針對產(chǎn)后“氣血虧虛、多伴血瘀”的病機(jī)特點(diǎn)，預(yù)防產(chǎn)后尿潴留應(yīng)以糾正產(chǎn)后病理狀態(tài)為本，兼顧改善膀胱功能，治法上應(yīng)以“益氣以補(bǔ)血活血、溫陽以利水滲濕”為原則。故方中以黃芪、當(dāng)歸為君藥，通過補(bǔ)氣以養(yǎng)血活血化瘀。其中當(dāng)歸味辛、甘，性溫，歸心、肝、脾經(jīng)，有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛作用，為“補(bǔ)血之要藥”?，F(xiàn)代藥理研究證明，當(dāng)歸具有促進(jìn)造血功能的作用。當(dāng)歸中的主要活性成分當(dāng)歸多糖，可促進(jìn)造血細(xì)胞增殖與分化，刺激造血微環(huán)境釋放造血生長因子，從而誘導(dǎo)造血細(xì)胞的生成[16]。黃芪有健脾益氣作用，現(xiàn)代藥理研究證明，黃芪有效成分黃芪皂苷，有促進(jìn)淋巴增殖和抗體增加，促進(jìn)體液的細(xì)胞免疫應(yīng)答和抗炎的作用，從而能有效提高人體免疫力[17]。澤瀉，直達(dá)腎與膀胱，利水滲濕，兼能清熱，為臣藥；茯苓健脾補(bǔ)中、淡滲利水，豬苓功主利水，兩者合用，一可增強(qiáng)黃芪健脾益氣功效，二可增大澤瀉利水滲濕之力；其中茯苓又可寧心安神以緩解產(chǎn)婦焦慮、失眠等癥狀。白術(shù)能健脾燥濕，促進(jìn)運(yùn)化，既可化水為津，又可輸津四布；桂枝能溫通陽氣，助膀胱氣化，協(xié)助滲濕利水藥以布津利水，通過促進(jìn)產(chǎn)后水液代謝以促進(jìn)排尿，共為佐藥。諸藥合用，共奏“益氣以補(bǔ)血活血、溫陽以利水滲濕”之功效?，F(xiàn)代藥理研究也發(fā)現(xiàn)，五苓散中的各單味藥均具有利尿的作用，對水腫及尿潴留均有一定的防治作用，同時(shí)，當(dāng)歸有促進(jìn)生血功效，黃芪和當(dāng)歸有效成分可提高人體抵抗力，為臨床采用加味五苓散防治產(chǎn)后尿潴留提供了科學(xué)依據(jù)。

3.3 加味五苓散可有效預(yù)防和減少產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生本研究發(fā)現(xiàn)，治療后，試驗(yàn)組患者在同一時(shí)間段，即產(chǎn)后6 h及產(chǎn)后8 h的排尿情況積分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明在產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合加味五苓散治療對改善患者排尿情況效果更好。這是因?yàn)楫a(chǎn)后尿潴留的基本病機(jī)為膀胱氣化失司，而加味五苓散中的五苓散為利水名方，可溫陽化氣、利水滲濕，故配合加味五苓散治療可改善膀胱氣化功能，促進(jìn)產(chǎn)后排尿。

本研究還發(fā)現(xiàn)，對照組出現(xiàn)8例產(chǎn)婦排尿障礙，并且產(chǎn)后6 h排尿后的B超測得殘余尿量＞100 mL，而試驗(yàn)組產(chǎn)婦無一人出現(xiàn)此類情況，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），表明在產(chǎn)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上配合加味五苓散治療可有效降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，預(yù)防產(chǎn)后尿潴留發(fā)生。這是因?yàn)楫a(chǎn)后尿潴留發(fā)病之本為氣血虧虛，主要病機(jī)為膀胱氣化失司，而加味五苓散能“補(bǔ)氣以養(yǎng)血活血、溫陽以化氣利水”，標(biāo)本兼治，且應(yīng)用散劑具有起效時(shí)間快、作用效果強(qiáng)等特點(diǎn)，故可有效改善產(chǎn)婦排尿情況，降低產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率，促進(jìn)產(chǎn)后康復(fù)。